Uraz wątroby: WSES 2020 guidelines

Algorytm postępowania w urazie wątroby (SW: rana kłuta. Znak cyfry wskazuje, że należy unikać eksploracji rany w pobliżu dolnego brzegu kostnego, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne. Gwiazdka wskazuje, że angioembolizacja powinna być zawsze rozważana u dorosłych, tylko u wybranych pacjentów i w wybranych ośrodkach w przypadku pediatrii)

iv

Hemodynamicznie niestabilny algorytm postępowania w urazach wątroby (DCS: damage control surgery, ICU: oddział intensywnej terapii, REBOA-C: REBOA-cava)

Diagnostyka

• Metody diagnostyczne przy przyjęciu określa się na podstawie stanu hemodynamicznego (GoR 1A).

• Extended-focused abdominal sonography for trauma (E-FAST) jest szybka w wykrywaniu wolnego płynu wewnątrzbrzusznego (GoR 1A).

• TK z dożylnym podaniem kontrastu jest złotym standardem u stabilnych hemodynamicznie pacjentów z urazami (GoR 1A).

Staranne badanie przedmiotowe ma ogromne znaczenie w określeniu potrzeby laparotomii zwiadowczej. E-FAST jest przydatny i ogólnie wiarygodny w urazach. Jednak badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej może być fałszywie ujemne z powodu zakrzepłej krwi lub nieoptymalnej jakości obrazu. W populacji dziecięcej zgłoszona czułość i swoistość wynosi od 42 do 52% i od 96 do 98%, z ujemną wartością predykcyjną dla płynu wewnątrzbrzusznego wynoszącą 93-96% . Niska czułość E-FAST u stabilnych hemodynamicznie pacjentów pediatrycznych może uzasadniać dalsze badania, szczególnie ultrasonografię (USG) z wzmocnieniem kontrastowym lub tomografię komputerową jamy brzusznej/miednicy lub rezonans magnetyczny, u stabilnych hemodynamicznie pacjentów pediatrycznych z wysokim stopniem podejrzenia urazu wewnątrzbrzusznego (nieprawidłowe badanie przedmiotowe, nieprawidłowe wartości laboratoryjne lub inne badania radiologiczne).

Tomografia komputerowa (TK) jest uważana za złoty standard w ocenie obrazowej urazów z czułością i swoistością wynoszącą 96-100%. Tomografia komputerowa musi być natychmiast dostępna i wykonywana tylko u stabilnych hemodynamicznie lub ustabilizowanych pacjentów lub u tych, którzy przejściowo odpowiedzieli na resuscytację płynami w szczególnych okolicznościach i pod nadzorem zespołu urazowego. Tomografia komputerowa z opóźnioną fazą pomaga w różnicowaniu pacjentów z aktywnym krwawieniem od tych z ograniczonymi obrażeniami naczyniowymi. Dane te są ważne, aby zmniejszyć ryzyko rozbieżności między obrazami tomografii komputerowej a obrazami angiograficznymi (tylko 47% pacjentów ma potwierdzenie wyników tomografii komputerowej w angiografii). Aktywne wynaczynienie kontrastu jest oznaką aktywnego krwotoku. Tomografia komputerowa może być pomocna w późniejszych zabiegach chirurgicznych i angiografii/angioembolizacji (AG/AE).

Diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej (DPL) powinno być rozważane jako metoda diagnostyczna w warunkach niskich zasobów, gdzie tomografia komputerowa lub US nie są szybko dostępne. Powinno być ono rozważane w obecności masywnej odmy podskórnej u pacjenta we wstrząsie, u którego nie można wykonać badania USG i/lub w obecności wolnego płynu w otrzewnej bez uszkodzenia narządów litych u pacjenta stabilnego hemodynamicznie. Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia powikłań związanych z DPL (do 2%).

Postępowanie nieoperacyjne

• NOM powinien być leczeniem z wyboru dla wszystkich stabilnych hemodynamicznie obrażeń niewielkich (WSES I) (AAST I-II), umiarkowanych (WSES II) (AAST III) i ciężkich (WSES III) (AAST IV-V) przy braku innych obrażeń wewnętrznych wymagających operacji (GoR 2A).

