Rodzaje planów ubezpieczeń zdrowotnych

Istnieje wiele rodzajów planów ubezpieczeń zdrowotnych:

• Plany opieki zarządzanej: Health Maintenance Organisations (HMO), Point-of-Service Plans (POS), preferred provider plans (PPOs)
• Fee-for-service Plany
• Katastroficzne pokrycie
• Konta oszczędnościowe
• Health savings accounts
• Hospital indemnity policies
• Cancer insurance and other supplemental insurance

Wszystkie one wymagają od Ciebie uiszczenia miesięcznej opłaty, zwanej składką. Większość z nich wymaga również uiszczenia opłaty ryczałtowej za wizyty lekarskie i inne usługi (tzw. co-pay), lub procentu kosztów (tzw. co-insurance). Niektóre usługi wymagają zarówno współpłacenia, jak i współubezpieczenia. Każdego roku większość ludzi musi również zapłacić pewną kwotę w dolarach, zwaną deductible (udział własny), zanim ubezpieczenie zacznie w ogóle płacić. Po spełnieniu warunków udziału własnego, ubezpieczenie zapłaci ustalony procent rachunków za opiekę medyczną za resztę roku.

Jeśli lekarz akceptuje Twoje ubezpieczenie, jego biuro często wystawia rachunek za Ciebie firmie ubezpieczeniowej, a następnie wysyła Ci rachunek na kwotę, której Twoje ubezpieczenie nie pokryło. Jeśli nie, być może będziesz musiał sam zapłacić swoje rachunki medyczne, a następnie wypełnić formularze i wysłać je do swojego ubezpieczyciela, aby otrzymać zwrot pieniędzy.

Musisz śledzić swoje własne wydatki medyczne oraz płatności dokonywane przez Ciebie i Twoją firmę ubezpieczeniową. Te zapisy mogą bardzo pomóc w przypadku sporu o płatności lub innych problemów w przyszłości. Przeczytaj więcej na temat przechowywania kopii ważnych dokumentów medycznych.

Plany zdrowotne są tutaj krótko wyjaśnione. Nawet jeśli opiszemy rodzaje planów zdrowotnych, które można znaleźć w sektorze prywatnym (plany oparte na pracy i indywidualne plany ubezpieczeniowe), wiele planów sponsorowanych przez rząd używa tych samych podejść i terminów, co plany prywatne. Możesz dowiedzieć się więcej o programach finansowanych przez rząd, takich jak Medicare, Medicaid i CHIP.

Ważne jest, aby wiedzieć, że niektóre plany ubezpieczeń zdrowotnych mogą nie pokrywać wszystkich Twoich potrzeb zdrowotnych. Oto kilka pomocnych rzeczy do rozważenia przy wyborze planu:

• Sprawdź czy plan jest kwalifikowanym planem zdrowotnym
• Potwierdź, że Twoi lekarze, specjaliści i apteka są w nowej sieci. Jeśli nie są, sprawdź swoje koszty poza siecią.
• Potwierdź, że twoje obecne leki są objęte formułą leków w aptece.
• Przejrzyj wszystkie pokryte usługi zdrowotne, jak również listę wykluczonych usług i ograniczeń planu. Każdy plan ubezpieczenia zdrowotnego jest inny, ale niektóre powszechnie wykluczone usługi i ograniczone pokrycie obejmują: niesprawdzone lub eksperymentalne terapie nowotworowe, akupunkturę, leki homeopatyczne lub ziołowe, opiekę długoterminową, prywatną opiekę pielęgniarską, leki bez recepty lub usługi, sprzęt i produkty, które mogą nie być medycznie niezbędne do opieki zdrowotnej.
  

