Rekonstrukcja MPFL u młodego sportowca

14-letnia pacjentka zgłasza się z bólem i obrzękiem lewego kolana po doznaniu bezkontaktowego urazu kolana podczas gry w piłkę nożną. Rezonans magnetyczny wykazał uszkodzenie więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego z podwichnięciem rzepki, które było leczone zachowawczo. Po 11 miesiącach pacjentka powraca z nawracającym urazem. Jaka jest najlepsza opcja postępowania z tym pacjentem?

Autorzy

Neel A. Gupta, MD; Nimit Patel, MD; and Shyam Brahmabhatt, MD

Ujawnienia

Autorzy nie ujawnili żadnych informacji związanych z tym artykułem.

Wprowadzenie

Powtarzająca się niestabilność rzepki nadal stanowi wyzwanie dla chirurgów ortopedów, a częstość jej występowania wzrasta z każdym rokiem. Częstość występowania zwichnięć rzepki jest najwyższa w grupie wiekowej od 10 do 17 lat, z odnotowanymi wskaźnikami od 29% do 43%. Ponadto, u kobiet częstość występowania ostrego zwichnięcia rzepki jest o 33% większa niż u mężczyzn.

Uważa się, że przerwanie więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego (MPFL) jest podstawową zmianą powodującą nawracające zwichnięcie rzepki. Według wielu badań anatomicznych i biomechanicznych, MPFL jest najważniejszym ograniczeniem dla bocznego przemieszczenia rzepki w zakresie od 0° do 30° zgięcia kolana. MPFL jest uszkodzona w większości ostrych zwichnięć, a jej zdolność do gojenia się jest ograniczona.

Nie ma pewnej dyskusji dotyczącej postępowania w przypadku pierwszego zwichnięcia rzepki. W randomizowanym badaniu kontrolowanym, Palmu i wsp. oraz Hennrikus i Pylawka nie wykazali znaczącej różnicy w długoterminowych subiektywnych lub funkcjonalnych wynikach pomiędzy operacyjnym i nieoperacyjnym leczeniem pierwszego urazowego zwichnięcia rzepki. W związku z tym leczenie nieoperacyjne pozostaje standardem postępowania w przypadku pierwszego urazowego zwichnięcia rzepki, z wyjątkiem przypadków złamań kostnochrzęstnych, awulsji vastus medialis, dużych fragmentów kostnochrzęstnych lub współistniejących zaburzeń wewnątrzstawowych, takich jak łzy łąkotki.

Leczenie zachowawcze jest na ogół skuteczne, z podawanym odsetkiem ponownego zwichnięcia po prostym zwichnięciu rzepki od 15% do 44%. . Większość chirurgów zaleca obecnie rekonstrukcję MPFL w przypadku nawracającej niestabilności z więcej niż 2 udokumentowanymi zwichnięciami lub gdy zawiodło leczenie zachowawcze.

Rekonstrukcja MPFL polega na zastosowaniu autoprzeszczepu lub alloprzeszczepu, który jest mocowany w tunelach w rzepce i kłykciu przyśrodkowym kości udowej, a pod odpowiednim napięciem działa jako ograniczenie nawracającej niestabilności bocznej. Większość powikłań jest związana z nieprawidłowym umiejscowieniem tunelu i późniejszym nadmiernym napięciem lub niedostatecznym napięciem.

Połączone procedury na tkankach miękkich lub kostnych mogą być wskazane w celu przywrócenia naturalnej biomechaniki i stabilności stawu rzepkowo-udowego. Przedoperacyjne badania MRI i CT są niezbędne do oceny zmian chrzęstnych, jak również odległości pomiędzy kością piszczelową a rowkiem ślimakowym (TT-TG). Odległość TT-TG większa niż 20 mm jest względnym przeciwwskazaniem do izolowanej rekonstrukcji MPFL i powinna być leczona osteotomią kości piszczelowej, z lub bez rekonstrukcji MPFL. W literaturze opisano różne techniki chirurgiczne rekonstrukcji MPFL, a obecne dowody nie wskazują na przewagę jednej techniki nad drugą.