• W przypadku pacjentów uznanych za osoby reagujące w sposób przejściowy z umiarkowanymi (WSES II) (AAST III) i ciężkimi (WSES III) (AAST IV-V) obrażeniami, NOM należy rozważać tylko w wybranych sytuacjach, pod warunkiem natychmiastowej dostępności wyszkolonych chirurgów, sali operacyjnej, ciągłego monitorowania, najlepiej w warunkach oddziału intensywnej terapii lub ostrego dyżuru, dostępu do angiografii, angioembolizacji, krwi i produktów krwiopochodnych oraz w miejscach, w których istnieje system umożliwiający szybkie przeniesienie takich pacjentów do ośrodków o wyższym poziomie opieki (GoR 2B).

• Tomografię komputerową z dożylnym podaniem kontrastu należy zawsze wykonywać u chorych, u których rozważa się wykonanie NOM (GoR 2A).

• AG/AE można rozważyć jako interwencję pierwszego rzutu u stabilnych hemodynamicznie chorych z rumieniem tętniczym w tomografii komputerowej (GoR 2B).

• W przypadku stabilnych hemodynamicznie dzieci obecność rumienia kontrastowego w tomografii komputerowej nie jest bezwzględnym wskazaniem do zastosowania AG/AE (GoR 2B).

• Seryjna ocena kliniczna (badanie fizykalne i badania laboratoryjne) musi być przeprowadzona w celu wykrycia zmiany stanu klinicznego podczas NOM (GoR 2A).

• NOM należy próbować stosować w przypadku współistniejącego urazu głowy i/lub rdzenia kręgowego z wiarygodnym wynikiem badania klinicznego, chyba że u pacjenta nie można osiągnąć określonych celów hemodynamicznych w związku z neurotraumą, a niestabilność może być spowodowana krwawieniem wewnątrzbrzusznym (GoR 2B).

• Przyjęcie na oddział intensywnej terapii w izolowanym uszkodzeniu wątroby może być wymagane tylko w przypadku umiarkowanych (WSES II) (AAST III) i ciężkich (WSES III) (AAST IV-V) zmian (GoR 2B).

• W wybranych przypadkach, w których podejrzewa się uraz wewnątrzbrzuszny w ciągu kilku dni po urazie, można rozważyć okresową eksplorację laparoskopową jako rozszerzenie NOM i sposób na zaplanowanie postępowania z pacjentem w strategii leczenia etapowego (GoR 2C).

• W środowiskach o niskich zasobach, NOM można rozważyć u pacjentów stabilnych hemodynamicznie bez dowodów na towarzyszące urazy, z ujemnym wynikiem seryjnego badania fizykalnego oraz ujemnym wynikiem badań obrazowych i badań krwi (GoR 2C).

Bezwzględnymi wymogami dla NOM są stabilność hemodynamiczna i brak innych zmian wymagających operacji. U stabilnych hemodynamicznie pacjentów bez innych towarzyszących obrażeń wymagających OM, NOM jest uważany za standard opieki. Koncepcja ta obowiązuje zarówno w przypadku urazów tępych (BT), jak i penetrujących (PT). Próba NOM w umiarkowanych (WSES II) (AAST-OIS III) i ciężkich (WSES III) (AAST-OIS IV-V) urazach tępych lub penetrujących wymaga możliwości rozpoznania wszystkich towarzyszących urazów i zapewnienia intensywnego postępowania (ciągłe monitorowanie kliniczne, seryjne monitorowanie stężenia hemoglobiny, całodobowa dostępność wyszkolonych chirurgów, tomografii komputerowej, angiografii, sali operacyjnej oraz krwi i preparatów krwiopochodnych).

Jako uwagę ogólną należy zwrócić na wybór PT do NOM, szczególnie w przypadku rany postrzałowej (gunshot wound – GSW), a tym bardziej piersiowo-brzusznej. Powinny być one rozważane do NOM tylko w ośrodkach mających doświadczenie w postępowaniu z PT. Nawet u chorych w stabilnym stanie, u których nie stwierdza się innych obrażeń wewnątrzbrzusznych/wewnętrznych, należy zawsze rozważyć wykonanie laparoskopii w celu potwierdzenia braku innych obrażeń wymagających naprawy chirurgicznej.