  Oszustwa związane z ubezpieczeniem zdrowotnym są wszędzie

  Uważaj na oszustwa związane z ubezpieczeniem zdrowotnym (reklamy lub agenci oferujący medyczne karty rabatowe, lub „wydawane przez rząd”, lub okrojone, tanie ubezpieczenie zdrowotne). Istnieją również „specjaliści ubezpieczeniowi” lub „agenci rządowi”, którzy dzwonią i proszą o podanie danych osobowych lub informacji kredytowych i bankowych. Ci oszuści działają online, przez telefon i od drzwi do drzwi.

  Plany opieki zarządzanej

  Te rodzaje planów zazwyczaj koordynują lub zarządzają opieką zdrowotną uczestników. Istnieją różne rodzaje planów zarządzanej opieki zdrowotnej. Niektóre plany – takie jak Health Maintenance Organizations lub HMO – mają bardziej ograniczoną sieć dostawców i szpitali, podczas gdy inne modele, takie jak Preferred Provider Organizations (PPO) mają szerszą sieć dostawców.

  Wiele różnych typów instytucji i agencji sponsoruje plany zarządzanej opieki zdrowotnej, nie tylko firmy ubezpieczeniowe. Należą do nich pracodawcy, szpitale, związki zawodowe, grupy konsumenckie, rząd i inne. Warto znać wszystkie tajniki planu i wiedzieć, jak wpłynie on na opiekę nad pacjentem. Najczęstsze rodzaje zarządzanych planów opieki są:

  • Organizacje opieki zdrowotnej
  • Plany-of-service
  • Plany preferowanego dostawcy.

  Większość zarządzanych planów opieki ma niższe składki, współpłatności, i / lub współubezpieczenia niż tradycyjne ubezpieczenie fee-for-service. Składki, współpłacenie i kwoty koasekuracji mogą się różnić w zależności od firmy zarządzanej opieki, a nawet od usług w ramach tej samej firmy. Zazwyczaj nie ma potrzeby wypełniania formularzy roszczeń.

  Niektóre plany opieki zarządzanej wymagają, aby członkowie korzystali z usług lekarza pierwszego kontaktu, który koordynuje całą opiekę nad pacjentem i służy jako „strażnik” dla opieki ze strony specjalistów. Bramkarz jest zazwyczaj lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, który jest odpowiedzialny za ogólną opiekę medyczną nad pacjentem. Lekarz ten organizuje i zatwierdza zabiegi medyczne, badania, skierowania do specjalistów oraz hospitalizacje. Na przykład, jeśli potrzebujesz zobaczyć się z ekspertem, takim jak specjalista od płuc, będziesz potrzebował skierowania od swojego lekarza pierwszego kontaktu, zanim specjalista Cię zobaczy. W przeciwnym razie twój plan może nie zapłacić.

  W ramach większości planów, członkowie muszą korzystać tylko z usług określonych dostawców i instytucji, które mają podpisane umowy z planem. Plany te mogą wymagać, aby członkowie wybierali dostawców z określonej listy lub sieci dostawców. Jeśli zdecydujemy się na skorzystanie z opieki poza siecią, zazwyczaj będziemy musieli zapłacić więcej, lub nawet zapłacić za pełną usługę bez pomocy ze strony planu ubezpieczenia zdrowotnego. Niektóre z tych planów zapłacą przynajmniej część kosztów za wizytę u kogoś spoza sieci, jeśli uzyskasz zgodę od planu przed wizytą lub usługą (nazywane również pre-autoryzacją).

  Organizacje opieki zdrowotnej (HMO)

  HMO zazwyczaj pokrywają większość wydatków po wpłacie i spełnieniu warunku udziału własnego. Organizacje HMO często ograniczają twój wybór dostawców do tych, którzy znajdują się w ich zatwierdzonej sieci dostawców. Oznacza to, że musisz sprawdzić ich listę, aby upewnić się, że lekarz, którego chcesz zobaczyć, jest jednym z ich lekarzy. Jeśli nie, rachunek może nie być pokryty w całości lub w ogóle.

