Myślisz, że mechaniczne przygotowanie jelita (MBP) jest koniecznością w chirurgii ginekologicznej?
Przemyśl to jeszcze raz.
Mimo że MBP jest stosowane od lat 30. ubiegłego wieku, rosnąca liczba danych sugeruje, że z rzadkimi wyjątkami ginekolodzy mogą wyeliminować rutynowe stosowanie MBP ze swojej praktyki.
W tym artykule omawiamy dowody dotyczące MBP, aby mogli Państwo ocenić korzyści i ryzyko, jakie niesie ona dla Państwa pacjentek chirurgicznych.
Za MBP stoją niesprawdzone założenia
Przez większość minionego stulecia MBP stosowano przed operacjami w obrębie jamy brzusznej,
w tym przed operacjami ginekologicznymi. Klinicyści przyjęli racjonalne założenie, że zmniejszając obciążenie kałem w obrębie jelita grubego, mogą obniżyć ryzyko pewnych powikłań chirurgicznych, zwłaszcza w czasach, gdy antybiotyki nie były dostępne w leczeniu poważnej zachorowalności na infekcje. W czasach współczesnych praktyka ta jest kontynuowana w przypadku planowanych dużych operacji brzusznych. Dlaczego? Ponieważ chirurdzy wierzą, że zmniejszy to ryzyko zakażenia rany, nieszczelności zespolenia i rozlania jelita w przypadku urazu, a także zwiększy łatwość manipulacji jelitem.1
Rośniejące piśmiennictwo podważa te założenia i sugeruje, że MBP nie wiąże się z tymi korzyściami, a nawet może zwiększyć częstość występowania niektórych z tych powikłań. Co więcej, wywołanie obfitej, wodnistej biegunki w celu opróżnienia okrężnicy przed operacją wiąże się z poważnymi zaburzeniami równowagi elektrolitowej, niewydolnością nerek i trudnościami w śródoperacyjnej gospodarce płynami.
Ryzyko to sprawia, że dokładna ocena efektów MBP jest niezbędna do optymalnego postępowania.
- Mechaniczne przygotowanie jelita grubego ma wiele działań niepożądanych, od łagodnych (dyskomfort) do ciężkich (niewydolność nerek).
- Ryzyko zakażenia miejsca operowanego i nieszczelności zespolenia nie jest mniejsze przy zastosowaniu MBP, w porównaniu z brakiem przygotowania, u pacjentów poddawanych elektywnym operacjom jelita grubego.
- Mechaniczne przygotowanie jelita grubego nie zmniejsza ryzyka śródoperacyjnego zanieczyszczenia pola operacyjnego.
- W nieplanowanych urazach nieprzygotowanego jelita grubego (np, W nieplanowanych uszkodzeniach nieprzygotowanej okrężnicy (np. w przypadkach urazowych) zalecanym sposobem naprawy jest pierwotne zespolenie, a nie kolostomia rozdzielcza.
- MBP nie ułatwia manipulacji jelitem w laparoskopii w porównaniu z brakiem przygotowania.
- Jedyną udowodnioną wartością MBP jest poprawa widoczności podczas śródoperacyjnej kolonoskopii.
- Ginekolodzy mogą wyeliminować rutynowe stosowanie MBP ze swojej praktyki chirurgicznej.
MBP zdefiniowane
MBP jest chemicznym lub fizycznym procesem eliminacji masy kałowej z przewodu pokarmowego. Istnieje wiele metod, w tym przyjmowanie preparatów doustnych oraz lewatywy i czopki. Historycznie MBP obejmowało stymulujące środki przeczyszczające, takie jak wyciąg z senny i olej rycynowy, oraz roztwory hiperosmotyczne, takie jak mannitol i laktuloza.
MBP jest wyraźnie oddzielone od antybiotykowego przygotowania jelit i przedoperacyjnego profilaktycznego stosowania antybiotyków, które wykraczają poza zakres tego artykułu.
Najczęstszymi formami MBP przepisywanymi obecnie są zrównoważone roztwory elektrolitów, w tym glikol polietylenowy, oraz solne środki przeczyszczające, takie jak cytrynian magnezu i fosforan sodu.2
Niektórzy badacze próbowali określić, które preparaty MBP są najskuteczniejsze, na podstawie wizualizacji podczas kolonoskopii, ale ostatnia metaanaliza sugeruje, że większość preparatów działa podobnie.3
MBP niesie ze sobą ustalone ryzyko
Ryzyko związane z MBP jest jasno udokumentowane w literaturze i waha się od łagodnego do ciężkiego. Ogólnie pacjenci zgłaszają dyskomfort, z takimi objawami, jak ból i rozdęcie brzucha, nudności i wymioty, osłabienie i bezsenność.4 Preparaty o dużej objętości, takie jak glikol polietylenowy, są niesmaczne dla pacjentów i dlatego jest mniej prawdopodobne, że zostaną połknięte w całości, pozostawiając chirurga z częściowo opróżnionym jelitem grubym.
Dehydratacja i zaburzenia elektrolitowe mogą również skomplikować stosowanie MBP, szczególnie w przypadku solnych środków przeczyszczających. Chociaż młodzi pacjenci mogą prawdopodobnie tolerować zmiany elektrolitowe bez poważnych następstw, pacjenci w podeszłym wieku, u których współistnieją zaburzenia pracy serca i nerek, mogą być dodatkowo osłabieni podczas procesu MBP. Zgłaszano przypadki napadów drgawkowych i rozerwania przełyku w wyniku stosowania MBP.5 Zwłaszcza fosforan sodu wiąże się z niewydolnością nerek – w latach 2006-2007 do amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) zgłoszono 171 przypadków, co doprowadziło do wydania ostrzeżenia, aby nie stosować tego środka w przedoperacyjnym MBP w postaci płynnej.6
W jednym z badań zaobserwowano ponadto wydłużenie czasu do powrotu czynności jelit i dłuższy pobyt w szpitalu u chorych, u których zastosowano MBP.7
Przewidywane korzyści ze stosowania MBP
Zmniejszenie ryzyka zakażenia miejsca operowanego
Zakażenie miejsca operowanego (SSI) – zarówno wewnątrzbrzuszne, jak i w ranie powierzchownej – jest poważnym powikłaniem, które może prowadzić do znacznej zachorowalności. Gdy w latach 30-tych, 40-tych i 50-tych XX wieku chirurdzy zaczęli wykonywać bardziej agresywne operacje jelita grubego, szukali sposobu na zmniejszenie liczby SSI. Śmiertelność po operacjach jelita grubego wynosiła 10% do 30%, a odsetek SSI od 80% do 90%, więc chirurdzy zaczęli poszukiwać metody zmniejszenia ilości bakterii kałowych, zakładając, że zmniejszy to również odsetek infekcji i śmiertelność oraz pozwoli na pierwotną naprawę okrężnicy. MBP wydaje się rozwiązywać ten problem.1