Nowe badanie w New England Journal of Medicine dotyczące leczenia zakażeń skóry porównuje leczenie sulfametoksazolem trimetoprimu (TMP-SMX, Bactrim lub Septra) lub klindamycyną. Co zaskakujące, oba leki działały równie dobrze w tym badaniu obejmującym 524 pacjentów, lecząc około 89% pacjentów ambulatoryjnych z niepowikłanymi zakażeniami skóry, zapaleniem tkanki łącznej i ropniami, więc autorzy wydają się zachęcać do stosowania jednego z tych leków, ponieważ są one lepsze w leczeniu MRSA niż obecnie zalecane antybiotyki.
Uważam, że jest to zły pomysł – napędza on eskalację stosowania antybiotyków o szerszym spektrum działania, z większą liczbą działań niepożądanych, w czasie, gdy rozwój antybiotyków jest w zaniku. Zachęca to również do reagowania „na wszelki wypadek”, a nie do zastanawiania się nad rodzajem infekcji bakteryjnej, którą może mieć pacjent. Autorzy zastosowali również 10-dniowy kurs leczenia, podczas gdy zalecenia ekspertów zachęcają do leczenia przez 5-7 dni, aby spróbować zmniejszyć ryzyko dla pacjentów.
Infekcje skóry są ogromnym problemem. Spowodowały one 14,2 miliona wizyt ambulatoryjnych w 2005 roku (ostatni rok, dla którego dostępne są statystyki) i 850 000 przyjęć do szpitala, zgodnie z artykułem.
Jako że większość przypadków niepowikłanego zapalenia tkanki łącznej jest spowodowana przez Strep, są one nadal najlepiej leczone antybiotykami z grupy penicylin lub cefalosporyn (np. Keflex), znanymi jako beta-laktamy. Antybiotyki te są znacznie lepsze niż TMP-SMX w zakażeniach paciorkowcem. Leki te są również bezpieczniejsze niż klindamycyna, do powszechnego stosowania. Leki z grupy klindamycyny i TMP-SMX powinny być zarezerwowane dla ropni lub ran drenujących z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia MRSA, a nie stosowane w każdym niepowikłanym zakażeniu skóry.
Pomimo że badanie to wnosi ważne informacje porównujące dwa powszechnie stosowane leki w leczeniu zakażeń skóry, nie powinno ono spowodować zmiany w obecnych zaleceniach dotyczących antybiotykoterapii.
Szczegóły techniczne
Badanie zostało dobrze przeprowadzone, ponieważ było randomizowane i podwójnie zaślepione, co oznacza, że ani pacjent, ani badacz nie wiedzieli, jakie leczenie otrzymuje pacjent.
Na uwagę zasługuje fakt, że pacjenci zostali wylosowani z obszarów o wysokiej endemiczności zakażeń gronkowcem złocistym opornym na metycylinę (MRSA). Leczenie było albo Clindamycin 300 mg. trzy razy dziennie lub TMP-SMX, dwie pigułki o pojedynczej mocy dwa razy dziennie, z fałszywą pigułką dla trzeciej dawki. Wszyscy pacjenci byli leczeni przez dziesięć dni.
Połowa pacjentów miała cellulitis, zakażenie skóry i tkanek miękkich. Ropnie wystąpiły u 30,5%, a 16% miało obie te choroby. Z ropni można było uzyskać posiewy i w 41,4% wyizolowano S. aureus; 12% z tych izolatów było opornych na klindamycynę, a jeden był oporny na TMP-SMX.
Aczkolwiek autorzy nie stwierdzili tego wprost, sugerują, że klindamycyna lub TMP-SMX są być może najlepszym wyborem w niepowikłanym zapaleniu tkanki łącznej, ponieważ obejmują one MRSA i działały ogólnie dobrze.
W oparciu o literaturę i moje ponad 30-letnie doświadczenie jako lekarza chorób zakaźnych mam kilka obaw związanych z tym przesunięciem punktu ciężkości i leczeniem wszystkich osób z powodu MRSA.
Po pierwsze, niepowikłane zapalenie tkanki łącznej (czyli takie, w którym nie ma ropnia ani drenażu do posiewu) jest najczęściej wywoływane przez paciorkowce, a nie gronkowce. Zalecenia zarówno Infectious Diseases Society of America (IDSA) jak i UpToDate mówią o stosowaniu leków beta-laktamowych, tj. penicylin lub cefalosporyn. Typowym wyborem jest penicylina, albo dikloksacylina lub cefaleksyna, które dodatkowo obejmują „zwykłe” lub wrażliwe na metycylinę Staph, chociaż niektórzy używają klindamycyny. TMP-SMX nie był stosowany samodzielnie w przypadku zakażeń paciorkowcami; w przypadku braku pewności, czy zakażenie jest spowodowane przez Staph czy Strep, niektórzy stosowali TMP-SMX w połączeniu z amoksycyliną.
Inne badanie dotyczące cellulitis wykazało, że u 73% hospitalizowanych pacjentów czynnikiem sprawczym były paciorkowce beta-hemolizujące; odpowiedź na leczenie beta-laktamem wynosiła 97%.
