Przegląd
Śmiertelność z powodu raka szyjki macicy pozostaje wysoka w kilku krajach regionu europejskiego,7 a szczepionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) wprowadzono w 38 z 53 krajów regionu, w tym w 94% krajów o wysokim dochodzie, 29% krajów o średnim dochodzie i 57% krajów o niskim średnim dochodzie (kwalifikujących się do szczepienia Gavi). Objęcie szczepionką przeciwko HPV dorastających dziewcząt jest jednak bardzo zróżnicowane i waha się od 6% do 95% w tych krajach.8 Przyczyny niskiego poziomu objęcia szczepionką przeciwko HPV obejmują obawy rodziców i dorastających dziewcząt dotyczące bezpieczeństwa szczepionki, w tym obawy, że może ona spowodować bezpłodność, oraz obawy, że rozmowy o seksie mogą promować wczesne rozpoczynanie aktywności seksualnej wśród dorastających dziewcząt. Obawy i lęk mają także nauczyciele szkolni, a nawet niektórzy pracownicy służby zdrowia; pracownicy służby zdrowia obawiają się o bezpieczeństwo (np. bezpłodność, reakcje na stres), a wielu z nich nie ma wystarczających informacji, by zrozumieć i zaufać bezpieczeństwu szczepionek przeciwko HPV. Niektórzy czują się niepewnie, gdy po szczepieniu HPV wystąpi poważny niepożądany odczyn poszczepienny. W niektórych środowiskach trudno jest odróżnić informacje naukowe dobrej i złej jakości. WHO prowadzi w kilku krajach działania wspierające wprowadzenie szczepionki, w tym badania formatywne w celu zrozumienia obaw grup docelowych, plany komunikacji, plany komunikacji kryzysowej oraz edukację pracowników ochrony zdrowia.
Aby odpowiedzieć na obawy zgłaszane w niektórych krajach, które niedawno wprowadziły szczepionkę przeciwko HPV, dokonano przeglądu piśmiennictwa dotyczącego szczepień przeciwko HPV i niepłodności. Od czasu pierwszego dopuszczenia do obrotu w 2006 r. prowadzono monitoring i badania porejestracyjne dla 3 szczepionek (dwuwalentnej firmy GlaxoSmithKline, czterowalentnej i dziewięciowalentnej firmy Merck and Co.), w których przeprowadzono ponad 160 badań w wielu krajach. Stwierdzono, że szczepionki HPV mają korzystny profil bezpieczeństwa, bez potwierdzonych klinicznie poważnych sygnałów dotyczących bezpieczeństwa. Anafilaksja i omdlenia są znanymi działaniami niepożądanymi. Obawy o bezpieczeństwo spowodowały jednak zmniejszenie liczby szczepień w niektórych krajach.
Od 2012 roku pojedyncze opisy przypadków wiązały szczepienie przeciwko HPV z pierwotną niewydolnością jajników (POI), definiowaną jako dysfunkcja lub zubożenie pęcherzyków jajnikowych, objawy menopauzalne i zmniejszenie płodności przed 40. rokiem życia. Dokonano systematycznego przeglądu piśmiennictwa dotyczącego szczepionek przeciwko HPV i niepłodności, w którym zidentyfikowano 608 artykułów. Po wykluczeniu duplikatów i nieistotnych badań do przeglądu zachowano 9 artykułów, z których 7 dotyczyło szczepień przeciwko HPV i POI, a 2 oceniały związek między szczepieniami przeciwko HPV a zdolnością do poczęcia dziecka. Szczegóły badań przedstawiono Komitetowi, który dokonał przeglądu dowodów z 9 artykułów (opisy przypadków, badania biernego nadzoru i badania epidemiologiczne) i doszedł do wniosku, że chociaż bezpieczeństwo szczepionki przeciwko HPV spotkało się ze znacznym zainteresowaniem mediów, dowody nie wskazują na związek przyczynowy między szczepieniem przeciwko HPV a niepłodnością.
Trzy artykuły dotyczyły przypadków POI u 6 dziewczynek w okresie 8-24 miesięcy po otrzymaniu przez nie pierwszej dawki szczepionki czterowalentnej.9-11 Stwierdzono związek czasowy, ale nie było dowodów na związek przyczynowy ani na udział składnika szczepionki w procesie patogenetycznym lub w chorobie autoimmunologicznej. Autorzy nie oceniali konsekwentnie pacjentek w kierunku POI metodą zalecaną przez American College of Obstetricians and Gynecologists i inne organizacje. Publicznie dostępne doniesienia na temat danych dotyczących POI z nadzoru biernego pochodziły z Australii,12 Europy13 i Stanów Zjednoczonych.14 Wszystkie były uspokajające, a Komitet stwierdził, że nie ma dowodów na związek przyczynowy między szczepieniem przeciwko HPV a POI oraz że profile bezpieczeństwa zarówno szczepionki czterowalentnej15, jak i dziewięciowalentnej16 były zgodne z danymi dotyczącymi bezpieczeństwa przed dopuszczeniem do obrotu i po wprowadzeniu do obrotu.
