Abstract
Wprowadzenie. Zablokowane stawy śródręczno-paliczkowe kciuka (MCP) z powodu uwięzienia sesamoidów promieniowych są rzadkimi urazami, które często wymagają otwartej redukcji, zwłaszcza gdy uraz jest prezentowany z opóźnieniem. Prezentacja przypadku. Przedstawiamy przypadek 24-letniej kobiety z podostrym podwichnięciem w stawie MCP kciuka spowodowanym uwięzieniem sesamoidu promieniowego. U pacjentki przeprowadzono skuteczną zamkniętą redukcję, ale utrzymywał się ból i trudności w chwytaniu dużych przedmiotów, co spowodowało konieczność przeprowadzenia otwartej operacji z użyciem płytki wolutowej. Po zastosowaniu odroczonego leczenia operacyjnego z użyciem płytki wolutowej, pacjentka uzyskała pełną sprawność ruchową z niewielkim bólem i niepełnosprawnością. Dyskusja. Opóźnioną naprawę płytki wolutowej można rozważyć u tych pacjentów, u których nie uzyskano poprawy dzięki leczeniu zachowawczemu i terapii zajęciowej po skutecznej zamkniętej redukcji podwichnięcia stawu MCP kciuka spowodowanego wbitym sesamoidem promieniowym.
1. Wprowadzenie
Podwichnięcie stawu śródręczno-paliczkowego kciuka (MCP) spowodowane uwięźnięciem kości promieniowej jest rzadkim urazem, który często wymaga otwartej redukcji, szczególnie w przypadku opóźnionej prezentacji. W naszym piśmiennictwie nie ma przypadków pacjentów, u których po udanej, zamkniętej redukcji nie było konieczności wykonywania w przyszłości żadnych zabiegów operacyjnych na uszkodzonym kciuku. Przedstawiamy przypadek podostrego podwichnięcia stawu MCP kciuka spowodowanego uwięźniętym sesamoidem promieniowym, który pomyślnie przeszedł zamkniętą redukcję w momencie prezentacji. Ze względu na utrzymujący się ból i ograniczenie ruchów pomimo terapii zajęciowej (OT), wykonano zaawansowane badania obrazowe, które wykazały rozerwanie blaszki strzałkowej. Ostatecznie pacjentka została poddana otwartej operacji naprawczej w celu poprawy objawów.
2. Prezentacja przypadku
Dwudziestoczteroletnia praworęczna dominująca treserka psów morskich w służbie czynnej doznała urazu prawego kciuka w wyniku nadmiernego wyprostu z natychmiastowym początkiem bólu i zmniejszonym zakresem ruchu. Pacjentka zgłosiła się do zewnętrznego ośrodka pomocy doraźnej dzień po urazie, gdzie wykonano zdjęcia radiologiczne, które były ograniczone ze względu na ułożenie i ból. Świadczeniodawca nie zauważył wówczas zwichnięcia ani podwichnięcia (Ryc. 1). Po trzech tygodniach od urazu tomografia komputerowa (CT) wykonana przez lekarza pierwszego kontaktu wykazała podwichnięcie grzbietowe stawu MCP prawego kciuka z uwięzieniem nasady kości promieniowej (Rycina 2). Pacjentka została skierowana do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, gdzie została oceniona przez nasz zespół.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(d)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Podczas badania pacjentka utrzymywała staw MCP kciuka w około 30° hiperprostensji. Nie była w stanie zgiąć się powyżej tej pozycji z powodu bólu i mechanicznej blokady ruchu. Stosując sterylną technikę i wspomagając się fluoroskopią, wstrzyknięto 1% lidokainę bez epinefryny do stawu MCP kciuka, wprowadzając ją od strony grzbietowej i promieniowej. Przeprowadzono zamkniętą redukcję z początkowym wyprostem, a następnie wymuszonym zgięciem, przy czym siła ta była skierowana na grzbietową podstawę paliczka bliższego. U pacjentki stwierdzono niestabilność stawu w płaszczyźnie strzałkowej przy około 10° wyprostu. Kciuk został unieruchomiony w pozycji zredukowanej przy neutralnym zgięciu/wyprostu (Ryc. 3).
(a)
(b)
(a)
(b)
Pacjentka została oceniona w klinice tydzień później, a radiogramy w szynie wykazały utrzymującą się redukcję. Szyna została zdjęta, a u pacjentki stwierdzono stabilność stawu w pełnym pasywnym zakresie ruchu. Pacjentka została przeniesiona na szynę na kciuk opartą na dłoni OT i rozpoczęła delikatny ruch oraz ćwiczenia wzmacniające chwyt/ścisk z OT. Pacjentka została wyjęta z szyny około sześć tygodni po zabiegu i mogła dźwigać ciężar ciała zgodnie z tolerancją.
