SYNDROM BITEJ KOBIETY
BWS został zidentyfikowany jako podkategoria zespołu stresu pourazowego (PTSD).8 Chociaż nie wszystkie bite kobiety spełniają wszystkie kryteria DSM-IV-TR dla PTSD,9 wystarczająca ich liczba spełnia je; dlatego najbardziej pomocna jest forma leczenia traumy.10
Tabela 1 zawiera listę 6 grup kryteriów, które ostatnio uznano za część BWS.8
DIAGNOZA
Kilka kroków pomoże w uzyskaniu dokładnych informacji podczas rozmowy z kobietą, która według ciebie może być maltretowana przez swojego partnera (Tabela 2).
Bezpieczeństwo
Zacznij od rozmowy z kobietą bez obecności jej partnera (jeśli nadal są razem) i wspólnie ustalcie plan bezpieczeństwa. Może to być trudne, ponieważ sprawcy przemocy często chcą być obecni podczas całego badania, aby mogli bezpośrednio lub nawet subtelnie przypomnieć kobiecie, aby nie ujawniała ich sekretu. Nierzadko można odnieść wrażenie, że mężczyzna jest obecny w trakcie rozmowy – nawet jeśli czeka na zewnątrz.
Dla kobiety w związku, w którym dochodzi do bicia, najbardziej niebezpieczny jest czas, kiedy ona i jej partner rozmawiają lub myślą o separacji.11,12 Nawet jeśli kobieta nie mieszka już z bijącym ją mężczyzną, może nie być bezpieczna. Ważne jest, aby pomóc jej poczuć się bezpieczniej, dając jasno do zrozumienia, że nie będziesz jej wykorzystywać. Klinicysta może ustanowić granice między sobą a kobietą, pytając ją o zgodę na dotykanie jej, sporządzanie notatek oraz omawianie kwestii poufności i przywilejów. Zaleca się raczej terapię indywidualną lub grupową niż terapię par, przynajmniej na początku.
Walidacja
Maltretowana kobieta musi czuć się zweryfikowana, kiedy opisuje maltretowanie. Można to osiągnąć poprzez podkreślanie pozytywnych rzeczy, które zrobiła, aby chronić siebie i swoje dzieci, jeśli były w to zaangażowane. Powiedz jej, że bez względu na to, co zrobiła lub powiedziała, nikt nie zasługuje na bycie maltretowanym. Uważaj, by nie pytać ani nawet nie sugerować, że mogła zrobić coś, by sprowokować sprawcę. Takie pytania nie stworzą relacji, która sprzyja wzmocnieniu pozycji kobiety – nie stworzą też bezpiecznej przestrzeni dla niej.
Większość bitych kobiet była wielokrotnie pomawiana przez sprawcę o swoje wady. Doświadczyły również jego zazdrości, nadmiernej zaborczości i prób odizolowania ich od znaczących przyjaciół lub rodziny. Mogą potrzebować edukacji na temat wpływu maltretowania na ich zdrowie fizyczne i psychiczne.13
Terapia powinna podkreślać mocne strony kobiety, aby mogła ona ponownie zaufać sobie i innym. Nazwanie jej bitą kobietą z BWS może pomóc jej zaakceptować, że nie jest „szalona” (jak przewidywał jej lekarz).
Ryzyko i ocena
Ważne jest przeprowadzenie oceny ryzyka przy jednoczesnym badaniu stanu psychicznego. Niektóre maltretowane kobiety oprócz PTSD i BWS mają inne zaburzenia.7,8,13
Aby ocenić ryzyko dalszego maltretowania, należy poprosić kobietę o opisanie pierwszego nadużycia, jakie pamięta, najgorszego lub jednego z najgorszych epizodów, ostatniego nadużycia przed zgłoszeniem się do lekarza oraz typowych incydentów. Takie pytania zazwyczaj pozwalają uzyskać wystarczające informacje, aby określić poziom śmiertelności i ryzyka, na jakie narażona jest kobieta. Wzorce przemocy przedstawione na rycinie mogą być również pomocne w ocenie poziomu zagrożenia.