Przeglądowi poddano badania epidemiologiczne. Pierwszym z nich było prospektywne badanie kohortowe kobiet planujących ciążę w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych.17 17 Nie stwierdzono związku między szczepieniem przeciwko HPV a płodnością. Drugie było ekologiczną oceną związku szczepienia przeciwko HPV z ciążą na podstawie danych z National Health Nutrition Examination Survey 2007-2017, które było jedynym badaniem sugerującym jakikolwiek związek. Chociaż kobiety, które otrzymały szczepionkę przeciwko HPV, rzadziej zgłaszały, że kiedykolwiek były w ciąży, artykuł został wycofany przez czasopismo z powodu poważnych błędów zarówno w analizie danych, jak i ich interpretacji.18 Trzecie badanie było oceną wypisów szpitalnych z bazy danych National Inpatient Sample w USA, w którym nie wykazano zwiększenia liczby wypisów szpitalnych 15-17-letnich dziewcząt przed wprowadzeniem szczepionki przeciwko HPV ani po jej wprowadzeniu.19 Ograniczeniem tego badania jest to, że POI rzadko ocenia się u pacjentów hospitalizowanych. W czwartym, rygorystycznym badaniu epidemiologicznym przeprowadzonym w jednym z ośrodków Vaccine Safety Datalink20 (populacyjna sieć organizacji opieki zdrowotnej w USA zajmująca się bezpieczeństwem szczepień) nie stwierdzono związku między POI a szczepieniem przeciwko HPV. Odnotowano, że w 3 badaniach u gryzoni nie stwierdzono wpływu szczepienia HPV na płodność.
GACVS stwierdził, że dostępne dane nie potwierdzają związku między szczepieniem HPV a niepłodnością lub POI. Obecny profil bezpieczeństwa jest nadal bardzo korzystny, co zostało omówione na 7 poprzednich spotkaniach GACVS i jest zgodny z profilem bezpieczeństwa przed wprowadzeniem szczepionki do obrotu.21 Bezpieczeństwo szczepionki HPV będzie nadal monitorowane i w razie potrzeby zostanie poddane przeglądowi przez GACVS. GACVS zaleca, aby strategie komunikacji na temat bezpieczeństwa szczepionki zapewniały odpowiednie zrozumienie profilu bezpieczeństwa.
8 Estimations OMS de la couverture vaccinale contre le papillomavirus humain 2010-2018. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2019 (http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/HPV_estimates.xls, dostęp grudzień 2019).
9 Colafrancesco S1, et al. Human papilloma virus vaccine and primary ovarian failure: another face of the autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants. Am J Reprod Immunol. 2013;70(4):309-316.
10 Little DT, Ward HR. Premature ovarian failure 3 years after menarche in a 16-year-old girl following human papillomavirus vaccination. BMJ Case Rep. 2012; pii: bcr2012006879.
11 Little DT, Ward HR. Młodociana przedwczesna niewydolność jajników po szczepieniu przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego: seria przypadków obserwowanych w praktyce ogólnej. J Invest Med High Impact Case Rep. 201428;2(4):2324709614556129.
13 Eudravigilance – Base de données européenne des rapports d’effets indésirables susceptibles d’être liés à l’utilisation de médicaments. Amsterdam: Agence européenne des médicaments, 2019 (http://www.adrreports.eu/fr/index.html, dostęp grudzień 2019).
15 Arana JE, et al. Post-licensure safety monitoring of quadrivalent human papillomavirus vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 2009-2015. Vaccine. 2018;36(13):1781-1788.
16 Shimabukuro TT, et al. Safety of the 9-valent human papillomavirus vaccine. Pediatrics. 2019;144(6):e20191791.
17 McInerney KA, et al. The effect of vaccination against human papillomavirus on fecundability. Paediatr Perinat Epidemiol. 2017;31(6):531-536.
18 Statement of retraction: J Toxicol Environ Health Part A. 2019;81(14):661-674.
19 Pellegrino P, et al. On the association between human papillomavirus vaccine and primary ovarian failure. Am J Reprod Immunol. 2014;71:293-294.
20 Naleway AL, et al. Primary ovarian insufficiency and adolescent vaccination. Pediatrics. 2018;142(3):e20180943.