W siedem tygodni po zabiegu zarejestrowano wstępne pomiary Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (QuickDASH) oraz siły chwytu. Wynik QuickDASH wynosił 45,45. Siła była zmniejszona w prawym kciuku w porównaniu do lewego przy uchwycie neutralnym (prawy: 60 funtów (lbs), lewy: 75 lbs), szczypaniu bocznym (prawy: 11 lbs, lewy: 17 lbs), szczypaniu dwupunktowym (prawy: 7 lbs, lewy: 10 lbs) i szczypaniu trójszczękowym (prawy: 12 lbs, lewy: 18 lbs). Ruch MCP kciuka wynosił 0-35°, symetrycznie do lewego kciuka. Pacjentka zgłaszała ból przy ruchach i chwytaniu przedmiotów i zaplanowano kontynuację OT.
Po 11 tygodniach od redukcji pacjentka zgłaszała pewną poprawę w zakresie bólu przy ruchach, ale nadal odczuwała ból przy chwytaniu większych przedmiotów i miała pogarszający się ruch. Pacjentka miała trudności z wykonywaniem swoich zadań jako żołnierz piechoty morskiej w służbie czynnej i miała uporczywy ból ograniczający jej jakość życia. Wynik QuickDASH wynosił 27,27. Siła chwytu prawego kciuka wynosiła obecnie: chwyt neutralny 70 funtów, szczypanie boczne 14 funtów, szczypanie 2-punktowe 10 funtów i szczypanie 3-szczękowe 15 funtów, które były prawie symetryczne w stosunku do kciuka kontralateralnego. Aktywny ruch kciuka wynosił 0-24°. Pacjentkę zachęcono do kontynuowania OT, a następnie zlecono wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI). Rezonans wykazał redukcję stawu MCP bez interpozycji tkanek miękkich, ale wykazał również pęknięcie blaszki wolutowej (Rycina 4). Pacjentka wyraziła chęć kontynuacji leczenia i omówiono z nią opcje leczenia obejmujące naprawę blaszki wolutowej.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Około trzy i pół miesiąca po skutecznej zamkniętej redukcji, pacjent przeszedł naprawę wolnej płytki stawu MCP kciuka prawego. Sezamoidy pozostały przytwierdzone do płytki wolnej, a płytka wolna uległa awulsji proksymalnie od śródręcza. Płytka nie została uwięziona w stawie. Zastosowano mikrokotwicę Mitek do naprawy płytki powierzchownej i przymocowania jej do dołu podkłykciowego kości śródręcza (Rycina 5). Odnotowano pewną chondromalację stawu MCP. Powierzchnie chrzęstne sesamoidów były nienaruszone, a oba sesamoidy pozostawiono na miejscu. Kciuk pacjentki był stabilny w pełnym zakresie ruchu bez szczeliny pod kontrolą fluoroskopii z badaniem obciążeniowym. Pacjentka pozostawała w szynie na kciuk przez cztery tygodnie po operacji, po czym rozpoczęła delikatny ruch z OT. W 2 miesiącu po operacji pacjentka miała aktywny ruch w stawie MCP kciuka w zakresie 0-30°. W trzecim miesiącu po operacji pacjentka miała symetryczny pełny zakres ruchu i skarżyła się jedynie na łagodne dolegliwości bólowe. W czwartym miesiącu po operacji pacjentka zgłaszała stałą poprawę w zakresie bólu i uzyskała wynik QuickDASH 9,01. Pacjentka subiektywnie stwierdziła również, że ból, który odczuwała przy chwytaniu większych przedmiotów uległ poprawie. Pacjentka osiągnęła czas separacji z wojska i utraciła możliwość obserwacji klinicznej, ponieważ wyprowadziła się z okolicy. Udało nam się nawiązać kontakt z pacjentką drogą elektroniczną po roku od zabiegu, a jej stan był bardzo dobry z wynikiem QuickDASH wynoszącym 4,55.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Dyskusja
Sytuacja różnicowa w przypadku zablokowania stawu MP kciuka obejmuje uwięzienie płytki wolutowej, sesamoidu, fragmentów złamań, zablokowanie kciuka, osteofity i ubytki chrząstki na głowie kości śródręcza. Uwięźnięcie sesamoidu kości promieniowej jest stosunkowo rzadkie, a większość doniesień na temat tej jednostki pochodzi z literatury japońskiej. Tsuge i Watari opublikowali jedną z najwcześniejszych serii przypadków na ten temat w 1974 roku i opisali siedem przypadków, z których sześć wymagało otwartej redukcji. W podobnym okresie czasu Kojima i jego współpracownicy opisali 29 przypadków zablokowanych stawów MCP kciuka i przedstawili ich skuteczne leczenie nieoperacyjne. Doszli oni do wniosku, że uwięzienie kości ramiennej w przestrzeni stawowej jest anatomicznie niemożliwe ze względu na fakt, że kości ramienne są osadzone w blaszce stawu MCP kciuka. Od tego czasu kilku autorów opublikowało przypadki uwięzionych sesamoidów w stawach MCP kciuka, wymagających otwartej redukcji w różnym czasie od urazu, w tym Cheng i wsp. w dniu urazu, Zhang i wsp. w ciągu pięciu dni, Desai i Morgan w ciągu dwóch tygodni oraz Izadpanah i Wanzel w ciągu dwóch miesięcy od urazu .
