Post-streptokokowe reaktywne zapalenie stawów: gdzie jesteśmy teraz | BMJ Case Reports

Dyskusja

Silnie dodatnia serologia paciorkowcowa, mimo braku objawów zapalenia gardła, wskazuje na zakażenie paciorkowcem grupy A, a w tym przypadku na PSRA. Boreliozowe zapalenie stawów było brane pod uwagę jako czynnik różnicujący z historią ugryzienia przez kleszcza, ale ujemne wyniki badań serologicznych 6 i 10 tygodni po wystąpieniu pierwszych objawów czynią boreliozę mało prawdopodobną. Utrzymujące się przez ponad 6 tygodni zapalenie wielostawowe sprawia, że poinfekcyjne zapalenie stawów (wirusowe lub bakteryjne) jest mało prawdopodobne. W obecności silnie dodatniej serologii paciorkowcowej i braku przeciwciał RF i anty-CCP, reumatoidalne zapalenie stawów jest mało prawdopodobnym rozpoznaniem. Seronegatywne zapalenia stawów, takie jak reaktywne zapalenie stawów, enteropatyczne zapalenie stawów, zapalenie stawów kręgosłupa obwodowego i łuszczycowe zapalenie stawów, były również brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej, ale brak objawów żołądkowo-jelitowych i moczowo-płciowych, brak wywiadu i objawów klinicznych łuszczycy oraz brak zapalenia błony naczyniowej oka i zapalnego bólu pleców w wywiadzie przemawiały przeciwko możliwości seronegatywnego zapalenia stawów. Szkarlatyna i inwazyjne zakażenia paciorkowcem grupy A są coraz częściej rozpoznawane w Wielkiej Brytanii w ciągu ostatnich 5 lat. Zakażenie paciorkowcowe występuje najczęściej u dorosłych z medianą wieku 62 lat (<1-105-rok).1 Szkarlatyna i paciorkowiec są dwoma następstwami zakażenia paciorkowcowego, które różnią się istotnie (tabela 1).

Postreptokokowe zapalenie stawów bez zajęcia serca po raz pierwszy opisano w 1959 roku.2 Od tego czasu rozwijano odrębną jednostkę PSRA, aby zmniejszyć nadrozpoznawalność pacjentów z ARF bez zajęcia serca. Termin PSRA został po raz pierwszy zaproponowany przez Goldsmitha i Longa w 1982 r.3 ARF i PSRA różnią się pod względem demograficznym. ARF wykazuje pojedynczy szczyt w wieku 12 lat, podczas gdy PSRA wykazuje dwumodalny szczyt w przedziale 8-14 lat i 21-37 lat. Płeć wydaje się nie mieć znaczenia ani w ARF, ani w PSRA.4 Ayoub i wsp.5 zaproponowali kryteria diagnostyczne dla PSRA. PSRA rozpoznaje się u pacjentów z zapaleniem wielostawowym, u których ostatnio stwierdzono zakażenie paciorkowcowe i u których nie występują inne ważne kryteria Jonesa. Zapalenie stawów w ARF i PSRA mają różną postać. PSRA rozwija się w ciągu 10 dni od zakażenia paciorkowcowego; to zapalenie stawów jest niemigrujące i niereagujące na aspirynę/niesteroidowe leki przeciwzapalne, i zwykle trwa dłużej (ponad 2 miesiące). Zapalenie stawów związane z ARF jest wędrujące, dobrze reaguje na aspirynę/niesteroidowe leki przeciwzapalne i zwykle ulega poprawie w ciągu 2-3 tygodni.6-8 U dorosłych reaktywne zapalenie stawów wtórne do niedawnego zakażenia paciorkowcowego jest bardziej prawdopodobne do przeoczenia, ponieważ zapalenie gardła nie jest częstą pierwotną postacią zakażenia paciorkowcowego.6,7,9 Ekspresja alleli HLA DRB1*01 i HLA DRB1*16 jest zwiększona odpowiednio w PSRA i ARF. Ekspresja HLA-B27 nie jest zwiększona u pacjentów z PSRA, co sugeruje, że patogeneza PSRA jest bardziej podobna do ARF niż do reaktywnego zapalenia stawów.10 Wykazano również zwiększoną ekspresję alloantygenów D8/17 na limfocytach B, co przemawia za tym, że osoby podatne na ARF i PSRA mają tę samą podatność genetyczną.11

Ryzyko zapalenia mięśnia sercowego po PSRA u dzieci wynosi ∼8%, ale pozostaje niejasne u dorosłych. van Bemmel i wsp.12 sugerowali brak zwiększonego ryzyka zapalenia mięśnia sercowego po medianie obserwacji wynoszącej 8,9 roku i nie zalecali długoterminowej profilaktyki. Znalazło to również odzwierciedlenie w długoterminowej serii przypadków z Mayo Clinic.13 Istnieją strategie pierwotnej i wtórnej prewencji zapalenia mięśnia sercowego w ARF, ale potrzeba stosowania chemioprofilaktyki po PSRA jest nadal przedmiotem dyskusji. American Heart Association zaleca jednak 1 rok profilaktyki wtórnej z monitorowaniem klinicznym w kierunku zapalenia mięśnia sercowego.8,14

Nasz przypadek zwraca uwagę na potrzebę rozważenia PSRA jako jednego z czynników różnicujących ostre zapalenie wielostawowe u dorosłych i nasuwa szereg pytań bez odpowiedzi dotyczących postępowania w przypadku PSRA. Większość danych dotyczących PSRA pochodzi z pediatrycznych badań kontrolnych, a brakuje badań kohortowych u dorosłych. Nie ma zgodności co do potrzeby i czasu trwania profilaktyki penicylinowej. Podawanie 1-2-letniej profilaktyki antybiotykowej u dorosłych bez jednoznacznych dowodów jest sprzeczne z intuicją, zwłaszcza w świetle narastającej antybiotykooporności. Ponieważ coraz częściej zgłaszane są zakażenia paciorkowcowe w populacji dorosłych, nadarza się okazja, aby ponownie przeanalizować PSRA i opracować kompleksowe wytyczne dotyczące leczenia i profilaktyki antybiotykowej.