  Plany punkt-of-service (POS)

  Plan punkt-of-service (POS) jest rodzajem HMO. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej w planie POS zazwyczaj kierują pacjentów do innych lekarzy w ramach planu lub sieci. Jeżeli Twój lekarz skieruje Cię do lekarza, który nie jest objęty planem (poza siecią), powinieneś sprawdzić, czy plan zapłaci całość lub część rachunku przed wizytą. Ale jeśli wybierzesz lekarza spoza sieci, będziesz musiał zapłacić współubezpieczenie, nawet jeśli usługa jest pokryta przez plan.

  Organizacje preferowanych dostawców (PPO)

  Organizacja preferowanych dostawców (PPO) jest hybrydą opłaty za usługę (poniżej) i HMO. Podobnie jak w przypadku HMO, istnieje tylko określona liczba lekarzy i szpitali, z których możesz korzystać, aby uzyskać najniższy udział w kosztach. Jeśli korzystasz z usług tych lekarzy (czasami zwanych preferowanymi lub sieciowymi), większość Twoich rachunków medycznych jest pokrywana. Płacisz więcej, aby wybrać dostawców, którzy nie są w sieci.

  Wyjście poza sieć w celu uzyskania opieki zdrowotnej

  Czasami musisz wyjść poza sieć w celu uzyskania opieki. Może to kosztować więcej, ale możesz być w stanie obniżyć koszty, jeśli omówisz to z administratorem planu zdrowotnego – czasami zapłaci on więcej, jeśli zgodzi się, że jest to konieczne. Dowiedz się, ile zapłaci ubezpieczyciel i ile będziesz musiał zapłacić, lub czy możesz uzyskać wcześniejszą zgodę na opiekę poza siecią.

  Możesz również negocjować koszty z góry z lekarzami, klinikami i szpitalami, kiedy planowana jest operacja, zabiegi lub inne leczenie. Możesz wykorzystać informacje, które udało ci się uzyskać z twojego planu, aby dowiedzieć się, czy dana placówka medyczna lub klinika będzie skłonna zaakceptować kwotę zapłaconą przez ubezpieczenie jako pełną zapłatę. Jeśli nie, zapytaj, czy są skłonni do obniżenia części, którą musisz zapłacić.

  Możesz również odwołać się od decyzji planu, jeśli nie zgadza się on na pokrycie kosztów opieki poza siecią. Zobacz Jeśli Twoje roszczenie z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego zostanie odrzucone.

  Plany z opłatą za usługę

  Plany z opłatą za usługę są najmniej restrykcyjnymi planami, które oferują największy wybór dostawców usług medycznych. Są one również nazywane tradycyjnymi planami zdrowotnymi. Jeśli masz ten rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego, możesz iść do każdego lekarza lub szpitala, który akceptuje Twój konkretny plan ubezpieczenia zdrowotnego i zmienić lekarza w dowolnym momencie.

  Inne rodzaje pokrycia zdrowotnego

  Niektóre inne rodzaje ubezpieczeń sugerują, że płacą za hospitalizacje i duże wydatki medyczne, ale te twierdzenia mogą być mylące z powodu tego, czego nie mówią. Musisz wiedzieć więcej, aby podjąć świadomą decyzję.

  Pokrycie katastroficzne

  Traktowanie i zarządzanie większością nowotworów kosztuje dużo pieniędzy. Niektóre plany ubezpieczeniowe oferują dodatkowe pokrycie zwane pokryciem katastroficznym. Plany te NIE pokrywają rutynowych wydatków medycznych, ale mogą jedynie pomóc w pokryciu najgorszych scenariuszy zdrowotnych, takich jak poważna choroba lub uraz. Często wydają się one atrakcyjne, ponieważ mają dość niskie składki. It’s important to know these plans generally have high deductibles and routine medical expenses are the responsibility of the patient (unless you also have another type of coverage along with catastrophic coverage).