TREATMENT
Plan
Negocjuj z kobietą plan leczenia. Program Survivor Therapy Empowerment Program (STEP) był skutecznie stosowany zarówno w przypadku kobiet indywidualnych, jak i grup (tabela 3).8
Ważne jest, aby oprócz oceny odporności kobiety ocenić stopień, w jakim ponownie przeżywa ona przemoc, jej nadwrażliwość i poziom pobudzenia oraz zachowania unikające.14
Chociaż zbieranie informacji o historii dzieciństwa kobiety jest przydatne, prawdopodobnie nie jest to pierwszy obszar, który należy zbadać. Podczas gdy prawie połowa kobiet w naszej próbie badawczej, liczącej ponad 400 bitych kobiet, doświadczyła wykorzystywania w dzieciństwie (zwykle wykorzystywania seksualnego przez ojca lub ojczyma), wiele z nich nie było gotowych do mówienia o tych traumatycznych doświadczeniach na początku i często były one bardziej skłonne do ujawnienia ich w miarę postępu terapii.8
We wcześniejszym projekcie badawczym prowadzonym przez tego autora kobiety były pytane o czynniki, które utrudniały im opuszczenie agresywnego związku.8 Choroby psychiczne i wcześniejsze traumatyczne przeżycia nie zostały wyszczególnione przez badane kobiety, chociaż wyuczona bezradność i nadużywanie narkotyków były czynnikami, które wyróżniały się jako czynniki zniechęcające do znalezienia bezpieczeństwa przed przemocą.
Kobiety, które doświadczyły wielu traumatycznych przeżyć, mogą mieć stosunkowo niewielką odporność na radzenie sobie z bieżącą traumą. Jest to ważna wskazówka dla psychoterapeuty, aby w planie leczenia poruszać się powoli, niezależnie od tego, czy wcześniejsza trauma jest omawiana. W razie potrzeby można omówić z kobietą przyjmowanie leków, ale ważne jest, aby miała ona swój udział w podejmowaniu decyzji, tak aby czuła, że ma większą kontrolę nad swoim życiem.
Większość bitych kobiet reaguje początkowo na techniki poznawcze, a nie afektywne – choć oba te obszary muszą ostatecznie stać się częścią planu leczenia. W miarę rozwoju jasności poznawczej, uwaga, koncentracja i pamięć ulegają poprawie. Maltretowana kobieta może być tak zdenerwowana podczas wstępnego wywiadu, że nie pamięta zbyt wiele z tego, co zostało powiedziane. Pomocne może być dostarczenie jej kartki z listą źródeł, takich jak lokalne schronisko dla maltretowanych kobiet. Powtarzanie omawianych tematów może być ważne, zwłaszcza dopóki kobieta nie odzyska uwagi i koncentracji.
Często pomaga zalecenie, aby kobieta angażowała się w większą ilość różnego rodzaju zajęć z innymi ludźmi. Takie zajęcia mogą pomóc jej przezwyciężyć izolację oraz władzę i kontrolę, jaką sprawuje nad nią sprawca przemocy. Kobieta musi zrozumieć, że nadal może być w niebezpieczeństwie, nawet jeśli jej partner ukończył program leczenia.15
OPCJE TERAPII
Leczenie PTSD i BWS obejmuje połączenie terapii feministycznej i terapii traumy.8,16 Terapia feministyczna uznaje, że psychoterapia jest relacją, w której formalna władza należy zarówno do terapeuty, jak i do klienta.16 Przyznanie się do czynników sytuacyjnych, które mogą być poza kontrolą kobiety (np. brak równości w społeczeństwie między mężczyznami i kobietami) pomaga jej zaakceptować fakt, że nadal może próbować zmienić te czynniki, które może kontrolować.
Działania prawne mogą przyczynić się do wzmocnienia poczucia władzy u kobiety – zwłaszcza, jeśli jest ona w stanie wykorzystać przepisy dotyczące przemocy domowej w sądzie karnym lub cywilnym, aby uzyskać zakaz zbliżania się lub nakaz ochronny, doprowadzić do aresztowania sprawcy przemocy i poddać go programowi interwencji. Złożenie pozwu rozwodowego w sądzie rodzinnym jest również stresującym działaniem prawnym. Jeśli sprawca ma zasoby finansowe, pozwanie go za czyn niedozwolony może być również działaniem wzmacniającym, chociaż trudno jest poświęcić czas i uwagę, które są często niezbędne do wygrania takiej sprawy.
Terapia traumy pomaga kobiecie zrozumieć, że nie jest „szalona” i że nie tylko ona ma do czynienia z objawami psychologicznymi, które wynikają z narażenia na traumę. Bez zastosowania technik terapii specyficznych dla traumy, kobieta może nie być w stanie przekroczyć barier psychodynamicznych, które utrudniają jej radzenie sobie z sytuacją, w której się znalazła. Dlatego skupienie się na zewnętrznych „wyzwalaczach traumy”, a nie na jej wewnętrznych problemach, pomoże w leczeniu objawów BWS.
