Approach Considerations
An abdominal approach may be preferred if the patient has known or suspected severe adhesive disease, a large adnexal mass, or if there is a high suspicion of malignancy. Podejście laparoskopowe może być odpowiednie w przypadkach z niskim ryzykiem złośliwości i mniejszą masą przydatków. Podejście laparoskopowe jest korzystne, ponieważ zmniejsza utratę krwi, długość pobytu w szpitalu i czas rekonwalescencji. Podejście przezpochwowe jest najmniej powszechne i stosuje się je tylko wtedy, gdy salpingo-oforektomia jest wykonywana jednocześnie z histerektomią przezpochwową.
Podejście brzuszne
Pacjentka jest przenoszona na stół w sali operacyjnej i poddawana znieczuleniu ogólnemu.
Wykonywane jest badanie miednicy w celu określenia położenia macicy, jej wielkości, kształtu i ruchomości oraz zbadania palpacyjnego przydatków. Cewnik Foleya jest zwykle umieszczany w celu grawitacyjnego opróżnienia pęcherza moczowego podczas całej procedury. Pacjentka jest układana w grzbietowej pozycji leżącej, a jej brzuch jest przygotowywany i obłożony w sposób sterylny.
W zależności od wskazań do operacji, budowy ciała pacjentki i preferencji chirurga można wybrać nacięcie poprzeczne lub pionowe. Zalety nacięcia poprzecznego obejmują lepsze wyniki kosmetyczne, mocniejsze nacięcie z mniejszą liczbą rozejść się rany oraz mniejszy ból pooperacyjny. Wady cięcia poprzecznego obejmują zwiększoną utratę krwi i tworzenie krwiaków, zwiększone ryzyko uszkodzenia nerwów, zmniejszoną ekspozycję górnej części brzucha oraz dłuższy czas zabiegu.
Zaletami cięcia pionowego są szybsze wejście do jamy brzusznej, zmniejszona utrata krwi, zmniejszone ryzyko uszkodzenia nerwów oraz możliwość znacznego rozszerzenia nacięcia, jeśli wymagana jest lepsza ekspozycja, jak w przypadku chirurgicznej oceny stopnia zaawansowania raka. Wady pionowego nacięcia obejmują gorsze wyniki kosmetyczne, słabsze nacięcie ze zwiększonym ryzykiem rozejścia się rany i zwiększony ból pooperacyjny.
Po wprowadzeniu do jamy brzusznej bada się jamę brzuszną i miednicę. Należy dokładnie obejrzeć macicę, obustronne jajniki i jajowody, jelito cienkie, okrężnicę, jelito grube i powierzchnie otrzewnej w poszukiwaniu jakichkolwiek nieprawidłowości.
Samozaciskowy retraktor jest często używany do pomocy w odsłonięciu. Jelita są następnie pakowane, aby umożliwić odpowiednią ekspozycję miednicy.
Wiązadło infundibulopelvic powinno być zidentyfikowane. Więzadło infundibulopelvic zawiera naczynia jajnikowe zamknięte w otrzewnej. Zarówno prawa, jak i lewa tętnica jajnikowa odchodzą od aorty. Żyła jajnikowa prawa drenuje się do żyły głównej dolnej, natomiast żyła jajnikowa lewa drenuje się do żyły nerkowej lewej. Moczowód znajduje się w bliskiej odległości od więzadła infundibulopelvic i musi być zidentyfikowany przed zaciśnięciem i przecięciem więzadła infundibulopelvic, aby uniknąć urazu.
Aby ułatwić identyfikację moczowodu i wpuścić moczowód głębiej do miednicy, otwiera się otrzewną tylną. Wykonuje się to przez uniesienie otrzewnej do przodu kleszczykami Debakeya i wykonanie małego powierzchownego nacięcia w otrzewnej tylnej. Nacięcie to jest przedłużane ku górze równolegle do więzadła infundibulopelvic. Należy zwrócić uwagę, aby pozostać powierzchownym i ominąć naczynia jajnikowe. Po otwarciu i odbiciu otrzewnej moczowód jest łatwiejszy do zidentyfikowania.