W PT odnotowano 50% i 85% skuteczność NOM w przypadku ran kłutych (SW) odpowiednio w przedniej i tylnej części jamy brzusznej. Podobna strategia postępowania może być zastosowana w przypadku ran kłutych. Konieczne jest jednak rozróżnienie między niskoenergetycznymi i wysokoenergetycznymi urazami penetrującymi przy podejmowaniu decyzji o OM lub NOM. Niskoenergetyczne PT (SW i niskoenergetyczne GSW) mogą być bezpiecznie leczone z zastosowaniem NOM, pod warunkiem, że chory jest stabilny hemodynamicznie i nie ma innych obrażeń wymagających leczenia operacyjnego. Przy rozważaniu NOM należy rozważyć wykonanie laparoskopii w celu wykluczenia przeoczonych urazów wewnątrzbrzusznych. Obrażenia wysokoenergetyczne GSW i inne urazy balistyczne są mniej podatne na NOM, a w 90% przypadków konieczna jest OM. W przypadku ran postrzałowych jamy brzusznej odnotowano do 25% przypadków laparotomii nieterapeutycznej, co potwierdza konieczność stosowania ścisłych kryteriów selekcji do OM lub NOM nawet w kohorcie GSW. Towarzyszące urazy głowy i rdzenia kręgowego (wykluczające przystępne badanie kliniczne) oraz znaczne obniżenie stężenia hemoglobiny wymagające > 4 jednostek transfuzji krwi w ciągu pierwszych 8 h zostały zasugerowane jako kryteria predykcyjne niepowodzenia NOM w brzusznych GSW.

Na wybór pacjenta mają wpływ możliwości diagnostyczne i dokładność. W rzeczywistości dokładność tomografii komputerowej w SW została zakwestionowana. Nawet w przypadku negatywnego wyniku tomografii komputerowej może być konieczna laparoskopia zwiadowcza/laparotomia. Laparoskopia interwencyjna jest użytecznym narzędziem, które należy rozważyć u pacjentów otyłych lub w obecności długiej i stycznej drogi rany lub gdy trajektoria jest trudna do określenia w tomografii komputerowej. W SW przedniej części jamy brzusznej, miejscowa eksploracja rany (LWE) jest na ogół dokładna w ocenie głębokości penetracji; małe rany zewnętrzne mogą być powiększone w celu dokładnej LWE i określenia naruszenia powięzi przedniej. LWE może być jednak mylące, a pacjenci powinni być przyjęci na obserwację, jeśli wynik jest niejednoznaczny. Rany znajdujące się blisko dolnego brzegu kostnego powinny być oceniane za pomocą LWE z ostrożnością i tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne.

GSW poddane NOM mogą być uzasadnione wykonaniem tomografii komputerowej w celu określenia trajektorii. Odnotowano, że swoistość i czułość tomografii komputerowej wynosi odpowiednio 96% i 90,5% dla GSW wymagających laparotomii. Złotym standardem w podejmowaniu decyzji o OM lub NOM pozostaje badanie kliniczne połączone z oceną laboratoryjną i radiologiczną. Należy przeprowadzać ścisłą ocenę kliniczną i hemoglobiny (co 6 h przez co najmniej 24 h); po wykonaniu indeksowej tomografii komputerowej, która pozwala na rozpoznanie NOM, można zastosować seryjną ocenę ekograficzną, aby pomóc w określeniu ewolucji klinicznej pacjenta. Po ustabilizowaniu stanu chorego zwykle przenosi się go z OIT na oddział.

NOM jest przeciwwskazany w przypadku stwierdzenia w badaniu TK wolnego powietrza wewnątrz- lub zaotrzewnowego, wolnego płynu wewnątrzotrzewnowego przy braku urazu narządów litych, zlokalizowanego zgrubienia ściany jelita, obecności pocisku w pobliżu wydrążonego trzewia z otaczającym krwiakiem oraz w przypadku wysokoenergetycznych urazów penetrujących.

W wybranych ośrodkach AE jest traktowana jako „rozszerzenie” NOM u chorych z obrażeniami wątroby, u których istnieje potrzeba ciągłej resuscytacji. W razie potrzeby AE można bezpiecznie powtórzyć.