  One example is a catastrophic illness insurance that is referred to as a hospital-only plan. Plan ten zazwyczaj nie pokrywa wizyt lekarskich, leków, lub rutynowej opieki i zaczyna płacić tylko wtedy, gdy jesteś hospitalizowany i masz bardzo wysokie wydatki. W zależności od polityki, można oczekiwać, że zapłacimy kilka tysięcy dolarów za udział własny i pewien procent współubezpieczenia za resztę rachunku, plus całkowity koszt wszelkich przedmiotów i usług nie objętych planem.

  Nawet jeśli plany te są czasami nazywane planami tylko szpitalnymi, niekoniecznie pokryją one wszystkie lub nawet większość rachunku szpitalnego. Ważne jest, aby zrozumieć, co dokładnie plan będzie pokrywał i nie polegać na planie katastroficznym w zakresie pokrycia zdrowotnego.

  Katastroficzne plany pokrycia mogą być oferowane na niektórych państwowych rynkach opieki zdrowotnej dla osób o niskich dochodach lub zwolnionych z konieczności uzyskania standardowego pokrycia zdrowotnego. Osoby z takim zwolnieniem nie muszą płacić kary w czasie podatków. Ale osoba, która prosi o zwolnienie z zakupu zwykłego planu zdrowotnego nie może uzyskać pomocy w opłaceniu składek na pokrycie katastroficzne, nawet jeśli jej dochody są bardzo niskie. Mimo to, plany katastroficzne sprzedawane na rynku mają przewagę nad tymi, które nie są sprzedawane na rynku. Plany katastroficzne sprzedawane w Marketplace muszą pokrywać 3 roczne wizyty lekarskie i świadczenia prewencyjne.

  Jeśli masz plan katastroficzny i zachorujesz na kosztowną chorobę, taką jak rak, możesz skończyć płacąc wysoki udział własny i do 40% rachunków szpitalnych z własnej kieszeni. Większość planów katastroficznych ma limit wydatków, ale usługi, których plan nie obejmuje, nie wliczają się do tego limitu. Na przykład, plany katastroficzne zazwyczaj nie pokrywają leków na receptę, co może być kosztowne, jeśli weźmiemy pod uwagę, że niektóre z nowszych leków do leczenia raka kosztują więcej niż $100,000 rocznie.

  Plany katastroficzne mogą również skończyć się kosztem więcej niż limit wydatków, jeśli dana osoba korzysta z opieki poza siecią. Jeżeli zdecydujesz się na taki plan, dowiedz się, czy leki na receptę są pokryte, zapytaj o koszty opieki poza siecią i czy któryś z tych wydatków jest wliczony w limit wydatków.

  Konta oszczędnościowe, porozumienia o zwrocie kosztów leczenia i inne

  Jeśli zapisałeś się lub planujesz zapisać się na plan zdrowotny z wysokim udziałem własnym, taki jak plan katastroficzny, możesz być w stanie założyć konto oszczędnościowe (Health Savings Account, HSA). Nie musisz płacić federalnego podatku dochodowego od wpłat na HSA, jeśli pieniądze te zostaną wykorzystane na pokrycie kwalifikowanych wydatków medycznych. Jeśli użyjesz ich do czegokolwiek innego, będziesz musiał zapłacić podatek i karę.

  Konto HSA różni się od Elastycznego Konta Spendingowego (FSA). Na przykład, można mieć FSA nawet jeśli nie posiada się planu zdrowotnego o wysokim poziomie potrąceń. Fundusze FSA mogą być przeznaczone na wydatki medyczne lub wydatki na opiekę nad osobami zależnymi. Należy wykorzystać całą kwotę do końca roku (use it or lose it). Pieniądze z HSA są Twoje, dopóki ich nie wyjmiesz. Aby uzyskać więcej informacji na temat założenia HSA, skontaktuj się z pracodawcą, bankiem lub unią kredytową.

