Zrosty w miednicy powodują wiele problemów dla milionów kobiet. Od niedrożności jajowodów związanej z niepłodnością, poprzez tkliwość miednicy, bolesne stosunki płciowe, aż po przewlekły ból miednicy. Co ciekawe, zrosty mogą być bardzo rozległe, a jednocześnie stosunkowo ciche. Mogą one pozostać nieme na czas nieokreślony, lub długo po zdarzeniu sprawczym, stać się objawowe. Przyczyny zrostów są liczne, ale w zasadzie podrażnienie tkanki, która produkuje proces klejenia wynika z zapalenia, lub z urazu (tj. po chirurgiczne).
Przykłady zapalenia byłoby zakażenie kanalików z choroby przenoszonej drogą płciową (np. rzeżączka), zakażenie po operacji, lub zapalenie wyrostka robaczkowego. Przewlekłe „podrażnienie” tkanek miednicy w wyniku wspólnego procesu chorobowego, takiego jak endometrioza, może również spowodować powstanie zrostów. Bardzo znaczna część objawowej choroby zrostowej miednicy powstaje w wyniku wcześniejszych koniecznych operacji miednicy (usunięcie torbieli jajnika byłoby dobrym przykładem).
Co to w ogóle są „zrosty miednicy”? W procesie próby naprawy uszkodzonej tkanki, seria normalnych zdarzeń związanych z gojeniem może spowodować, że niektóre struktury w miednicy w sposób niezamierzony „przykleją się” do innej tkanki lub struktury. W normalnej, zdrowej miednicy (lub w całej jamie brzusznej, jeśli o to chodzi) ta duża przestrzeń jest wyścielona tkanką zwaną otrzewną, która pokrywa również zewnętrzną stronę narządów znajdujących się w jamie brzusznej i miednicy. W stanie nieuszkodzonym lub podrażnionym, otrzewną można porównać do śliskiej celofanowej folii…. narządy i struktury leżące bezpośrednio przy sobie po prostu ześlizgują się z siebie i nie łączą się ze sobą. Biorąc pod uwagę uraz tkanki, proces gojenia inicjuje sekwencję zdarzeń, w wyniku których pewna tkanka może „przykleić się” do sąsiada, a gdy tak się stanie, pojawiają się pewne niepożądane rezultaty.
Na przykład jajnik jest bardzo wrażliwą strukturą, podobnie jak jądro. Jeśli w wyniku cystektomii jajnika (usunięcia torbieli z jajnika) jajnik „przyczepi się” do ściany bocznej miednicy lub szczytu pochwy, pacjentka może odczuwać uporczywy ból miednicy i/lub bolesne współżycie. Diagnozę podejrzewa się na podstawie historii operacji jajnika i późniejszego uporczywego bólu lub tkliwości niezwiązanej z cyklem miesiączkowym.
Po dużym nacięciu brzucha (np. histerektomii z powodu dużych włókniaków) jelito lub związana z nim struktura tłuszczowa zwana jelitem grubym może przylegać do ściany brzucha. Zrosty zaczynają się tworzyć w ciągu kilku godzin po operacji. Jeśli przypadkowo jest to pętla jelita, pacjent może odczuwać okresowe skurczowe bóle, którym mogą towarzyszyć nudności, wzdęcia, a nawet wymioty. Objawy jelitowe są związane z pewnym stopniem niedrożności jelit, który hamuje przechodzenie treści jelitowej lub gazu przez częściowo niedrożny obszar. Jeśli niedrożność jest poważna, pacjent będzie bardzo chory, z nudnościami, zaburzeniami trawienia i wymiotami, i może nie oddawać gazów doodbytniczo. Badania rentgenowskie mogą potwierdzić ciężką niedrożność, a leczenie może wymagać odbarczenia jelita za pomocą rurki przechodzącej przez żołądek do jelita, a nawet operacji zwiadowczej.
Coraz częściej z mojego doświadczenia wynika, że objawy są uciążliwe i dokuczliwe, a niedrożność nie jest na tyle ciężka, aby którekolwiek z badań rentgenowskich miało charakter informacyjny. Często pacjent jest wysyłany do gastroenterologa, a ocena endoskopowa zarówno górnego, jak i dolnego odcinka jelita jest wykonywana. Często diagnozą jest „zespół jelita drażliwego”. Należy pamiętać, że zrosty wewnątrzbrzuszne i miednicowe rzadko, jeśli w ogóle, uwidaczniają się na zdjęciach RTG lub USG. Niestety, za każdym razem, gdy wykonywane jest nacięcie brzucha, istnieje ryzyko nawrotu problemów ze zrostami. Dobrą wiadomością jest jednak to, że u większości pacjentów nie rozwiną się poważne zrosty pooperacyjne powodujące dalsze problemy. Ci, którym się to nie udało, mogą ostatecznie poddać się kolejnym operacjom, zawsze mając nadzieję, że „to się uda!!!”