W populacji dziecięcej stosowanie pierwotnej hepatic AE było zgłaszane rzadko i jest przedmiotem dyskusji, nawet w przypadku obecności rumienia tętniczego, gdzie wydaje się zwiększać odsetek niepowodzeń NOM lub, według niektórych badań, nie koreluje ze zmniejszeniem prawdopodobieństwa laparotomii. W populacji pediatrycznej stosowanie AE wiąże się ze starszym wiekiem i nie jest w pełni zdefiniowane pod względem skuteczności i efektywności kosztowej, zwłaszcza w środowiskach o niskich zasobach. Niektórzy autorzy uważają jednak, że obecność aktywnego wynaczynienia kontrastu jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym powstawania tętniaka rzekomego (PSA) u dzieci, niezależnie od stopnia urazu. Sugeruje to dokładną obserwację tych pacjentów w trakcie NOM, aby uzyskać wczesną identyfikację i angiograficzne leczenie PSA .

Największym ryzykiem NOM w urazach penetrujących jest przeoczenie urazu jamy brzusznej, zwłaszcza perforacji trzewi. Jednak u pacjentów bez zapalenia otrzewnej przy przyjęciu nie odnotowano wzrostu śmiertelności z powodu przeoczonej perforacji otworu trzewnego. Jako odpowiednik, nieterapeutyczna laparotomia prowadzi do wzrostu zachorowalności. Co więcej, OM w penetrujących urazach wątroby ma wyższy wskaźnik powikłań związanych z wątrobą (50-52%) w porównaniu z urazami tępymi .

Podczas NOM w przypadku urazów wątroby nie istnieją standardowe protokoły wczesnej obserwacji i monitorowania zarówno u dorosłych, jak i u dzieci . Seryjna ocena kliniczna i pomiar hemoglobiny stanowią podstawę oceny pacjentów z NOM. Przyłóżkowe USG może stanowić niedrogie narzędzie we wczesnej obserwacji. Obecność dużych krwiaków podtorebkowych nie jest ścisłym wskazaniem do OM, ale istnieje większe ryzyko niepowodzenia NOM. W każdym przypadku chorzy ci powinni być poddawani seryjnym badaniom krwi: wzrost poziomu transaminaz może wskazywać na obecność wewnątrzwątrobowego niedokrwienia miąższu lub rzadkich przypadków skrętu żył nadwątrobowych. Przyjęcie na oddział intensywnej terapii może być wskazane w przypadku umiarkowanego (WSES II) (AAST III) i ciężkiego (WSES III-IV) (AAST IV-V) urazu wątroby w celu zmniejszenia ryzyka śmiertelności .

Jeśli jest to możliwe, laparoskopia interwałowa podczas NOM dostarcza ważnych informacji o ewolucji urazu. Laparoskopia powinna być uważana za ważne narzędzie w NOM urazów wątroby i może być stosowana jako strategia pomostowa do zaplanowania natychmiastowej lub późniejszej interwencji laparoskopowej/laparotomii .

Szczególną uwagę należy zwrócić w postępowaniu ze stabilnymi hemodynamicznie pacjentami z urazem wątroby związanym z urazem kręgosłupa (ST) i ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu (STBI). W urazach tępych NOM powinna dotyczyć wszystkich chorych, u których nie ma innych wskazań do laparotomii. Jednak optymalne postępowanie w przypadku jednoczesnego STBI i/lub ST i penetrujących obrażeń wątroby jest przedmiotem dyskusji, a OM w ogólności może być sugerowana jako bezpieczniejsza .

Pacjenci dotknięci neurotraumą (tj. urazem rdzenia kręgowego lub umiarkowanie ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu) w rzeczywistości, w kilku przypadkach, różnią się od innych, ponieważ potrzebują wyższego ciśnienia perfuzyjnego, aby odpowiednio dostarczyć tlen do mózgu i rdzenia kręgowego w celu zmniejszenia późniejszego obciążenia niepełnosprawnością i śmiertelnością. Zaburzenie normalnej regulacji przepływu krwi w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) charakteryzuje uraz i ostatecznie prowadzi do przepływu krwi zależnego od ciśnienia perfuzyjnego w tkance niedokrwionej. Określone cele hemodynamiczne dla ST i STBI są zdefiniowane jako SBP > 110 mmHg i/lub CPP pomiędzy 60 a 70 mmHg w przypadku umiarkowanego/ciężkiego TBI oraz MBP > 80 mmHg w przypadku ST . Do tej pory w żadnym badaniu nie poruszono kwestii NOM urazów narządów litych jamy brzusznej u pacjenta z neurotraumą, a kilku autorów uznało je za kryterium wykluczające z NOM. Ponieważ jednak pierwszym celem jest uzyskanie stabilnego chorego z odpowiednim ciśnieniem perfuzyjnym, nie ma uzasadnienia dla odmowy NOM u tych chorych, o ile spełnione są określone cele hemodynamiczne.