Erysipelas (Photo By BSIP/UIG Via Getty Images)
Jednym rozpoznawalnym klinicznie rodzajem cellulitis jest erysipelas. Jest to charakterystyczne, z ostro zarysowaną granicą i skórą, która jest zgrubiała (indurated) i często jasnoczerwona. Jest on wywoływany przez Strep i zazwyczaj leczy się go penicyliną. Nie reaguje tak dobrze na TMP-SMX lub wankomycynę. Obawiam się, że tendencja do traktowania wszystkiego według algorytmu lub „a co jeśli to może być MRSA?” spowoduje częstsze błędne leczenie tej powszechnej infekcji skóry. Biorąc pod uwagę, że coraz mniej lekarzy wybiera specjalizację z chorób zakaźnych, zastanawiam się, jak wiele osób będzie to w stanie rozpoznać w przyszłości.
Inne randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą porównywało cefaleksynę z cefaleksyną plus TMP-SMX w leczeniu niepowikłanego zapalenia tkanki łącznej. Nie stwierdzono korzyści z dodania pokrycia dla MRSA, co potwierdza tradycyjne zalecenie stosowania wyłącznie beta-laktamów.
W przeciwieństwie do tego, w przypadku ropnego zapalenia tkanki łącznej MRSA staje się większym problemem i zazwyczaj stosuje się empiryczne leczenie klindamycyną, TMP-SMX lub doksycykliną.
Cellulitis – Colm Anderson/Wikimedia
W moim doświadczeniu, które dotyczy raczej hospitalizowanych pacjentów z zapaleniem tkanki łącznej, którzy są bardziej chorzy niż pacjenci w tym badaniu, wielu pacjentów, którzy otrzymują TMP-SMX lub wankomycynę z powodu zapalenia tkanki łącznej, zawodzi w leczeniu. Beta-laktamy (penicylina lub cefazolina) są lekami z wyboru w przypadku cellulitis. Klindamyna jest stosowana u pacjentów septycznych ze względu na działanie przeciwtoksyczne.
Jeszcze inne problemy widzę w podejściu polegającym na stosowaniu tych dwóch antybiotyków „na wszelki wypadek”, gdyby to był MRSA, nawet jeśli istnieje prawdopodobieństwo, że tak nie będzie. Po pierwsze, choć może nie ma dobrych badań, które by to potwierdzały, to z powszechnego doświadczenia wynika, że w przypadku MRSA często potrzebne są wyższe dawki TMP-SMX. Z pewnością widziałem potrzebę wyższych dawek u moich otyłych pacjentów, a nawet u młodych, umięśnionych, grających w piłkę nożną.
Wolę penicyliny lub antybiotyki typu Keflex empirycznie z dwóch innych powodów. Jednym z nich jest to, że wydaje się być mniej poważnych skutków ubocznych niż w przypadku klindamycyny, która może powodować biegunkę zakaźną wywołaną przez C. difficile, lub TMP-SMX. Ten ostatni powoduje najgorsze wysypki po lekach, jakie kiedykolwiek widziałem. Może również powodować anemię, albo przez supresję szpiku kostnego, albo przez hemolizę u Afroamerykanów, Azjatów i Latynosów, z powodu niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD). W Stanach Zjednoczonych niedobór G6PD występuje z częstością 10% u czarnoskórych mężczyzn. W jednym małym badaniu nie stwierdzono żadnych problemów u pacjentów otrzymujących TMP-SMX. W innej serii stwierdzono ciężką niedokrwistość hemolityczną u pacjentów z HIV otrzymujących TMP-SMX, co prowadzi do wniosku, podobnie jak badanie przeprowadzone wśród personelu wojskowego, że badania przesiewowe w grupach ryzyka są uzasadnione, zwłaszcza jeśli pacjenci są również nosicielami HIV.
Innym problemem jest to, czy szersze stosowanie klindamycyny nie spowoduje niepotrzebnego wzrostu oporności, w czasie gdy mamy ograniczone możliwości wyboru antybiotyków.
Obecne zalecenia nakazują leczenie małych ropni za pomocą nacięcia i drenażu, bez stosowania antybiotyków. Abstrakt na konferencji IDWeek sugeruje, że leczenie TMP-SMX również zapewnia dodatkowe korzyści.
Ostatnią niepokojącą informacją w tym raporcie jest to, że autorzy zastosowali 10-dniowy kurs leczenia. Tendencją jest dążenie do ograniczenia ekspozycji na antybiotyki, nawet w przypadku poważniejszych zakażeń, takich jak zapalenie płuc. W przypadku cellulitis wytyczne IDSA zalecają 5-dniowe leczenie; wielu lekarzy przedłużyłoby je do 7 dni, ale niewielu leczy dłużej. Dr Loren Miller, główny autor badania, powiedział mi, że pediatrzy nalegali na 10-dniowy kurs. Mam nadzieję, że takie badanie opinii publicznej nie będzie jedynym motorem zmian w praktyce.
Zgadzam się z towarzyszącym mu artykułem redakcyjnym, że nie ropne zapalenie tkanki łącznej najlepiej leczyć beta-laktamem. Nie wykazano potrzeby stosowania TMP-SMX lub klindamycyny w niepowikłanym zapaleniu tkanki łącznej, a ich stosowanie powinno być zarezerwowane dla ropni lub ran drenujących, w których istnieje duże prawdopodobieństwo zakażenia MRSA lub zakażenia potwierdzonego w hodowli. Autorzy stwierdzili już 12% odsetek oporności na klindamycynę. Zwiększone stosowanie leków niebędących lekami pierwszej potrzeby prawdopodobnie spowoduje wzrost tego wskaźnika.
Nowe badanie dostarcza ważnych i zaskakujących informacji, że każdy z tych leków działa dobrze w przypadku niepowikłanych zakażeń skóry. Nie powinno to jednak wpływać na zmianę obecnych zaleceń.