Przy lokalizowaniu moczowodów pomocne jest poszukiwanie ich perystaltyki, którą można wywołać przez delikatne „trącanie” moczowodu. Moczowody mogą być najbardziej widoczne w miejscu, gdzie krzyżują się z naczyniami biodrowymi, na poziomie ich rozwidlenia z biodra wspólnego na naczynia biodrowe zewnętrzne i wewnętrzne. Lewy moczowód może być trudniejszy do uwidocznienia, ponieważ jest zasłonięty przez okrężnicę esowatą. Po wykryciu na brzegu miednicy można je śledzić w dół po bocznej ścianie miednicy, aż do wejścia w więzadło kardynalne pod tętnicą maciczną.
Po zidentyfikowaniu moczowodu identyfikuje się awaskularne okno w więzadle szerokim tylnym i otwiera je przy użyciu ostrej, tępej lub elektrokauteryzującej dysekcji. Przez to okno zaciska się więzadło infundibulopelvic za pomocą dwóch zakrzywionych zacisków histerektomijnych (Zeppelin, Heaney lub Masterson). Pierwszy zacisk umieszcza się poprzecznie, upewniając się, że moczowód znajduje się w bezpiecznej odległości. Drugi zacisk umieszcza się około 1 cm przyśrodkowo w stosunku do pierwszego zacisku.
Wiązadło podbrzuszne jest następnie ostro przecinane pomiędzy dwoma zaciskami za pomocą zakrzywionych nożyczek Mayo, a następnie podwiązywane za pomocą szwu wchłanialnego o opóźnionym działaniu 0. Proksymalny koniec więzadła infundibulopelvic jest często podwójnie podwiązywany, najpierw przy użyciu wolnego wiązania, a następnie podwiązywany szwem zapewniającym hemostazę naczyń macicznych. Koniec próbki może być również podwiązany szwem, aby zapobiec krwawieniu wstecznemu i uniknąć nadmiernego zaciskania, co poprawia wizualizację. Alternatywnie, więzadło podbrzuszne może zostać zaciśnięte, podwiązane i przecięte przy pomocy urządzenia do zamykania naczyń.
Po przecięciu i zabezpieczeniu więzadła podbrzusznego, część więzadła szerokiego przyczepiona do jajowodu zostaje ściągnięta. Można to osiągnąć za pomocą elektrokauteryzacji więzadła szerokiego równolegle do jajowodu, przez zaciśnięcie, a następnie przecięcie szwem lub za pomocą urządzenia do uszczelniania naczyń.
Po odłączeniu jajnika i jajowodu zarówno od więzadła podbrzusznego, jak i więzadła szerokiego, pozostała część przyczepia się do macicy. Więzadło jajnikowe przytwierdza jajnik do macicy, a jajowód do rogu macicy. Cała ta szypuła (więzadło jajnika i jajowód) jest zaciskana, ostro przecinana i podwiązywana szwem; alternatywnie szypuła może być zaciskana, podwiązywana i przecinana za pomocą urządzenia do uszczelniania naczyń.
Po usunięciu jajowodu i jajnika powinny one zostać przesłane do patologii w celu rozpoznania tkanek. Często miednica jest przepłukiwana ciepłym roztworem soli fizjologicznej w celu ułatwienia usunięcia wszelkich skrzepów krwi i resztek.
Podpory powinny być ponownie sprawdzone pod kątem hemostazy. Po zapewnieniu doskonałej hemostazy usuwa się samozaciskający retraktor wraz z gąbkami laparotomijnymi używanymi do wypełnienia jelita. Należy uważać, aby upewnić się, że wszystkie gąbki zostały usunięte. Brzuch i miednica powinny zostać zbadane, a liczba gąbek powinna zostać zakończona przed zamknięciem nacięcia.
Podejście laparoskopowe
Pacjent jest przenoszony na stół sali operacyjnej i poddawany znieczuleniu ogólnemu. Pacjentka jest następnie układana w pozycji litotomii grzbietowej.
W znieczuleniu przeprowadza się badanie miednicy w celu określenia położenia macicy, jej wielkości, kształtu, ruchomości i oceny przydatków. Cewnik Foleya jest umieszczany w celu grawitacyjnego opróżniania pęcherza moczowego podczas całej procedury. Brzuch, krocze i pochwa pacjentki są przygotowywane w sposób sterylny, a pacjentka jest obłożona.
