Serce kołysze się smutno na myśl o diagnozie
47-letnia kobieta bez przeszłości medycznej zgłaszała się z bólem pleców miesiąc wcześniej, a badanie MRI kręgosłupa lędźwiowego wykazało masę wystającą do S1, co wskazywało na naczyniaka.
Teraz pacjentka zgłasza się z nasilającą się od 2 tygodni dusznością i kaszlem. Nie zgłasza bólu w klatce piersiowej, kołatania serca ani światłowstrętu. Jest szczupłą kobietą w podanym wieku, z łagodną niewydolnością oddechową przy ruchach. Jej tętno wynosi 130 uderzeń na minutę. Ciśnienie krwi wynosi 100/50. Odgłosy oddechowe są słabsze u podstawy prawego tylnego płuca, a badanie serca wykazuje tachykardię, ale także regularny rytm bez szmerów i szmerów. Pulsoksymetr jest założony, a wysycenie tlenem wynosi 92% na powietrzu w pomieszczeniu. Wykonano EKG.
EkG ujawnia regularny, wąski częstoskurcz złożony z wyprostowanymi załamkami P poprzedzającymi każdy zespół QRS, co odpowiada częstoskurczowi zatokowemu. Zespoły QRS są szczególnie niskonapięciowe jak na szczupłą, młodą kobietę. Niskie napięcie można rozpoznać, gdy amplituda zespołów QRS jest mniejsza niż 5 mm w odprowadzeniach kończynowych i mniejsza niż 10 mm w odprowadzeniach przedsercowych. Mimo że w odprowadzeniach kończynowych (II, III i aVF) ma ona 6-6 mm amplitudy, odczytałbym to jako niskie napięcie.
Niskie napięcie może występować przy ubytku tkanki mięśnia sercowego (np. zawał), zwiększonej ilości tkanki, powietrza lub płynu między sercem a elektrodami (np. odma, wysięki) lub przy naciekaniu tkanek serca (np. amyloid, hemachromatoza). Paski rytmu mają pofałdowany wygląd, co częściowo wynika z oddychania, ale uważne przyjrzenie się niektórym odprowadzeniom, zwłaszcza II i V4, ujawnia amplitudę zmieniającą się co drugi QRS. Pierwsze, trzecie i piąte pobudzenie V4 ma amplitudę 7 mm, podczas gdy drugie i czwarte tylko 3 mm. Jest to zgodne z alternansem elektrycznym. Naprzemienność elektryczna to zmiana amplitudy i/lub kierunku zespołu QRS co drugie pobudzenie. Naprzemienność elektryczna może być obserwowana przy ciężkiej niewydolności lewej komory, głębokich wdechach i chorobie wieńcowej.
Kombinacja niskiego napięcia i alternansu elektrycznego sugeruje, ale nie diagnozuje wysięku osierdziowego lub tamponady, ale byłaby szczególnie sugestywna w przypadku duszności, tachykardii i niskiego ciśnienia tętniczego.
Przy łóżku chorego sprawdzenie zmiany skurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 10 mm Hg przy wdechu jest zgodne z tamponadą serca. Może być możliwe wyczucie spadku amplitudy tętna promieniowego przy wdechu. Ponieważ płyn wokół serca utrudnia jego napełnianie, ciśnienie w żyłach szyjnych będzie podwyższone, a żyły szyjne rozszerzone. Wreszcie, dźwięki serca mogą być stłumione z powodu izolującego wpływu płynu wokół serca. Triada stłumionych dźwięków serca, poszerzonych żył szyjnych i niskiego ciśnienia krwi jest patognomoniczna dla ostrej tamponady serca, ale występuje w mniejszości przypadków.
Pacjent został wysłany na oddział ratunkowy, gdzie wykonano echokardiogram i tomografię komputerową klatki piersiowej. W badaniu TK uwidoczniono 7 cm masę w prawym wnęce. W badaniu echokardiograficznym potwierdzono bardzo duży wysięk w osierdziu z fizjologią tamponady w badaniu dopplerowskim.
Względny brak wstrząsu nie powinien odstąpić od natychmiastowej konsultacji kardiologicznej. Chociaż wysięk mógł się powoli gromadzić, pozwalając jej na kompensację przez pewien czas, jej pogarszające się objawy wskaźnik wstrząsu (HR>SBP) powinien skłonić do natychmiastowej konsultacji, zanim dojdzie do dekompensacji. W trybie pilnym wykonano perikardiocentezę, usuwając 650 mL krwistego płynu, uzyskując normalizację hemodynamiki i poprawę stanu układu oddechowego. Płyn przesłano do analizy, która dała wynik pozytywny dla gruczolakoraka płuc (TTF1 i Napsin A pozytywne) z molekularnymi markerami negatywnymi dla EGFR, ALK i KRAS. Pacjentka jest leczona ambulatoryjnie z powodu przerzutowego niedrobnokomórkowego raka płuca, gruczolakoraka, z dobrą odpowiedzią na leczenie.
Jabob S, Sebastian J, Cherian P, Abraham A, John S. Pericardial effusion impending tamponade: a look beyond Beck’s triad. Am J Emerg Med. 2009;27:216-219
Bilchick KC, Wise RA. Paradoxical physical findings described by Kussmaul: pulsus paradoxus and Kussmaul’s sign. Lancet. 2002;359:1940-1942