Postępowanie operacyjne

• Pacjenci niestabilni hemodynamicznie i niereagujący na leczenie (WSES IV) powinni być poddani OM (GoR 2A).

• Pierwszym zamiarem chirurgicznym powinno być opanowanie krwotoku i wycieku żółci oraz rozpoczęcie resuscytacji kontrolującej uszkodzenia tak szybko, jak to możliwe (GoR 2A).

• Na początku należy unikać dużych resekcji wątroby i rozważać je tylko w kolejnych operacjach, w sposób resekcyjny, w przypadku dużych obszarów zdewitalizowanej tkanki wątrobowej, wykonywanych przez doświadczonych chirurgów (GoR 2B).

• Angioembolizacja jest użytecznym narzędziem w przypadku utrzymującego się krwawienia tętniczego po zabiegach niehemostatycznych lub kontrolujących uszkodzenia (GoR 2A).

• Resuscytacyjna wewnątrznaczyniowa balonowa okluzja aorty (ang, REBOA) może być stosowana u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie jako pomost do innych, bardziej definitywnych procedur kontroli krwotoku (GoR 2B).

Przy laparotomii, jeśli nie występuje poważne krwawienie, do zatrzymania krwawienia może wystarczyć sam ucisk lub elektrokauteryzacja, urządzenia bipolarne, koagulacja wiązką argonową, miejscowe środki hemostatyczne, proste zszycie miąższu wątroby lub naklejenie łatek na omental.

W przypadku dużego krwotoku można zastosować bardziej agresywne procedury, w tym ręczny ucisk i pakowanie wątrobowe, podwiązanie naczyń w ranie, oczyszczenie wątroby i złamanie palca, tamponadę balonową, procedury shuntingu lub izolację i wyłączenie naczyń wątrobowych. Najważniejsze jest zapewnienie jednoczesnej śródoperacyjnej intensywnej resuscytacji z wczesnym wdrożeniem protokołu masywnej transfuzji (MTP), którego celem jest utrzymanie perfuzji narządowej i ostateczne odwrócenie wszystkich wywołanych urazem zaburzeń fizjologicznych .

W przypadku ewidentnego uszkodzenia właściwej tętnicy wątrobowej należy podjąć próbę jej opanowania i naprawy. Jeśli nie jest ona skuteczna lub nie jest możliwa, należy rozważyć selektywne podwiązanie tętnicy wątrobowej jako realną opcję. Jeśli uraz dotyczy prawej lub lewej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej, wskazane jest selektywne podwiązanie. Jeśli konieczne jest podwiązanie prawej lub wspólnej tętnicy wątrobowej, należy wykonać cholecystektomię, aby uniknąć martwicy pęcherzyka żółciowego. Jeśli stan chorego na to pozwala, pooperacyjna AE stanowi realną alternatywę pozwalającą na kontrolę krwotoku przy jednoczesnym ograniczeniu powikłań. Podwiązanie tętnicy wątrobowej zwiększa ryzyko martwicy wątroby, ropni i powstawania pęcherzyków żółciowych .

Uszkodzenia żyły wrotnej powinny być naprawiane w pierwszej kolejności. Podwiązanie gałęzi głównej żyły wrotnej nie powinno być brane pod uwagę i należy go unikać ze względu na wysokie ryzyko martwicy wątroby lub masywnego obrzęku jelit. Jeśli nie ma innej możliwości, można zastosować podwiązanie, ale tylko u pacjentów z nienaruszoną tętnicą wątrobową. W przypadku zrazików lub odcinkowych/podsegmentowych uszkodzeń gałęzi żyły wrotnej należy preferować podwiązanie lub resekcję wątroby.

