The Opioid Epidemic and Cancer Pain Management: A Conversation with Dr. Judith Paice

Ból jest częstym objawem u pacjentów z rakiem. Może być spowodowany przez nowotwór, jego leczenie lub kombinację czynników. Chociaż niektóre bóle trwają stosunkowo krótko i ustępują samoistnie, rak lub jego leczenie mogą również prowadzić do długotrwałego, przewlekłego bólu. Leki opioidowe są ważnym elementem zarządzania niektórymi rodzajami bólu nowotworowego, który nie ustępuje.

W tym wywiadzie Judith Paice, Ph.D., R.N., dyrektor Cancer Pain Program na Northwestern University’s Feinberg School of Medicine, omawia wpływ epidemii opioidów i jak świadczeniodawcy mogą odnieść się do obaw związanych z nadużywaniem opioidów podczas leczenia bólu nowotworowego.

Jak epidemia opioidów wpłynęła na pacjentów z nowotworami, osoby, które przeżyły raka i członków ich rodzin?

Pogłębiła ona strach – w szczególności strach przed uzależnieniem – do tego stopnia, że niektórzy pacjenci bardzo niechętnie przyjmują leki opioidowe z powodu bólu. Czasami to nie pacjent, ale członek jego rodziny jest zaniepokojony. W rezultacie, członkowie rodziny mogą wstrzymywać przyjmowanie leków przez bliską osobę, która cierpi z powodu bólu, lub mogą kwestionować potrzebę przyjmowania przez nią leków opioidowych, nawet jeśli osoba ta znajduje się u kresu życia.

Innym ważnym skutkiem jest zmniejszony dostęp do opioidowych leków przeciwbólowych. Niedawno opublikowane wyniki badania przeprowadzonego przez American Cancer Society Cancer Action Network i Patient Quality of Life Coalition pokazują, że jedna trzecia lub więcej pacjentów z rakiem i osób, które przeżyły, ma trudności z uzyskaniem dostępu do przepisanych im leków opioidowych, a odsetek osób doświadczających takich trudności znacznie wzrósł od 2016 roku. Z perspektywy polityki, jednym z głównych wyzwań, przed którymi obecnie stoimy, jest potrzeba zapewnienia, że pacjenci z rakiem otrzymują leki, których potrzebują, i to bez znaczących opóźnień.

Jak obawy związane z nadużywaniem opioidów wpłynęły na dostawców usług opieki zdrowotnej?

Wielu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej nie przepisuje już opioidów. Onkolodzy nadal przepisują te leki, ale w wielu przypadkach są nieco zaniepokojeni tym faktem. To doprowadziło do tego, że niektórzy pacjenci mają problemy z uzyskaniem recepty na leki przeciwbólowe.

Jest wielki strach przed działaniami prawnymi przeciwko ludziom, którzy przepisują opioidy i świadomość, że praktyki przepisywania leków są monitorowane znacznie dokładniej niż w przeszłości. Ponadto, firmy ubezpieczeniowe znacznie utrudniły uzyskanie tych leków, w wyniku czego coraz więcej lekarzy niechętnie wprowadza opioidy do schematów opieki nad pacjentami.

Czy nastąpiły jakieś pozytywne zmiany w leczeniu bólu nowotworowego w wyniku zwiększonego nacisku na epidemię opioidów?

Do pewnego stopnia, świadczeniodawcy w społeczności onkologicznej przyjrzeli się bliżej naszym praktykom przepisywania opioidów … i zaczynają kwestionować stosunek ryzyka do korzyści z opioidów bardziej niż w przeszłości. Jako społeczność, świadczeniodawcy onkologiczni zaczynają przyglądać się długoterminowym skutkom ubocznym tych leków i temu, czy ich stosowanie jest odpowiednie dla osoby, która nie jest poddawana aktywnemu leczeniu, nie ma aktywnej choroby i będzie żyła kolejne 5, 10 lub 20 lat.

Czy obawy pacjentów dotyczące uzależnienia od opioidów są uzasadnione?