Briere i Scott10 nakreślili różne kroki, które należy podjąć podczas terapii traumy z ofiarami przemocy. Zmiana jej roli w systemie rodzinnym, nawet jeśli jest on dysfunkcjonalny, może być niebezpieczna.
Należy zidentyfikować czynniki wywołujące traumę, które powodują objawy PTSD i BWS, oraz zastosować techniki behawioralne w celu zmniejszenia ich siły działania. Techniki behawioralne, które są przydatne w tej fazie, obejmują trening relaksacyjny, kierowaną wyobraźnię i kolejne zbliżenia z incydentami o wysokim poziomie pobudzenia. Te behawioralne i poznawczo-behawioralne techniki mogą również pomóc kobiecie rozwinąć z czasem jasność poznawczą.
Niektóre kobiety odnoszą korzyści z opisu autonomicznego układu nerwowego, który reguluje wiele objawów PTSD.
Typowe wyzwalacze traumy obejmują wspomnienie sposobu, w jaki twarz lub oczy sprawcy wyglądają, kiedy zaczyna on maltretować, przekleństwa, które wykrzykuje, szczególny zwrot, którego używa, aby poniżyć lub upokorzyć, a nawet woda po goleniu, której używa lub inne zapachy, które wydziela podczas maltretowania. Reakcje przestrachu i nadmierna czujność na sygnały przemocy są ostatnimi objawami BWS, które muszą zostać wygaszone. U wielu kobiet te sygnały lub wyzwalacze traumy nigdy nie znikają całkowicie. Wrażliwość ta może przeszkadzać w nawiązywaniu nowych relacji. Często trzeba pomóc nowemu intymnemu partnerowi rozwinąć cierpliwość i zrozumienie, aby uratować nowy związek, pod warunkiem, że nie będzie on oparty na przemocy. Pomimo mitu, że kobiety często przechodzą z jednego agresywnego związku do drugiego, dane wskazują, że dzieje się tak u mniej niż 10% wszystkich bitych kobiet.8
StEP jest formalnym zastosowaniem połączenia terapii feministycznej i traumatycznej.16 Ten 12-częściowy program został potwierdzony empirycznie w klinikach i więzieniach i jest przydatny dla kobiet nadużywających substancji psychoaktywnych, jak również dla tych, które mają problemy z przemocą interpersonalną.8 Kiedy STEP jest stosowany w instytucjach, takich jak więzienia lub ośrodki leczenia uzależnień, zazwyczaj używa się krótszej, zaadaptowanej wersji 12 tematów wymienionych w Tabeli 3. W klinikach i w praktyce prywatnej każda jednostka STEP może być opracowana w ciągu kilku sesji. Wszystkie kobiety, które uczestniczyły w tym programie, zapytane o poziom satysfakcji po każdej sesji, udzieliły pozytywnych komentarzy, które były wysoce skorelowane z obniżeniem ich wyników w Inwentarzu Lęku Becka.
Płyty DVD z feministyczną terapią z ofiarą przemocy domowej17,18 oraz z modelową dwuletnią terapią bitej kobiety19 są dostępne na stronie www.psychotherapy.net.
ZAGADNIENIA PRAWNE
Wiele bitych kobiet jest uwikłanych w kwestie prawne i potrzebuje uwagi psychoterapeuty, który pomoże im przetrwać stres i pomoże im zrozumieć, co muszą zrobić oraz udzielić informacji, których potrzebuje ich prawnik. Federalna ustawa o przemocy wobec kobiet (Kongres Stanów Zjednoczonych, 2005) zapewnia liczne środki prawne, w tym uznanie przemocy za naruszenie praw człowieka kobiety z późniejszą możliwością wniesienia pozwu federalnego na podstawie ustaw o prawach obywatelskich.
Sprawy sądowe często dotyczą opieki nad dziećmi i dostępu do nich. Każdy stan ma swoje własne prawa dotyczące odpowiedzialności rodzicielskiej, ale wszystkie one zazwyczaj zakładają, że w najlepszym interesie dziecka (dzieci) jest posiadanie równego dostępu do obojga rodziców. Niestety, sprawcy przemocy często wykorzystują dzieci, aby kontynuować swoją kontrolę nad byłymi żonami, tak że dzielenie się władzą rodzicielską jest trudne, niebezpieczne i zazwyczaj niemożliwe. Niemniej jednak, rodzic, którego sędzia sądu rodzinnego uzna za najbardziej skłonnego do ułatwienia przyjaznych stosunków z drugim rodzicem, często otrzymuje większy dostęp do dzieci. Matki, które próbują chronić swoje dzieci przed ojcami, którym brakuje umiejętności rodzicielskich lub którzy w rzeczywistości znęcają się nad dziećmi20,21 są często postrzegane jako angażujące się we „wrogie i agresywne rodzicielstwo”, „syndrom alienacji rodzicielskiej”, „psychologicznego Munchausena przez pełnomocnika” lub inne podobne nieempiryczne zaburzenia. Często tracą oni prawo do opieki nad dziećmi, a czasem nawet do jakiegokolwiek kontaktu z nimi. (Zobacz http://www.Leadershipcouncil.org aby uzyskać więcej informacji na temat zagrożeń dla dzieci po separacji i rozwodzie.)