W tym artykule przedstawiamy pojedynczy przypadek nawracającej niestabilności rzepki z dużym ciałem luźnym wymagającym leczenia chirurgicznego.

Prezentacja przypadku

14-letnia pacjentka zgłosiła się z bólem i obrzękiem lewego kolana po doznaniu urazu bezkontaktowego podczas gry w piłkę nożną 2 dni wcześniej. Pacjentka została przyjęta na oddział ratunkowy, gdzie wykonano zdjęcie radiologiczne (Rycina 1) i unieruchomiono kolano. Zaprzeczyła jakimkolwiek wcześniejszym urazom lewego kolana. Rezonans magnetyczny lewego kolana przedstawiono na rycinie 2.

Rycina 1. Radiogramy z pierwszej wizyty pacjenta na oddziale ratunkowym wykazują duży wysięk, brak złamań i zamknięte płytki wzrostowe w lewym kolanie.

Rysunek 2. MRI lewego kolana wykazuje uszkodzenie MPFL z bocznym podwichnięciem rzepki, jak również stłuczenie kłykcia bocznego kości udowej i przyśrodkowego aspektu rzepki. Stwierdzono również duży wysięk w stawie.

Pacjentka doznała pierwszego zwichnięcia rzepki bez towarzyszącego wewnątrzstawowego luźnego ciała, rozerwania łąkotki lub ubytku kostno-chrzęstnego. Patologia urazu i możliwości leczenia zostały szczegółowo omówione z pacjentem i jego rodziną. Biorąc pod uwagę, że było to pierwsze zwichnięcie rzepki, zalecono leczenie zachowawcze, w tym ortezę rzepki J i fizykoterapię.

Jedenaście miesięcy później pacjentka zgłosiła się po kolejnym zwichnięciu rzepki lewej podczas gry w piłkę nożną. Rezonans magnetyczny był zgodny z urazem MPFL, uszkodzeniem chrząstki stawowej rzepki na całej grubości i związanym z tym luźnym ciałem (Ryc. 3-4). Tomografia komputerowa wykazała odległość TT-TG równą 14 mm.

Rys. 3. Powtórne badanie MRI kolana lewego wykazuje rozerwanie MPFL i ubytek chrzęstny wzdłuż przyśrodkowej powierzchni rzepki.

Rysunek 4. Tomografia komputerowa kolana lewego wykazuje odległość guzowatości piszczeli od rowka ślimakowego (TT-TG) wynoszącą 14 mm oraz złamanie awulsyjne przyśrodkowej powierzchni rzepki z wewnątrzstawowym ciałem luźnym (13 x 12 mm) w torebce nadrzepkowej.

Badanie fizykalne

• Wzrost: 5 stóp, 5 cali; waga: 150 funtów; BMI: 24.96 kg/m2
• Duży wysięk w lewym kolanie
• Brak ciepła lub rumienia
• Zakres ruchu kolana: 0° do 90° zgięcia; Dodatkowe zgięcie ograniczone z powodu bólu
• Wrażliwość przy palpacji nad kłykciem przyśrodkowym kości udowej i boczną linią stawu
• Dodatni objaw wyprostu
• Stabilny przy obciążeniu varus/valgus
• Negatywny test szuflady przedniej i Lachmana
• Wyczuwalne tętno w pedałach

Diagnostyka

• RozerwanieMPFL z bocznym podwichnięciem rzepki, Pełnej grubości ubytek chrzęstny obejmujący przyśrodkową powierzchnię rzepki, wewnątrzstawowe luźne ciało

Leczenie

Naturalny przebieg nawracającej niestabilności rzepki i dostępne opcje leczenia zostały szczegółowo omówione z pacjentem, w tym kontynuacja leczenia zachowawczego w porównaniu z opcjami chirurgicznymi. Po przedyskutowaniu ryzyka i korzyści leczenia operacyjnego zdecydowano, że wykonamy artroskopię diagnostyczną lewego kolana, usuniemy ciało obluzowane, wykonamy otwartą rekonstrukcję MPFL z użyciem alloprzeszczepu i wszczepimy w ubytek chrzęstny drobnocząsteczkowy przeszczep młodocianej chrząstki hialinowej (DeNovo; Zimmer Biomet, Warszawa, Indiana). W tym czasie omówiono również z pacjentem protokół rekonwalescencji i rehabilitacji pooperacyjnej.