Przyjęło się, że do urazu przyczynia się siła nadmiernego wyprostu, ale autorzy badali patoanatomię tego rzadkiego urazu. Desai i Morgan zauważyli, że gdy mocowanie między sesamoidem a płytką wolumetryczną jest nienaruszone, niemożliwe było wprowadzenie sesamoidu promieniowego do przestrzeni stawowej z powodu braku wychylenia płytki wolumetrycznej. W celu odtworzenia tego urazu, płytka grzbietowa musiała zostać oderwana proksymalnie, aby zorientować prostopadle bloczek kości promieniowej, co umożliwiło uwięzienie. Desai i Morgan dodatkowo zauważyli trudności w odtworzeniu blokady w próbkach pochodzących ze zwłok i wysunęli hipotezę o znaczeniu dynamicznego komponentu tego urazu, a konkretnie skurczu mięśnia zginacza policzkowego krótkiego (flexor pollicis brevis) z napięciem na nienaruszone więzadło poboczne promieniowe. Podobnie Xiong i wsp. opisali mechanizm, w którym dynamiczny wkład zginacza policzkowego krótkiego i przywodziciela policzkowego podczas próby zgięcia w stawie MCP powoduje nieznaczne nadwyrężenie. Uważa się, że ten dynamiczny wkład jest wtórnym obciążeniem do urazu, który spowodował uwięźnięcie ścięgna mięśnia promieniowego w stawie.
Nie ma zgody co do najlepszego leczenia tego urazu. W oparciu o naszą ograniczoną literaturę można stwierdzić, że powinna być podjęta próba zamkniętej redukcji, ale często jest ona nieskuteczna u pacjentów z opóźnioną prezentacją. Klasyczny manewr redukcji jest opisywany jako hiperekstensja stawu MCP z bezpośrednim naciskiem na grzbietową podstawę paliczka bliższego. Należy unikać trakcji osiowej, gdyż może to spowodować wniknięcie płytki wierzchołkowej do przestrzeni stawowej i zablokować redukcję. Zamknięta redukcja może być wspomagana przez insuflację stawu MCP płynem w celu rozciągnięcia torebki stawowej. U pacjentów, u których redukcja zamknięta nie powiodła się, należy wykonać redukcję otwartą. W literaturze można spotkać się z różnymi procedurami uzupełniającymi otwartą redukcję stawu MCP. Zhang i wsp. opisali wycięcie nasady kości promieniowej i naprawę blaszki wolutowej, a Xiong i wsp. przecięcie przyczepu przywodziciela i zginacza kości ramiennej u podstawy paliczka bliższego. Desai i Morgan zalecali wycięcie ścięgna mięśnia promieniowego tylko w przypadku obecności wgłębienia w kształcie rowka w głowie kości śródręcza lub znacznego oderwania ścięgna od blaszki nasadowej. Przypuszczamy, że naprawa płytki wolnej przyniosła korzyść naszemu pacjentowi, mimo że po redukcji nie był on już uwięziony, a płytka wolna pozostawała poza stawem, ponieważ płytka wolna nie goiła się prawidłowo przy postępowaniu nieoperacyjnym. Prawdopodobnie doprowadziło to do powstania nieprawidłowych sił w stawie śródręczno-paliczkowym, a niektóre manewry spowodowały rozciągnięcie rozerwanej blaszki wolutowej. To prawdopodobnie przyczyniło się do bólu pacjentki i trudności w chwytaniu większych przedmiotów.
Nasz przypadek jest wyjątkowy w tym sensie, że pacjentka przeszła udaną zamkniętą redukcję po doznaniu podostrego urazu. Pacjentka utrzymała tę redukcję i uzyskała pewną poprawę dzięki terapii, ale utrzymywał się u niej ból i ograniczenie ruchu. Nie opisywano przypadków pacjentów, u których po udanej zamkniętej redukcji konieczne było przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Nasz pacjent przeszedł otwartą operację naprawczą z użyciem płytki wolutowej trzy i pół miesiąca po udanej zamkniętej redukcji i prawie cztery i pół miesiąca po urazie, co spowodowało powrót do podstawowego zakresu ruchu z minimalnym bólem.
Zatwierdzenie etyczne
Wszystkie zastosowane procedury były zgodne ze standardami etycznymi odpowiedzialnej komisji ds. eksperymentów na ludziach (instytucjonalnej i krajowej) oraz z Deklaracją Helsińską.
Zgoda
Od pacjenta uzyskano świadomą zgodę na utworzenie i złożenie tego artykułu.
Ujawnienie
Poglądy wyrażone w niniejszym dokumencie są poglądami autorów i nie odzwierciedlają oficjalnej polityki lub stanowiska Brooke Army Medical Center, Departamentu Medycznego Armii Stanów Zjednoczonych, U.S. Army Medical Department, the U.S. Army Office of the Surgeon General, the Department of the Army, the Department of the Air Force, or the Department of Defense or the U.S. Government. Ten opis przypadku został przedstawiony jako prezentacja plakatowa na 2018 Annual Meeting of the Society of Military Orthopaedic Surgeons. Spotkanie to odbyło się w dniach 10-14 grudnia 2018 r. w Keystone, CO.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów dotyczącego publikacji tego artykułu.
.