  Istnieje również oparte na pracodawcy Health Reimbursement Arrangement, lub HRA, Jest to specjalny zasiłek, który płaci za wydatki medyczne, których plan zdrowotny nie pokrywa, takie jak odliczenia i współubezpieczenie. Pracodawca wpłaca pieniądze i decyduje, które wydatki pokryć. Pracodawca decyduje również o tym, czy ewentualne resztki pieniędzy z HRA mogą być przeniesione na następny rok. Nie możesz zatrzymać pieniędzy jeśli odejdziesz z firmy.

  Ubezpieczenia szpitalne, ubezpieczenia od raka, i inne dodatkowe lub związane ze zdrowiem ubezpieczenia

  Ubezpieczenia szpitalne, czasami nazywane dodatkowymi polisami medycznymi, płacą stałą kwotę za każdy dzień pobytu w szpitalu. Może istnieć limit na całkowitą liczbę dni, za które zapłaci w roku kalendarzowym, lub limit na całkowitą liczbę dni, za które kiedykolwiek zapłaci. Pieniądze uzyskane z tego typu polisy mogą być wykorzystane w dowolny sposób przez osobę ubezpieczoną. Są one często wykorzystywane na pokrycie kosztów leczenia, które nie zostały opłacone przez plan ubezpieczenia zdrowotnego, lub innych wydatków, z którymi borykają się rodziny, gdy jeden z członków jest chory.

  Te dodatkowe plany nie oferują rodzaju pokrycia potrzebnego w przypadku choroby takiej jak rak. Tak więc, jeśli jest to jedyna forma pokrycia, będziesz również płacić duże koszty out-of-pocket, jeśli masz poważną chorobę.

  Polisy ubezpieczeniowe na wypadek krytycznej choroby i raka

  Istnieją inne rodzaje polis, które oferują dodatkowe pieniądze w przypadku pewnych rodzajów problemów zdrowotnych, takich jak rak, udar lub wypadek. Zazwyczaj pokrywają one część wydatków, których nie pokrywa zwykłe ubezpieczenie zdrowotne, takich jak udział własny i współubezpieczenie. Inne zapewniają po prostu stałą kwotę pieniędzy w przypadku zdiagnozowania choroby. Nie można kupić polisy na wypadek poważnego zachorowania po zdiagnozowaniu choroby, często są też ograniczenia i okresy oczekiwania. Ważne jest, aby dokładnie zrozumieć, co plan będzie obejmował i nie polegać na tego typu polisie jako pokryciu zdrowotnym. Polisy te NIE pokrywają większości usług medycznych, których potrzebuje pacjent.

  Ubezpieczenie opieki długoterminowej

  Nie jest to rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego, ale pomaga pokryć długoterminową opiekę medyczną i niemedyczną dla osób, które potrzebują pomocy w wykonywaniu podstawowych czynności, takich jak jedzenie, ubieranie się, chodzenie, toaleta czy kąpiel. Nieopłacani członkowie rodziny często zapewniają tego rodzaju opiekę w domu, ale ta opcja nie jest dostępna dla wszystkich. Usługi długoterminowe mogą być świadczone przez opłacany personel w domu, w domach opieki społecznej, domach pomocy społecznej lub domach opieki.

  Ubezpieczenia na opiekę długoterminową różnią się między sobą. Na przykład, większość polis nie zaczyna płacić dopóki nie jest potrzebne więcej niż 90 dni takiej opieki, ale niektóre czekają nawet do roku, aby zacząć ją pokrywać. Domowa opieka zdrowotna może być pokryta oddzielnie lub w ogóle nie być pokryta w niektórych polisach. Ubezpieczenie na opiekę długoterminową może być bardzo drogie. Medicare i większość planów ubezpieczeń zdrowotnych nie płaci za opiekę długoterminową. Niektóre stany pokrywają koszty opieki długoterminowej w ramach Medicaid dla ludzi, którzy kwalifikują się do Medicaid i spełniają inne wymagania stanu, w którym mieszkają.

  Więcej informacji na temat rodzajów planów ubezpieczeń zdrowotnych można znaleźć na stronie healthcare.gov.

  .