Procedura

• Wykonano badanie w znieczuleniu, stwierdzając wiotkość rzepki (Rycina 5).
• Przed otwartym zabiegiem wykonano artroskopię diagnostyczną, która ujawniła chondromalację 4 stopnia wzdłuż przyśrodkowego aspektu rzepki, jak również luźne ciało w torebce nadrzepkowej. Ciało luźne zostało usunięte, ocenione i okazało się, że ma minimalną ilość kości (Rycina 6), co oznaczało, że nie było możliwe jego wewnętrzne umocowanie.

Rycina 5. Badanie w znieczuleniu wykazujące wiotkość rzepki.

Rysunek 6. Obrazy artroskopowe ukazujące ubytek chrzęstny na rzepce i usunięcie ciała luźnego.

• Wykonano małe nacięcie wzdłuż nadprzyśrodkowego aspektu rzepki. Nacięcie było nieco większe niż standardowe, aby umożliwić odpowiednią ekspozycję ubytku rzepki (Ryc. 7).

Rysunek 7. Nacięcia skóry.

• Zidentyfikowano siatkówkę przyśrodkową i podokostnowo odcięto ją od przyśrodkowego aspektu rzepki. Przerwę między vastus medialis a torebką wykorzystano do przeniesienia przeszczepu poza torebkę. Do stawu wprowadzono artroskop i wprowadzono hemostat, aby upewnić się, że jest to odpowiednia warstwa (Rycina 8). Wykonano artrotomię, aby umożliwić bezpośrednią wizualizację ubytku chrzęstnego.

Rycina 8. Do tunelizacji przeszczepu użyto hemostatu. W obrazie artroskopowym widoczna jest pozazwojowa płaszczyzna powięziowa pomiędzy vastus medialis a torebką stawową.

• Uszkodzoną chrząstkę usunięto za pomocą kombinacji kiret i gąbek, aż do uzyskania stabilnego brzegu (Rycina 9). Ubytek został następnie zwymiarowany i ukształtowany w sposób umożliwiający wszczepienie dokładnie dopasowanego, cząsteczkowego przeszczepu młodej chrząstki hialinowej (DeNovo) do ubytku chrzęstnego. Przeszczep został zabezpieczony klejem fibrynowym (Rycina 10). Pozostawiono pięć minut na wyschnięcie, po czym kolano poddano cyklowi, aby upewnić się, że wszczepiony przeszczep jest stabilny.

Rysunek 9. Ubytek chrzęstny (po lewej) i preparacja ubytku chrzęstnego (po prawej).

Rysunek 10. Umieszczono drobnocząsteczkowy przeszczep młodej chrząstki hialinowej (po lewej) i zabezpieczono klejem fibrynowym (po prawej).

• Fluoroskopia została wykorzystana do identyfikacji miejsca mocowania na rzepce (w miejscu połączenia jednej trzeciej bliższej i dwóch trzecich rzepki) w projekcji przednio-tylnej.
• Prowadnik o długości 2,4 mm został wprowadzony równolegle do linii stawu i w centralnej części rzepki. Użyto rozwiertaka z kaniulą 4,5 mm w celu utworzenia 25-milimetrowej, unicortalnej panewki rzepki (Rycina 11). Do „odgłosu” tunelu użyto końcówki ssącej Fraziera, co potwierdziło, że tunel znajdował się w kości trzonowej i nie naruszał żadnej z kor.

Rysunek 11. Obraz fluoroskopowy pokazuje trzpień prowadzący dla tunelu rzepki.

