Sean M. Fox, M.D.
Assistant Professor
Adult and Pediatric Emergency Medicine
Carolinas Medical Center; Charlotte, NC
Post-tonsillectomy Hemorrhage
Wiemy, że każde krwawienie w końcu się zatrzymuje: najlepiej za pomocą narzuconych przez nas środków, a nie przez wyczerpanie zasobów czerwonych krwinek (RBC) pacjenta. Wiemy również, że najłatwiejszym i często najbardziej skutecznym sposobem zatrzymania krwawienia jest ręczny ucisk na źródło krwawienia. Cóż, nie zawsze jest to takie łatwe do osiągnięcia. Jak położyć palec na krwawiącym migdałku?
Tonsillektomia
- Stopy tonsillektomii zmniejszyły się nieznacznie w czasie. (Wydawało się, że posiadanie migdałków było dobrym powodem do ich usunięcia.)
- Obecne powody tonsillektomii obejmują następujące przypadki:
(1) Zaburzenia oddychania w czasie snu i bezdech senny
(a) Przerost migdałków jest najbardziej widoczny między 3 a 6 rokiem życia.
(b) U większości dzieci migdałki zanikają po 8 roku życia.
(c) Dzieci z bezdechem sennym odnoszą korzyści z tonsillektomii.
(d) Niestety otyłe dzieci z zaburzeniami oddychania w czasie snu są rzadziej leczone przez tonsillektomię.
(2) Ciężkie nawracające bóle gardła
(a) Wykazano, że dzieci mają mniej bólów gardła po tonsillektomii.
(b) Nie udowodniono jednak, że poprawa ta jest spowodowana tonsillektomią.
(3) Różne inne względne wskazania (tj, zapalenie tkanki łącznej okołonerkowej, wady zgryzu, krwotoczne zapalenie migdałków, zapobieganie wtórnej gorączce reumatycznej)
- Postępowanie
(1) Tonsillektomia
(a) Złoty Standard (od lat 1910) – stosowany we wszystkich głównych badaniach
(b) Techniki „gorące” i „zimne”
(c) Wycięcie „en bloc” całego migdałka podniebiennego i jego torebki
(d) Usuwa migdałek całkowicie
(e) Pozostawia stosunkowo dużą ranę z odsłoniętym mięśniem i pomostem naczyń krwionośnych
(f) Nerw językowo-gardłowy, tłuszcz, mięśnie podstawy języka mogą być również odsłonięte.
(2) Tonsillotomia
(a) Mniej radykalne podejście, ale nadal większość chirurgów w USA wykonuje to pierwsze.
(b) Usunięcie tylko części egzofitycznej migdałka („tonsillektomia częściowa”)
(c) Doniesienia o nieco mniejszym bólu i mniejszym krwawieniu w porównaniu z innymi metodami.
- Typowy przebieg leczenia
(1) Tonsillektomia jest bardzo traumatyczna.
(2) Obrzęk języczka, filarów migdałków i języka jest powszechny.
(3) W ciągu 24 godzin w dole migdałkowym powstaje skrzep fibrynowy.
(4) Do 5. dnia po operacji skrzep fibrynowy uległ rozrostowi i utworzył gruby placek (który wygląda okropnie).
(5) Błona śluzowa na obrzeżach rany zaczyna wrastać do środka, a skrzep zaczyna oddzielać się od tkanki podstawowej po ~1 tygodniu. (Jest to moment, w którym ryzyko wtórnego krwawienia jest najwyższe.)
(6) Gojenie rany może trwać ~ 2 tygodnie.
Krwawienie po tonsillektomii
- Zaopatrzenie naczyniowe migdałka jest solidne (5 tętnic głównych).
- Okoliczne tkanki nie uciskają się same na siebie.
- Mówi się, że tonsillektomia jest „ostatecznym testem hemostazy.”
- Częstotliwość krwotoków po tonsillektomii = 2.5 – 7%
- Krwotok może prowadzić do wstrząsu, niedrożności dróg oddechowych i śmierci (to brzmi źle).
- Pierwotny krwotok
(1) Występuje w ciągu pierwszych 24 godzin od zabiegu.
(2) W przypadku zabiegów wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych, mogą one wystąpić na ostrym dyżurze.
- Wykrwawienie wtórne
(1) Występuje po ponad 24 godzinach od zabiegu
(2) Najczęściej spotykane w dniach 5 -10 po zabiegu, kiedy skrzep fibrynowy ulega rozpadowi.
- Postępowanie
(1) Powietrze, oddychanie, krążenie (w razie wątpliwości, ABC)
(2) Oceń stabilność hemodynamiczną … uzyskaj dostęp, jeśli to konieczne.
(3) Sprawdź obszar pod kątem oznak krwotoku lub plam krwi.
(a) Większość z nich nie ma aktywnego krwawienia w momencie przybycia na ostry dyżur (yeah!).
(b) Ci, którzy mają krwawienie lub widoczny skrzep są zazwyczaj leczeni chirurgicznie.
(i) W jednym z badań pacjenci z niewielkim krwawieniem mieli 41% wskaźnik poważnego krwawienia w ciągu 24 godzin.
(ii) Młodzież i dorośli mogą być leczeni nieco inaczej, z próbami miejscowego kauteryzowania w znieczuleniu miejscowym, ale małe dzieci często wymagają znieczulenia ogólnego.
(c) Ci, którzy nie mają dowodów krwawienia lub tworzenia się skrzepu krwi, powinni być obserwowani w celu określenia stabilności. Każde powtarzające się krwawienie powinno być postrzegane jako znak ostrzegawczy poważnego krwotoku.
(4) Postępowanie w przypadku poważnego krwawienia
(a) Zmobilizuj oddziały na sali operacyjnej.
(b) Poproś dziecko, aby pochyliło się do przodu (co pomoże utrzymać krew z dala od dróg oddechowych).
(c) Rzuć dużo światła na obiekt (latarka czołowa będzie dla ciebie niezbędna).
(d) Weź kleszcze Magilla, tonę gazy i ssanie.
(e) Postaraj się usunąć jak najwięcej zakrzepłej krwi, tak abyś mógł dostać się do dołu migdałkowego.
(f) Teraz zastosuj bezpośredni nacisk na dół migdałkowy za pomocą gazy owiniętej wokół końcówki Magilla.
(g) Wykazano, że dodanie epinefryny (1:10 000) do gazy może pomóc (ale nie czekałbym… zacznij od bezpośredniego nacisku).
(h) Pamiętaj, aby naciskać bocznie na dół migdałka (nie kieruj się ku tyłowi).
(i) Spodziewaj się, że dziecko nie będzie tego dobrze tolerować… rozważ KETAMINĘ! (człowieku, uwielbiam ketaminę!)
(j) Spodziewaj się również, że może zajść potrzeba udrożnienia dróg oddechowych. Będzie to trudne, ponieważ po położeniu pacjenta na wznak cała krew znajdzie się w drogach oddechowych (więc idealnie byłoby, gdybyś miał jakąś kontrolę nad krwawieniem przed tym… ale twoja praca nigdy nie jest tak łatwa, jak byś chciał).
(k) Type and Cross!
1.Isaacson G. Tonsillectomy Care for the Pediatrician. Pediatrics. 2012; 130(2): s. 324-334.
2.Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, Kremer B. Serious post-tonsillectomy hemorrhage with and without lethal outcome in children and adolescents. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jul 2008; 72(7): s. 1029-1040.