Gdy manewr Pringle’a lub kontrola tętnic nie powiedzie się, a krwawienie nie ustąpi, należy rozważyć obecność nieprawidłowej tętnicy wątrobowej. Jeśli krwawienie pochodzi zza wątroby, należy podejrzewać uszkodzenie żyły wątrobowej lub żyły za-wątrobowej. Istnieją trzy realne opcje postępowania w przypadku urazu żyły zawątrobowej/żyły wątrobowej: (1) tamponada z wypełnieniem wątroby, (2) bezpośrednia naprawa (z lub bez izolacji naczyniowej) oraz (3) resekcja zrazikowa. Pakowanie wątroby jest najmniej ryzykowną metodą tymczasowego radzenia sobie z ciężkimi urazami żylnymi. Bezpośrednia naprawa żylna jest trudna, zwłaszcza w niedoświadczonych rękach, z wysokim wskaźnikiem śmiertelności .

Opisano różne techniki wyłączenia naczyń wątrobowych z procedurami shuntingu, większość z nich anegdotycznie. Najczęściej stosuje się pomostowanie żylno-żylne (pomostowanie żyły udowej i żyły krezkowej dolnej z żyłą pachową lub szyjną) oraz użycie stentgraftów fenestrowanych. Shunt przedsionkowo-jamowy omija krew z żyły głównej dolnej przez prawy przedsionek za pomocą rurki wprowadzonej do żyły głównej dolnej. Śmiertelność w tak skomplikowanych sytuacjach jest bardzo wysoka i zwykle związana jest z tym, że decyzja o wykonaniu shuntu podejmowana jest późno. Całkowite naczyniowe wyłączenie wątroby jest na ogół źle tolerowane u niestabilnego pacjenta z dużą utratą krwi.

Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) catheter in zone I should be considered if despite all damage control procedures, there is still active surgical bleeding. Równocześnie duży cewnik żylny udowy o dużym przepływie powinien zostać wymieniony na prowadnik z zamiarem uniesienia i napełnienia balonem rezuscytacyjnej wewnątrznaczyniowej okluzji żyły głównej górnej (REBOVC) na poziomie żyły głównej tylnej. Celem jest uzyskanie proksymalnej i dystalnej kontroli naczyniowej możliwego uszkodzenia naczyń za-wątrobowych/podwątrobowych za pomocą REBOVC i ostatecznie uzyskanie całkowitej połączonej wewnątrznaczyniowej/otwartej izolacji wątroby za pomocą manewru Pringle’a. Przed napełnieniem REBOA/REBOVC należy uzyskać nadprzeponowy centralny dostęp żylny .

W przypadkach awulsji wątroby lub całkowitego zmiażdżenia, gdy wskazana jest całkowita resekcja wątroby, opisano przeszczepienie wątroby. Retrospektywne badanie oparte na Europejskim Rejestrze Przeszczepów Wątroby identyfikuje wynik ISS mniejszy niż 33 dla wyboru biorcy, aby uniknąć daremnych procedur .

Anatomiczna resekcja wątroby może być rzadko rozważana jako opcja chirurgiczna . U niestabilnych pacjentów i podczas operacji kontrolujących uszkodzenia należy jej unikać, ale w razie potrzeby nieanatomiczna resekcja jest bezpieczniejsza i łatwiejsza. W przypadku etapowych zabiegów na wątrobie zarówno resekcje anatomiczne, jak i nieanatomiczne mogą być bezpiecznie wykonywane przez doświadczonych chirurgów .

Tymczasowe zamknięcie jamy brzusznej może być wskazane, jeśli ryzyko wystąpienia zespołu przedziału brzusznego jest wysokie lub w sytuacji, gdy konieczna jest operacja „drugiego spojrzenia” .

Zaproponowano dwa główne wskazania do pooperacyjnej angiografii-embolizacji (AG-AE): (1) po wstępnej hemostazie operacyjnej, u stabilnych lub ustabilizowanych pacjentów z rumieniem kontrastowym w końcowej tomografii komputerowej; oraz (2) jako dodatkowe narzędzie hemostatyczne u pacjentów z niekontrolowanym podejrzeniem krwawienia tętniczego, pomimo nagłej laparotomii i próby hemostazy. Ostatnie dowody sugerują, że rutynowe stosowanie natychmiastowej kontrolnej angiografii wątrobowej po uszkodzeniu zmniejsza śmiertelność w urazach wątroby stopnia IV/V.