• Tylko 1 tunel został użyty dla rzepki. Zastosowanie 2 tuneli wiązało się z większym prawdopodobieństwem złamania rzepki, a obie techniki mają podobne wskaźniki nawrotów.
• Alloprzeszczep ścięgna semitendinosus został zszyty za pomocą drutu fibrowego #2 (Arthrex, Naples, Floryda), a następnie umocowany w panewce rzepki za pomocą kotwicy SwiveLock 4,75 mm (Arthrex, Naples, Floryda) (Rycina 12).

Rycina 12. Przygotowanie alloprzeszczepu (po lewej) i mocowanie na rzepce.

• Fluoroskopia została wykorzystana do identyfikacji anatomicznego miejsca mocowania na kłykciu przyśrodkowym kości udowej. Wykonano małe nacięcie i przeprowadzono dysekcję tkanek miękkich aż do kości, uważając, aby chronić pęczek naczyniowo-nerwowy odpiszczelowy.
• Zidentyfikowano punkt Schottle’a i wywiercono trzpień Beathe’a bocznie, przednio i proksymalnie, aby ominąć wcięcie (Rycina 13). Punkt Schottle’a określono w widoku bocznym za pomocą linii rozciągającej się od tylnej kory i innej prostopadłej linii tuż proksymalnie do najbardziej tylnego aspektu linii Blumensaata. Punkt Schottle’a znajduje się 1 mm przednio-tylnie od przecięcia tych dwóch linii.

Rycina 13. Trzpień Beathe’a w punkcie Schottle’a (po lewej) i ustawienie fluoroskopowe.

• Otwór i trajektoria trzpienia Beathe’a zostały potwierdzone we fluoroskopii, a następnie kaniulowany 6-mm tunel udowy został przewiercony do przeciwległej kory, ale nie na wylot, aby umożliwić odpowiednie napięcie przeszczepu.
• Wolny koniec ścięgna mięśnia półścięgnistego zszyto batem za pomocą Vicrylu #1 (Ethicon, Bridgewater, New Jersey) i przeprowadzono przez uprzednio opracowaną płaszczyznę. Przeszczep został przycięty tak, aby przechodził przez 6-mm tunel na około 100 mm całkowitej długości. Oczko w trzpieniu Beathe zostało użyte do przeprowadzenia Vicrylu #1 przez tunel, aby umożliwić odpowiednie napięcie.
• Kolano zostało ustawione w 30 zgięciu i usunięto cały luz z przeszczepu, aby umożliwić odpowiednie napięcie. Boczny aspekt rzepki został ustawiony w linii z bocznym kłykciem kości udowej, a kolano było obracane, aby zapobiec nadmiernemu naprężeniu. Przeszczep umocowano po stronie udowej za pomocą śruby interferencyjnej PEEK 6 mm x 23 mm (Arthrex, Naples, Floryda) (Rycina 14).

Rycina 14. Mocowanie alloprzeszczepu do kości udowej za pomocą śruby interferencyjnej PEEK.

• Umocnienie przeszczepu na rzepce wzmocniono za pomocą drutu fibrowego #2 biegnącego od kotwicy przez przeszczep do siatkówki przyśrodkowej (Rycina 15). Następnie obficie przepłukano ranę i zamknięto.

Rycina 15. Zamknięcie siatkówki przyśrodkowej.

• Pacjentka mogła dźwigać ciężar ciała zgodnie z tolerancją w ortezie zawiasowej stawu kolanowego, która była noszona przez 6 tygodni po operacji.

Kontrola pooperacyjna

Przez pierwsze 2 tygodnie stosowano ciągły ruch bierny, a następnie rozpoczęto fizykoterapię w celu odzyskania zakresu ruchu i siły. W 6 tygodniu po operacji pacjent został przeniesiony do ortezy rzepki J, która miała być noszona przez kolejne 6 tygodni. Fizykoterapia była kontynuowana z rehabilitacją specyficzną dla sportu aż do powrotu do uprawiania sportu po 4 do 6 miesiącach od operacji.