Każdy może zachorować na chorobę uzależnienia. Częstość występowania tych chorób jest nieznana – zależy od tego, jak definiuje się uzależnienie – ale prawdopodobnie wynosi około 10% lub więcej w populacji ogólnej. Ponadto, niektóre z czynników ryzyka raka są również czynnikami ryzyka uzależnienia, takie jak palenie papierosów i nadużywanie alkoholu.

Wiele osób założyło, że ludzie z rakiem nie są narażeni na ryzyko uzależnienia, podczas gdy w rzeczywistości mogą mieć takie samo ryzyko, a może nawet większe niż w populacji ogólnej. Niektórzy mówią: „Kogo obchodzi, że pacjent z rakiem staje się uzależniony?”. Ale wielu chorych na raka obchodzi, zwłaszcza jeśli mieli problem z nadużywaniem substancji w przeszłości i przezwyciężyli to. Ci ludzie mogą woleć umrzeć z nienaruszoną trzeźwością.

Jakie są zalecane najlepsze praktyki stosowania leków opioidowych w leczeniu raka?

Opiekunowie onkologiczni muszą określić, czy opioidy są odpowiednim lekiem dla danego rodzaju bólu związanego z nowotworem. Według najnowszych wytycznych praktyki klinicznej dotyczących leczenia bólu przewlekłego u pacjentów, którzy przeżyli chorobę nowotworową, opublikowanych przez American Society of Clinical Oncology, pierwszym krokiem jest dokładna ocena bólu i jego wpływu na funkcjonowanie oraz ewentualnego ryzyka związanego z zastosowaniem opioidów. Gdy rozważa się zastosowanie opioidów, świadczeniodawcy powinni ocenić każdego pacjenta pod kątem czynników ryzyka uzależnienia. Świadczeniodawcy powinni również stosować strategie mające na celu zmniejszenie ryzyka nadużywania opioidów przez wszystkich pacjentów, którzy je przyjmują. Strategie te mogą obejmować badanie moczu, sprawdzanie stanowych programów monitorowania leków na receptę w celu oceny historii wypełniania przez daną osobę recept na substancje kontrolowane, liczenie tabletek i stosowanie umów lub kontraktów pacjent-świadczeniodawca. Każdy świadczeniodawca musi określić, co ma największy sens w jego praktyce.

Musimy stosować te techniki wobec wszystkich pacjentów, ponieważ ukryte uprzedzenia mogą się pojawić, jeśli podejmiemy środki ostrożności tylko wobec tych pacjentów, o których myślimy, że są zagrożeni uzależnieniem. Uzależnienie przekracza wszystkie granice płci, wszystkie granice rasowe, wszystkie granice ekonomiczne i dotyka ludzi w każdym wieku.

W przypadku pacjentów, którzy uważani są za osoby o wysokim ryzyku rozwoju zaburzeń związanych z używaniem substancji, świadczeniodawcy mogą nawet podjąć decyzję o niestosowaniu opioidów. Może też zaistnieć potrzeba przepisania mniejszej ilości leku na raz.

Jak świadczeniodawcy mogą osiągnąć równowagę między potrzebą odpowiedniej kontroli bólu a obawami dotyczącymi możliwego nadużywania opioidów?

Używanie tych bardzo jasnych ocen i uniwersalnych środków ostrożności pozwala lekarzom wypisującym recepty na wczesne wykrycie potencjalnych problemów. Innym ważnym czynnikiem jest to, że w przeciwieństwie do sytuacji sprzed 10 czy 20 lat, celem nie jest już całkowite wyeliminowanie bólu, co jest nierealistyczne. Zamiast tego, celem jest zmniejszenie bólu na tyle, aby pacjenci mogli w pełni funkcjonować na miarę swoich możliwości.

My, świadczeniodawcy, musimy edukować naszych pacjentów, aby pomóc im zrozumieć, że rolą opioidów i innych leków przeciwbólowych jest umożliwienie im poruszania się i lepszego funkcjonowania.

Dla niektórych osób może to oznaczać możliwość chodzenia wokół bloku. Dla niektórych, kontrolowanie bólu pozwoli im wrócić do pracy. A dla tych pacjentów, którzy są bardziej delikatni, celem leków przeciwbólowych może być uczynienie ich wystarczająco wygodnymi, aby mogli trzymać swoje wnuki lub wygodnie usiąść na twardym krześle w kościele lub restauracji.

.