Matki, które straciły swoje dzieci, często oprócz objawów traumy popadają w depresję i nie są w stanie walczyć z systemem prawnym, nie mając na to pieniędzy ani energii psychicznej.22 Ich dzieci mogą być maltretowane fizycznie, seksualnie i psychicznie przez sprawcę przemocy – niezależnie od tego, czy ma on prawo do opieki nad nimi, a zwłaszcza jeśli dzieci nie wykonują jego poleceń.20
W rzadkich przypadkach maltretowane kobiety raczej zabijają swoich partnerów, niż same zostają zabite. Jak podaje Bureau of Justice Statistics, mniej niż 1200 bitych kobiet zabiło swoich oprawców, podczas gdy ponad 4000 kobiet zostało zabitych przez mężczyzn, którzy je bili.1,23,24 Najbardziej zabójczy dla kobiety jest czas, gdy oprawca uważa, że ich związek jest skończony. Bijacy często grożą, że zabiją, zamiast pozwolić odejść swojemu partnerowi.
Może być bezpieczniej dla kobiety żyć z bijcą niż próbować zakończyć związek – zwłaszcza jeśli ma dzieci, które musi chronić. Jest to sprzeczne z intuicją i wydaje się przeczyć potrzebie opuszczenia przez maltretowane kobiety obraźliwego związku. Jednak nakaz sądowy może odebrać jej większość możliwości ochrony siebie i swoich dzieci, wymuszając na niej dzielenie się władzą rodzicielską i opiekę domową. Czasami sprawca przemocy wpada w jeszcze większy gniew lub ulega dekompensacji, gdy kobieta i dzieci nie przebywają z nim w jednym domu, a w końcu zabija ją, dzieci i siebie. Gazety i telewizja zazwyczaj opisują te przypadki, czasami bez szczegółów dotyczących historii przemocy.
Wyjaśnienie symptomów BMS może pomóc ławie przysięgłych zrozumieć, kiedy maltretowana kobieta zabija w samoobronie; pomaga sprostać prawnemu obciążeniu, że kobieta miała uzasadnione przekonanie o zbliżającym się (nie natychmiastowym, ale mającym nastąpić) niebezpieczeństwie. Ważne jest, aby wyjaśnić, w jaki sposób strach i desperacja kobiety są wywoływane, gdy postrzegana jest jako mająca nastąpić kolejna ofiara przemocy. Pomocne dla sądowych specjalistów ds. zdrowia psychicznego jest posiadanie kopii poprzednich zapisów terapii, w których odnotowano komentarze kobiety na temat maltretowania i lęku przed batterem.
WNIOSKI
BWS, podkategoria PTSD, może rozwinąć się u kobiet, które są ofiarami przemocy ze strony partnera intymnego. Podobnie jak w przypadku innych form PTSD, objawy BWS mogą ustąpić po zapewnieniu kobiecie bezpieczeństwa i wydostaniu się z sytuacji przemocy. Wiele kobiet potrzebuje jednak psychoterapii, która pomoże im odzyskać kontrolę nad własnym życiem. Niektóre kobiety potrzebują także leków psychotropowych.
Objawy BWS mogą pojawić się ponownie nawet po wyzdrowieniu, jeśli doświadczą nowego stresora lub traumy. Niektóre kobiety mogą wzmocnić swoją pozycję poprzez otrzymanie zakazu zbliżania się lub podjęcie działań, które doprowadzą do aresztowania sprawcy. W przypadku innych kobiet stres może być spotęgowany przez spory sądowe, zwłaszcza sporne sprawy dotyczące opieki nad dzieckiem. Specjaliści od zdrowia psychicznego mogą pomóc maltretowanym kobietom przetrwać te stresujące chwile, upewniając się, że ryzyko dalszego wykorzystywania jest tak niskie, jak to tylko możliwe.