Perełki chirurgiczne

• W tym przypadku zastosowano nieco większe nacięcie rzepki, aby umożliwić wykonanie artrotomii.
• Przeszczep semitendinosus o długości 100 mm zapewnia odpowiednią długość do umocowania po stronie rzepki i kości udowej.
• Znalezienie punktu Schottle’a przy użyciu doskonałego bocznego radiogramu jest niezbędne do odtworzenia anatomicznego miejsca wprowadzenia MPFL do kości udowej.
• Drut nitinolowy jest wprowadzany do tunelu udowego przed zadokowaniem przeszczepu w panewce, aby umożliwić odpowiednie umieszczenie śruby interferencyjnej.
• Aby zapobiec nadmiernemu naprężeniu przeszczepu, boczny aspekt rzepki jest ustawiany w linii z bocznym kłykciem kości udowej przy zgięciu kolana w 20 do 30 stopniach. Kolano jest następnie przemieszczane w celu oceny śledzenia rzepki przed jej umocowaniem na kości udowej

Dyskusja

Niestabilność rzepki nadal stanowi wyzwanie zarówno dla pacjentów, jak i chirurgów ortopedów. Nie ma zgodności co do techniki operacyjnej lub optymalnego czasu trwania leczenia zachowawczego po początkowym zwichnięciu rzepki. Co więcej, istnieją różnice w progach leczenia współistniejących uszkodzeń tkanek miękkich i kostnych. Nawracająca niestabilność może być leczona za pomocą rekonstrukcji, aby zapobiec dalszemu uszkodzeniu stawu. Ostatecznym celem zabiegu operacyjnego jest przywrócenie biomechanicznej stabilności stawu rzepkowo-udowego i umożliwienie pacjentowi powrotu do uprawiania sportu i wykonywania codziennych czynności życiowych bez ograniczeń.

W tym przypadku wszczepiliśmy cząsteczkowy młodociany przeszczep chrząstki hialinowej (DeNovo), aby zająć się towarzyszącym obwodowym ubytkiem chrzęstnym rzepki. Ubytki osteochondralne rzepki są częstym skutkiem zwichnięcia rzepki i mogą powodować znaczące objawy, które nie są rozwiązywane przez samą rekonstrukcję MPFL. Młodzieńczy przeszczep chrząstki hialinowej jest przeznaczony do naprawy ubytków chrząstki stawowej w jednoetapowej procedurze, która wyklucza potrzebę zastosowania płata okostnowego. W ostatnim badaniu MRI, 82% kolan wykazało dobre lub doskonałe wypełnienie ubytków rzepki podczas 6-miesięcznej wizyty kontrolnej. Ponadto, w wielu badaniach wykazano porównywalne wyniki kliniczne przy zastosowaniu mikrozłamań, autologicznego wszczepienia chondrocytów i przeszczepu chrząstki młodzieńczej w leczeniu ubytków rzepki.

Ogólnie, chirurgiczna rekonstrukcja MPFL daje korzystne wyniki pod względem funkcjonalnym i satysfakcji pacjenta. Anatomiczne umiejscowienie tuneli prowadzi do lepszych wyników i zapobiega nadmiernemu rozciągnięciu stawu rzepkowo-udowego. W tym celu opisana tutaj technika pozwala na powtarzalność umieszczania tuneli i napinania przeszczepu z niezmiennymi wynikami klinicznymi.

Informacje o autorze

Neel A. Gupta, MD, jest rezydentem w Departamencie Chirurgii Ortopedycznej na Uniwersytecie Drexel, Filadelfia, Pensylwania. Nimit Patel, MD, jest ortopedycznym stypendystą medycyny sportowej w Instytucie Rothmana, Filadelfia, Pensylwania. Shyam Brahmabhatt, MD, is an attending surgeon at The Rothman Institute, Philadelphia, Pennsylvania.

Disclosures

Autorzy nie ujawnili żadnych informacji związanych z tym artykułem.