Powikłania

• Ropnie wewnątrzwątrobowe mogą być skutecznie leczone drenażem przezskórnym (GoR 2A).

• Opóźniony krwotok bez poważnych zaburzeń hemodynamicznych można początkowo leczyć za pomocą AG/AE (GoR 2A).

• Tętniaka rzekomego tętnicy wątrobowej należy leczyć za pomocą AG/AE, aby zapobiec jego pęknięciu (GoR 2A).

• Bezobjawowe lub zakażone pęcherze należy leczyć drenażem przezskórnym (GoR 2A).

• Kombinacja drenażu przezskórnego i technik endoskopowych może być rozważana w leczeniu pourazowych powikłań żółciowych, które nie nadają się do leczenia wyłącznie przezskórnego (GoR 2B).

• Laparoskopowe płukanie/drenowanie i endoskopowe stentowanie może być rozważane jako pierwsze podejście w opóźnionej pourazowej przetoce żółciowej bez innych wskazań do laparotomii (GoR 2B).

• Laparoskopia jako pierwsze podejście powinna być rozważana w przypadkach opóźnionej operacji, tak aby zminimalizować inwazyjność interwencji chirurgicznej i dostosować procedurę do zmiany (GoR 2B).

W tępych urazach wątroby, szczególnie po urazach dużego stopnia, powikłania występują u 12-14% pacjentów. Narzędzia diagnostyczne w kierunku powikłań po NOM obejmują badanie kliniczne, badania krwi, USG i tomografię komputerową. Rutynowa kontrola za pomocą tomografii komputerowej nie jest konieczna, chyba że istnieje kliniczne podejrzenie powikłania. W przypadku wystąpienia nieprawidłowej odpowiedzi zapalnej, bólu brzucha, gorączki, żółtaczki lub spadku poziomu hemoglobiny, zaleca się powtórne wykonanie tomografii komputerowej. Krwawienie, zespół przedziału brzusznego, infekcje (ropnie i inne infekcje), powikłania żółciowe (wyciek żółci, hemobilia, biloma, żółciowe zapalenie otrzewnej, przetoka żółciowa) i martwica wątroby są najczęstszymi powikłaniami związanymi z NOM. Ultrasonografia jest przydatna w ocenie wycieku żółci/błoniaka w urazach IV-V stopnia, zwłaszcza z raną centralną.

PZT tętnicy wątrobowej jest rzadkim powikłaniem o częstości występowania 1%. Bezobjawowe PSA powinno być leczone jak najwcześniej za pomocą AE ze względu na wysokie ryzyko pęknięcia i związaną z tym wysoką chorobowość. U pacjentów z meleną lub krwiomoczem po urazie wątroby, krwawienie z pęcherzyka Vatera (hemobilia) jest wysoce sugerujące pęknięcie wewnątrzwątrobowego PSA. AE jest leczeniem z wyboru . W obecności wewnątrzwątrobowej przetoki żółciowo-żylnej (często związanej z żółciopluciem) skutecznym narzędziem jest endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW).

Powikłania żółciowe obejmują guz, przetokę żółciową, krwawienie z dróg żółciowych i żółciowe zapalenie otrzewnej (częstość występowania 2,8-30%). Większość urazowych pęcherzyków żółciowych ustępuje samoistnie. Powiększające się, objawowe lub zakażone pęcherze mogą być skutecznie leczone za pomocą drenażu przezskórnego. Drenaż przezskórny może być połączony z terapeutyczną ERCP z ewentualnym wszczepieniem stentu do dróg żółciowych. Żółciowe zapalenie otrzewnej jest zwykle leczone za pomocą laparotomii. Połączenie laparoskopowego nawadniania/drenowania i endoskopowego zakładania stentów do dróg żółciowych może stanowić dobrą alternatywę .

Dostawy są rzadkie po NOM i zwykle zdarzają się w ciężkich zmianach (częstość występowania 0,6-7%) . Przezskórny drenaż pod kontrolą tomografii komputerowej lub ultrasonografii jest leczeniem z wyboru z wysokim odsetkiem powodzenia i bez odnotowanej śmiertelności. W przypadku martwicy i dewaskularyzacji segmentów wątroby, postępowanie chirurgiczne może być wskazane, jeżeli ma to wpływ na stan chorego .