Na szczęście większość bitych kobiet z BWS zdrowieje, wychowuje dzieci i prowadzi produktywne życie, kiedy są już bezpieczne od nadużywania władzy i kontroli przez batterów.5,8,10,13,17
1. Wybrane wyniki badań Biura Statystyki Wymiaru Sprawiedliwości. Przemoc między osobami najbliższymi (NCJ-149259). Washington, DC: US Department of Justice; November 1994.
2. Brown LS. Subversive Dialogues: Theory in Feminist Therapy. New York: Basic Books; 1994.
3. Walker LE. The Battered Woman. New York: Harper & Row; 1979.
4. American Psychological Association Presidential Task Force on Przemoc i rodzina. Violence and the Family. Washington, DC: Amerykańskie Stowarzyszenie Psychologiczne; 1996.
5. Goodman LA, Koss MP, Fitzgerald LF, et al. Male violence against women. Aktualne badania i przyszłe kierunki. Am Psychol. 1993;48:1054-1058.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Costs of intimate partner violence against women in the US.Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2003. http://www.cdc.gov/ncipc/pub-res/ipv_cost/ipv.htm. Dostęp 19 maja 2009 r.
7. Amerykańskie Stowarzyszenie Psychologiczne. Final Report of APA Working Group on Investigation of Memories of Childhood Abuse. Washington, DC: American Psychological Association; 1996.
8. Walker LE. The Battered Woman Syndrome.3rd ed. New York: Springer Publishing Company; 2009.
9. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne; 2000.
10. Briere JN, Scott C. Principles of Trauma Therapy: A Guide to Symptoms, Evaluation, and Treatment. Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc; 2007.
11.Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral risk factor surveillance system 2005 report; 2006. http://ftp.cdc.gov/pub/data/brfss/2005summarydataqualityreport.pdf. Accessed May 19, 2009.
12.Campbell JC, Webster D, Koziol-McLain J, et al. Risk factors for femicide in abusive relationships: results from a multisite case control study. Am J Public Health. 2003;93:1089-1097.
13. Centers for Disease Control and Prevention. Adverse health conditions and health risk behaviors associated with intimate partner violence-United States, 2005 . MMWR. 2008;57:113-117.
14. Charney DS, Deutch AY, Krystal JH, et al. Psychobiologic mechanisms of posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:295-305.
15. Babcock JC, Green CE, Robie C. Does batterers' treatment work? A meta-analytic review of domestic violence treatment. Clin Psychol Rev.2004;23:1023-1053.
16. Walker LE. Abused Women and Survivor Therapy: A Practical Guide for the Psychotherapist. Washington, DC: American Psychological Association; 1994.
17. Browne A. Przemoc wobec kobiet ze strony męskich partnerów. Prevalence, outcomes, and policy implications. Am Psychol. 1993;48:1077-1087.
18. Walker LE. Feministyczna terapia: Psychotherapy With the Experts Series.Needham Heights, MA: Allyn &Bacon; 1998.
19. Walker LE. The Abused Woman: ASurvivor Therapy Approach. Assessment and Treatment of Psychological Disorders Video Series.http://www.psychotherapy.net/video/Abused_Woman. Dostęp 1 lipca 2009 r.
20. Bancroft L, Silverman JG. The Batterer as a Parent: Addressing the Impact of Domestic Violence on Family Dynamics. Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc; 2002.
21. Edleson JL. Nakładanie się maltretowania dzieci i bicia kobiet. Violence Against Women. 1999;5:134-154.
22. Clements CM, Sabourin CM, Spiby L. Dysphoria i poczucie beznadziejności po pobiciu: rola postrzeganej kontroli, radzenia sobie i samooceny. J Family Violence. 2004;19:25-36.
23. Bureau of Justice Statistics Special Report. Morderstwa w rodzinach (NCJ-143498). Waszyngton, DC: Departament Sprawiedliwości USA; 1994.
24. Biuro Statystyki Wymiaru Sprawiedliwości. Statystyki dotyczące przemocy w rodzinie: Including Statistics on Strangers and Acquaintances (W tym statystyki dotyczące obcych i znajomych). US Department of Justice. http://www.ojp.usdoj.gov/bjs/abstract/fvs.htm. Accessed May 19, 2009.
Więcej informacji
– American Psychological Association Ad Hoc Committee on Legal and Ethical Issues in the Treatment of Interpersonal Violence. Potential Problems for Psychologists Working with the Area of Interpersonal Violence. Washington, DC: American Psychological Association; 1997.
– US Department of Justice. Violence Against Women Act (VAWA). 2005. http://www.ovw.usdoj.gov/regulations.htm.