Sports Medicine Editor, Rothman Institute Grand Rounds

Sommer Hammoud, MD

1. Amin, Nirav H., et al. „Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction.” JBJS Reviews, vol. 3, no. 7, 2015, p. 1
2. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Silva P, Davis DK, Elias DA, White LM. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. AmJ Sports Med. 2004 Jul-Aug;32(5):1114-21.
3. Quirbach S, Smekal V, Rosenberger RE, El Attal R, Sch ¨ ottle PB. . . Oper Orthop Traumatol. 2012 Apr;24(2):131-9.
4. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med. 2000 Jul-Aug;28(4):472-9.
5. Conlan T, Garth WP Jr, Lemons JE. Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1993 May;75(5):682-93.
6. Tom A, Fulkerson JP. Restoration of native medial patellofemoral ligament support after patella dislocation. Sports Med Arthrosc. 2007 Jun;15(2):68-71.
7. Amis AA, Firer P, Mountney J, Senavongse W, Thomas NP. Anatomy and biomechanics of the medial patellofemoral ligament. Knee. 2003 Sep;10(3):215-20.
8. Nomura E, Horiuchi Y, Kihara M. Medial patellofemoral ligament restraint in lateral patellar translation and reconstruction. Knee. 2000 Apr 1;7(2):121-7.
9. Palmu S, Kallio PE, Donell ST, Helenius I, Nietosvaara Y. Acute patellar dislocation in children and adolescents: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2008 Mar;90(3): 463-70.
10. Hennrikus W, Pylawka T. Patellofemoral instability in skeletally immature athletes. Instr Course Lect. 2013;62:445-53.
11. Sillanpaa PJ, Maenpaa HM, Mattila VM, Visuri T, Pihlajam¨aki H. Arthroscopic surgery for primary traumatic patellar dislocation: a prospective, nonrandomized study comparing patients treated with and without acute arthroscopic stabilization with a median 7-year follow-up. AmJ Sports Med. 2008 Dec;36(12):2301-9. Epub 2008 Sep 1.
12. Arendt EA, Fithian DC, Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation. Clin Sports Med. 2002 Jul;21(3):499-519.
13. Macnab I. Recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg Am. 1952 Oct;34(4): 957-67 passim.
14. Hawkins RJ, Bell RH, Anisette G. Acute patellar dislocations. The natural history. Am J Sports Med. 1986 Mar-Apr;14(2):117-20.
15. Cofield RH, Bryan RS. Acute dislocation of the patella: results of conservative treatment. J Trauma. 1977 Jul;17(7):526-31.
16. Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2007 Feb;455:93-101.
17. Colvin AC, West RV. Patellar instability. J Bone Joint Surg Am. 2008 Dec;90(12):2751-62.
18. Sillanpaa PJ, Mattila VM, Maenpaa H, Kiuru M, Visuri T, Pihlajamaki H. Treatment with and without initial stabilizing surgery for primary traumatic patellar dislocation. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2009 Feb;91(2):263-73.
19. Schiphouwer L, Rood A, Tigchelaar S, Koëter S. Complications of medial patellofemoral ligament reconstruction using two transverse patellar tunnels. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(01):245-250.
20. Weinberger JM Fabricant PD Taylor SA Mei JY Jones KJ. Influence of graft source and configuration on revision rate and patient-reported outcomes after MPFL reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016:DOI: 10.1007/s00167-016-4006-4.
21. Schottle PB, Schmeling A,Rosenstiel N, Weiler A. Radiographic landmarks for femoral tunnel placement in medial patellofemoral ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2007 May;35(5):801-4. Epub 2007 Jan 31.
22. Grawe B, Burge A, Nguyen J, Strickland S, Warren R, Rodeo S, Shubin Stein B. Cartilage Regeneration in Full-Thickness Patellar Chondral Defects Treated with Particulated Juvenile Articular Allograft Cartilage: An MRI Analysis. Cartilage. 2017. Oct;8(4):374-383.
23. Steinwachs MR, Guggi T, Kreuz PC. Techniki stymulacji szpiku. Injury. 2008;39:26-31.
24. Kreuz PC, Steinwachs MR, Erggelet C, et al. Results after microfracture of full-thickness chondral defects in different compartments in the knee. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14: 1119-1125.

.