Wskaźnik jest umieszczany w celu uwidocznienia szyjki macicy, a manipulator maciczny jest następnie umieszczany w celu ułatwienia wizualizacji i manipulacji macicą podczas zabiegu. Następnie uwaga jest kierowana z powrotem do jamy brzusznej w celu umieszczenia trokarów wewnątrzbrzusznych. Zazwyczaj pierwsze nacięcie wykonywane jest skalpelem w fałdzie podbrzusznym. W przypadku techniki zamkniętej rozciąga się ścianę jamy brzusznej i ostrożnie umieszcza się igłę Veressa.
Po potwierdzeniu umieszczenia trokarów wewnątrzotrzewnowo, brzuch jest insuflowany gazem CO2. Po insuflacji usuwana jest igła Veressa i zakładany trokar. Następnie wprowadza się laparoskop, aby potwierdzić umieszczenie wewnątrzotrzewnowe.
Pozostałe trokary mogą być teraz umieszczone pod bezpośrednią wizualizacją. Należy uważać, aby nie uszkodzić naczyń krwionośnych, zwłaszcza nadbrzusza dolnego. Często transiluminacja ściany jamy brzusznej może pomóc w uniknięciu urazu naczyń. Dodatkowe trokary umieszcza się w zależności od preferencji chirurga w prawym kwadrancie dolnym, lewym kwadrancie dolnym i/lub w linii środkowej nadłonowej.
Jama otrzewnej powinna zostać zbadana. Zobacz poniższe obrazy.
Macica przemieszczona w lewo w celu odsłonięcia więzadła maciczno-jajnikowego. 
Flimy omental adhesion to anterior abdominal wall. W przypadku profilaktycznej salpingo-oforektomii należy pobrać popłuczyny z miednicy i wysłać je do patologii.
Wiązadło maciczno-jajnikowe z jajowodem są zaciskane, tuż dystalnie od rogu macicy, podwiązywane i przecinane za pomocą urządzenia do uszczelniania naczyń. Zobacz poniższy obraz.
Zaciskane więzadło maciczno-jajnikowe i jajowód. Przy wykonywaniu profilaktycznej salpingo-ooforektomii chirurg powinien usunąć jajowody do poziomu rogu macicy.
Moczowód powinien być teraz zidentyfikowany. W przeciwieństwie do laparotomii, moczowód może być zwykle łatwo zidentyfikowany bez odbicia otrzewnej. Jest on zwykle widoczny na brzegu miednicy i może być śledzony w kierunku dolnym w głąb miednicy. Zobacz poniższy obraz.
Moczowód w relacji do więzadła infundibulopelvic. Po zlokalizowaniu moczowodu w bezpiecznej odległości od więzadła infundibulopelvic więzadło infundibulopelvic zostaje zaciśnięte, podwiązane i przecięte za pomocą urządzenia do uszczelniania naczyń. Zobacz poniższe obrazy.
Zacisk w poprzek więzadła infundibulopelvic. 
Zdjęcie laparoskopowe z laparoskopii Salpingo oophorectomy z zaznaczonymi punktami orientacyjnymi. Zaciskanie i przecięcie lewego więzadła szerokiego. 
Salpingo oophorectomy laparoscopic photo. Zaciskanie i przecięcie lewego więzadła szerokiego. 
Zdjęcie laparoskopowe z laparoskopią Salpingo oophorectomy z zaznaczonymi punktami orientacyjnymi. Zaciskanie lewego więzadła maciczno-jajnikowego i jajowodu. W profilaktycznych salpingo-ooforektomiach należy pobrać więzadło śródszyjkowe na poziomie brzegu miednicy. Pozostały mezosalpinx jest rozcinany i osiąga się hemostazę.
Jajnik i jajowód mogą być umieszczone w laparoskopowej torbie na próbki i usunięte przez port. Jeśli jajnik nie może zostać umieszczony w miejscu portu, można rozszerzyć jedno miejsce nacięcia, aby umożliwić usunięcie jajnika i jajowodu.
Po uzyskaniu hemostazy usuwa się narzędzia i trokary, opróżnia się brzuch i zamyka nacięcia.
W celu uzyskania hemostazy, usuwa się narzędzia i trokary.