Pacjenci i metody
Ta seria obejmuje 27 kolejnych pacjentów, u których wykonano rekonstrukcję kantala przyśrodkowego płatem romboidalnym w Manchester Royal Eye Hospital w okresie od lipca 1999 do czerwca 2000 roku. Przypadki były zbierane prospektywnie. Wszyscy pacjenci zostali poddani zabiegowi wycięcia raka podstawnokomórkowego metodą Mohsa w znieczuleniu miejscowym w innym szpitalu, nie więcej niż 24 godziny przed operacją rekonstrukcyjną w naszym ośrodku. Stosowano znieczulenie miejscowe bez sedacji, z wyjątkiem sytuacji, gdy do poważnej rekonstrukcji powiek konieczne było znieczulenie ogólne. Pacjenci byli leczeni w trybie jednodniowym, z wyjątkiem przypadków, gdy znieczulenie ogólne, okoliczności społeczne lub trudności transportowe wymagały pobytu w szpitalu. Operacje rekonstrukcyjne i obserwacje pooperacyjne były wykonywane przez jednego z trzech autorów. Zapisywano dane dotyczące zamknięcia ubytku, wyniku kosmetycznego, powikłań i reoperacji.
TECHNIKA CHIRURGICZNA
Ubytek jest konceptualizowany jako kształt rombu o długiej osi pionowej. Romboid składa się z dwóch trójkątów równobocznych umieszczonych podstawa przy podstawie (ryc. 1A). W przypadku ubytków kantalu przyśrodkowego istnieją dwa możliwe płaty romboidalne. Są one skonstruowane w następujący sposób. Linia o tej samej długości co podstawy trójkątów jest rysowana poziomo w poprzek nosa od podstawy trójkątów. Dwie pionowe linie poprowadzone od wierzchołka linii poziomej są rysowane pod kątem 60 stopni. Linie te są tej samej długości i równoległe do boku romboidu. Płat górny jest stosowany ze względu na większą wiotkość skóry górnej części nosa. Powstała blizna jest również łatwiejsza do ukrycia. Płat jest ułożony równolegle do linii maksymalnej rozciągliwości (LME), co pozwala na zamknięcie miejsca dawczego i ubytku przy minimalnym napięciu. (Ryc. 1B i C). LME są prostopadłe do poziomo zorientowanych linii odprężonego napięcia skóry (RSTL) na mostku nosa. Blizna po zamknięciu miejsca dawczego płata jest ukryta w RSTL. Pomimo, że trzy odcinki blizny są zorientowane prawie prostopadle do RSTL (Ryc. 1D), w większości przypadków staje się ona nieistotna w ciągu kilku tygodni.
Płat romboidalny. (A) Konstrukcja dwóch możliwych płatów romboidalnych zorientowanych równolegle do linii maksymalnej rozciągliwości (LME). (B) Defekt jest zamykany przez transpozycję punktów A i B na A′ i B′. (C) Płat górny zamyka ubytek z najmniejszym zniekształceniem otaczających tkanek. (D) Blizna po zszyciu.
Właściwy płat romboidalny jest zaznaczany na skórze przed podskórnym wstrzyknięciem bupiwakainy 0,5% z adrenaliną 1:200 000. Silny ucisk ręczny jest stosowany przez 5 minut na wstrzykiwanym obszarze, aby zapobiec powstawaniu krwiaków. Ostrze jest używane do nacinania skóry i tkanki podskórnej. Tkanka podskórna u podstawy płata jest podcinana, aby umożliwić jej rozciągnięcie w dół ubytku. Brzegi ubytku są również podcinane. Szwy Vicryl 5/0 zostają użyte do zabezpieczenia płata we właściwym położeniu. Dolna powierzchnia płata jest zakotwiczona do okostnej w celu odtworzenia wklęsłego konturu kantu przyśrodkowego. Skóra nosa jest zamykana nylonowymi pionowymi szwami materacowymi 6/0, a skóra powiek jest zamykana szwami Vicryl 7/0. Pod mocnym opatrunkiem uciskowym umieszcza się wałek dentystyczny owinięty gazą parafinową. Te środki zapobiegają powstawaniu krwiaków i pomagają w odtworzeniu wklęsłego konturu kantu przyśrodkowego. Po co najmniej 4 dniach usuwa się opatrunek i zdejmuje szwy. Przez 1 tydzień stosuje się miejscowo maść z antybiotykiem. Masaż cyfrowy płata rozpoczyna się po zdjęciu szwów i jest kontynuowany przez co najmniej 2 miesiące.
Ubytki obejmujące obszary powyżej i poniżej więzadła podniebiennego przyśrodkowego mogą być zamykane płatami romboidalnymi z przylegających tkanek, odpowiednio z tkanki glabellarnej i nosowej. W zamykaniu ubytków położonych niżej, płat może być przedłużony ku dołowi poprzez wydłużenie pionowego nacięcia. W przypadku zamykania ubytków, które rozciągają się bocznie na górną lub dolną powiekę, skóra powieki bocznej może zostać podcięta i pociągnięta przyśrodkowo w celu połączenia z płatem romboidalnym (rys. 2a i b). Położenie ubytku równolegle do LME minimalizuje zniekształcenie otaczających tkanek. Ryzyko wywołania ektropionu przyśrodkowego jest niewielkie (ryc. 3a i b). Po wycięciu więzadła podniebiennego przyśrodkowego, można użyć płatów okostnowych do ponownego połączenia odciętych końców płytek stępu (Ryc. 4a i b). Płat okostnowy odciąga powieki przyśrodkowo i pomaga zmniejszyć rozmiar ubytku. Pacjenci z grubszą, bardziej łojotokową skórą pozbawioną skóry lub młodsi pacjenci z mniejszą wiotkością skóry są bardziej narażeni na ryzyko dehiscencji rany pooperacyjnej i pajęczynówki skóry. W takich przypadkach zaleca się bardziej rozległe podważenie tkanek podskórnych i energiczny masaż pooperacyjny (ryc. 5a i b).
(a) Ubytek kantalu przyśrodkowego sięgający do dolnej powieki z zaznaczonym płatem romboidalnym. (b) Wynik 2 miesiące po operacji.
(a) Duży ubytek kantalu przyśrodkowego z zaznaczonym płatem romboidalnym. (b) Minimalne zniekształcenie tkanek kantala przyśrodkowego 3 miesiące pooperacyjne.
(a) Duży ubytek kantala przyśrodkowego wymagający zastosowania płatów okostnowych i romboidalnych. (b) Wynik 5 miesięcy po operacji (oddzielny rak podstawnokomórkowy brzegu powieki usunięty w późniejszym terminie).
Rycina 5
(a) Płat romboidalny do ubytku kantyny przyśrodkowej u pacjentki z grubszą, łojotokową skórą. (b) Wynik 9 miesięcy po operacji.