Informacje o rozdziale
Definicja, etiologia, cechy kliniczneTop
Pneumomediastinum to obecność powietrza w śródpiersiu. Najczęstszą przyczyną jest pierwotne, samoistne pneumomediastinum, które powstaje w wyniku pęknięcia pęcherzyków płucnych na skutek nagłego wzrostu ciśnienia w pęcherzykach płucnych. Pneumomediastinum wtórne może wystąpić podczas wentylacji mechanicznej, zabiegów chirurgicznych lub diagnostycznych, może być wynikiem urazu klatki piersiowej lub ciężkiego napadu astmy. Rzadziej pneumomediastinum może być spowodowane pęknięciem tchawicy, oskrzeli lub przełyku.
Patofizjologia (ryc. 15.13-1, ryc. 15.13-2): Po pęknięciu pęcherzyka płucnego powietrze przenika przez pęczek okołooskrzelowy do śródpiersia. Uszkodzenie ściany tchawiczo-oskrzelowej lub przełyku może spowodować przeciek powietrza bezpośrednio do śródpiersia. Ciągły przeciek powietrza do śródpiersia może powodować rozszerzenie się rozprzestrzeniania powietrza na szyję i tkankę podskórną (odma podskórna), osierdzie (odma opłucnowa), przestrzeń opłucnową (odma opłucnowa) lub jamę brzuszną (odma opłucnowa). Gaz może również pochodzić od bakterii tworzących gaz, zakażających tkanki miękkie śródpiersia (zapalenie śródpiersia).
Objawy: ból w klatce piersiowej, nasilający się przy oddychaniu i przy zmianie pozycji ciała; duszność; dyskomfort w szyi i trzeszczenia przy ucisku szyi i okolicy nadobojczykowej (jeśli powietrze dostało się do tkanek szyi); lub objaw Hammana (słyszalne chrupanie lub trzeszczenie przedsercowe synchroniczne z biciem serca, nasilające się przy wdechu i w pozycji leżącej na lewym boku).
DiagnostykaTop
Radiogramy klatki piersiowej ujawniają linijne obszary radiolukcyjne wzdłuż lewego brzegu sylwetki serca, a czasami także objaw „ciągłej przepony” (linijny obszar radiolukcyjny łączący przepony pod sylwetką serca; rycina 15.13-3). Boczne radiogramy klatki piersiowej ujawniają obecność powietrza za mostkiem i cienkie obszary radioluzyjne uwypuklające kontur aorty, głównej tętnicy płucnej i innych struktur śródpiersia (rysunek 15.13-4). Tomografia komputerowa (TK) ma większą czułość w rozpoznawaniu takich nieprawidłowości (ryc. 15.13-5). W pierwotnej samoistnej pneumomediastinum tomografia komputerowa wykazuje obecność obustronnych pęcherzyków gazu, przemieszczających się ku górze i ku dołowi śródpiersia. W przypadku wtórnej pneumomediastinum z perforacją tchawicy lub przełyku w śródpiersiu widoczny jest również poziom płynów powietrznych i wzmocnienie brzegów, co wskazuje na zakażenie. Jeżeli na podstawie wywiadu lub badań obrazowych podejrzewa się perforację tchawicy, oskrzeli lub przełyku, należy wykonać bronchoskopię lub ezofagoskopię w celu oceny potrzeby dalszego postępowania chirurgicznego (rycina 15.13-6).
PostępowanieTop
Większość pacjentów jest leczona w sposób wystarczający, ponieważ powietrze ze śródpiersia jest samoistnie usuwane do tkanki podskórnej szyi. U pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej często konieczny jest drenaż klatki piersiowej z odsysaniem, aby opanować odmę opłucnową. Należy stosować mniejsze objętości oddechowe i niższe średnie ciśnienie w drogach oddechowych, aby zapobiec progresji odmy śródpiersia w wyniku urazu objętościowego i barotraumatycznego.
FiguresTop
Ryc. 15.13-1. Patofizjologia pneumomediastinum i związanych z nim powikłań.
Rysunek 15.13-2. Prezentacja pneumomediastinum i związanych z nim powikłań. Radiogram posteroanterior (PA) klatki piersiowej pacjenta z rozległym przeciekiem powietrza wykazuje pneumomediastinum (białe strzałki), rozedmę podskórną (czerwone strzałki), pneumopericardium (niebieska strzałka) i pneumoperitoneum (czarne strzałki).
Ryc. 15.13-3. Radiografia posteroanterior (PA) klatki piersiowej (A) i lewy widok boczny (B) wykazują pneumomediastinum (białe strzałki) i odmę podskórną (czerwone strzałki). Linijny, promienisty obszar (czarne strzałki) łączący przepony pod sylwetką serca przedstawia powietrze w tkance miękkiej śródpiersia (objaw „ciągłej przepony”).
Ryc. 15.13-4. Pacjent z subtelną odmą śródpiersia, słabo widoczną na radiogramach klatki piersiowej w projekcji posteroanterior (PA) (A), którą rozpoznaje się na podstawie cienkiej linii radioluzyjnej podkreślającej kontur aorty (strzałki) w projekcji bocznej lewej (B). To znalezisko reprezentuje powietrze w tkance miękkiej śródpiersia.
Ryc. 15.13-5. Radiogram klatki piersiowej (A) i tomografia komputerowa (B) wykazują pneumomediastinum (białe strzałki) i rozedmę podskórną (czerwone strzałki).
Ryc. 15.13-6. Radiografia klatki piersiowej (A) wykazuje pneumomediastinum (czerwone strzałki) wzdłuż tkanek miękkich okołotchawiczych i aorty. Ezofagografia kontrastowa (B) ujawnia przeciek kontrastu z przełyku (białe strzałki), wskazując na pneumomediastinum wtórne do pęknięcia przełyku.