Ogólnie, po uzyskaniu stabilizacji stanu chorego, późne powikłania powinny być leczone przy użyciu procedur małoinwazyjnych. Laparoskopia i endoskopia są częścią tego podejścia, które stało się możliwe w warunkach opóźnionej operacji .

Profilaktyka przeciwzakrzepowa, żywienie i mobilizacja

• Profilaktyka mechaniczna jest bezpieczna i powinna być rozważana u wszystkich pacjentów bez bezwzględnych przeciwwskazań (GoR 2A).

• Profilaktyka oparta na LMWH powinna być rozpoczęta jak najszybciej po urazie i może być bezpieczna u wybranych pacjentów z uszkodzeniem wątroby leczonych NOM (GoR 2B).

• W przypadku pacjentów przyjmujących antykoagulanty sugeruje się indywidualizację stosunku korzyści do ryzyka związanego z odwracaniem działania antykoagulantów (GoR 1C).

• Wczesną mobilizację należy osiągnąć u stabilnych pacjentów (GoR 2A).

• W przypadku braku przeciwwskazań należy jak najszybciej rozpocząć żywienie dojelitowe (GoR 2A).

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE) jest jednym z największych zagrożeń dla ofiar urazów, ponieważ pacjenci wchodzą w stan nadkrzepliwości w ciągu 48 h od urazu. U ponad 50% pacjentów, u których nie zastosowano profilaktyki przeciwzakrzepowej, może rozwinąć się zakrzepica żył głębokich (DVT), a następnie zatorowość płucna (PE), która niesie ze sobą wskaźnik śmiertelności do 50%. PE jest trzecią główną przyczyną zgonów u pacjentów po urazach.

Nie wykazano różnic w zakresie powikłań, śmiertelności i odsetka niepowodzeń NOM, gdy profilaktyka przeciwzakrzepowa była stosowana w ciągu 48 i 72 godzin od urazu u pacjentów bez STBI i BST. Wczesna mobilizacja nie jest związana z niepowodzeniem NOM i wtórnym krwawieniem. Jednak wskaźniki VTE wydają się być ponad czterokrotnie wyższe, gdy LMWH jest podawana > 72 h od przyjęcia .

W przypadku pacjentów przyjmujących antykoagulanty, ważne jest, aby ocenić ewentualną potrzebę terapii odwracającej, aby zrównoważyć ryzyko krwawienia z korzyścią zapobiegania powikłaniom zakrzepowym. Złe wyniki leczenia wynikają z braku przywrócenia antykoagulacji tak szybko, jak to możliwe.

Wczesne żywienie dojelitowe wiąże się z poprawą wyników klinicznych, gdy jest zastosowane w ciągu pierwszych 72 h od przyjęcia na OIT, a powinno być opóźnione tylko w przypadku niekontrolowanego wstrząsu, stosowania terapii wazopresyjnej, niekontrolowanej hipoksemii i kwasicy, niekontrolowanego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, aspiracji żołądkowej > 500 ml/6 h, niedokrwienia jelit, niedrożności jelit, zespołu przedziału brzusznego i przetoki wysokociśnieniowej bez dostępu do żywienia dystalnego. Przyjmowanie pokarmu doustnego, jeśli to możliwe, powinno być rozpoczęte po 24-48 h od zdarzenia urazowego.

Późna obserwacja

Obowiązkowe późne badania obrazowe nie są wskazane i powinny być stosowane tylko wtedy, gdy stan kliniczny pacjenta i/lub objawy wskazujące na powikłania wymagają ich wykonania w celu postawienia diagnozy. Większość uszkodzeń wątroby goi się w ciągu około 4 miesięcy . Po umiarkowanych i ciężkich urazach wątroby pacjenci mogą zazwyczaj powrócić do normalnej aktywności fizycznej po 3-4 miesiącach.

Podczas fazy zdrowienia należy zachęcać pacjentów, aby nie pozostawali sami przez dłuższy czas i aby natychmiast zgłaszali się do szpitala w przypadku nasilającego się bólu brzucha, światłowstrętu, nudności lub wymiotów.