Czy u wszystkich powstają zrosty? Nie, ale nie jest zrozumiałe, dlaczego u jednej osoby powstają bardzo rozległe zrosty, a u następnej nie ma ich wcale. Charakter urazu tkanki, czas trwania zapalenia, charakter poprzedniego zabiegu, technika operacyjna chirurga i nieznane właściwości lecznicze danej osoby mają wpływ na ostateczny wynik.
Co można zrobić, aby zminimalizować powstawanie zrostów w miednicy? Wczesne leczenie procesu zakaźnego, jeśli został zidentyfikowany, wykorzystanie bezpiecznych praktyk seksualnych w celu zminimalizowania przenoszenia chorób przenoszonych drogą płciową, skrupulatna technika chirurgiczna w celu zminimalizowania niepotrzebnego urazu tkanek, a może przy użyciu produktów barierowych w stosownych przypadkach. Te ostatnie mogą być pomocne w zmniejszeniu zakresu lub nasilenia rozwoju zrostów pooperacyjnych.
Co robić, jeśli dojdzie do rozwoju objawowych zrostów, jakie są opcje dla pacjentów? Pierwszą opcją w każdej sytuacji jest nie robić nic. Ból jest doświadczeniem względnym, a stopień jego nasilenia będzie różny u poszczególnych osób. Z niewielkim, a nawet średnio nasilonym dyskomfortem można często żyć lub kontrolować go za pomocą leków, akupunktury lub hipnozy medycznej. Nierzadko na ból miednicy nie pomaga konwencjonalne leczenie, takie jak hormony, leki przeciwbólowe, a nawet operacja. W tych okolicznościach, niekonwencjonalne leczenie akupunkturą lub hipnozą może być czasami bardzo pomocne.
Gdy podejrzewa się znaczące symptomatyczne zrosty miednicy na podstawie wywiadu i badania fizykalnego, wskazana jest dokładna ocena, która może obejmować specjalne badania rentgenowskie i ultrasonograficzne. Ostatecznie, laparoskopia może być wykorzystana, aby umożliwić wizualną inspekcję narządów wewnątrzbrzusznych. To, co należy zrobić chirurgicznie, zależy od wyników badań. Jeśli jajnik jest związany zrostami z poprzedniego zabiegu operacyjnego, stopień zaawansowania procesu zrostowego może wskazywać na proste przecięcie zrostów lub, jeśli to konieczne, usunięcie jajnika. Jeśli pacjentka spełniła swoje wymagania dotyczące płodności i jeśli proces zrostowy w miednicy jest bardzo rozległy, wskazana może być całkowita histerektomia z usunięciem obu jajowodów i jajników. Oczywiście, pacjentka i jej ginekolog muszą mieć bardzo wszechstronną i szczegółową dyskusję na temat tego, co może być napotkane, i jakie opcje mogą być wykonane.
Co ze zrostami ściany brzucha wynikającymi z wcześniejszych operacji brzusznych? Zazwyczaj można je usunąć laparoskopowo, minimalizując w ten sposób uraz tkanek, w przeciwieństwie do konwencjonalnego dużego nacięcia. Wiele małych nacięć może być konieczne, aby chirurg mógł dobrze zobaczyć, i to pod różnymi kątami, obszar gęstych zrostów. Niemniej jednak, kilka maleńkich nacięć 1/2 cala są znacznie mniej niewygodne niż konwencjonalne nacięcie laparotomii.
Jeśli zrosty są rozległe, a pacjent przeszedł poprzednią operację zrostów, która się nie powiodła, podjąłem niekonwencjonalne podejście do takich osób. Ponieważ zrosty zaczynają się tworzyć niemal natychmiast, wraz z procesem gojenia się surowej przedniej ściany jamy brzusznej, w szczególnych sytuacjach zalecałem powtórną laparoskopię za tydzień. W tym momencie „nowe” zrosty są delikatne, miękkie, nie mają dopływu krwi i mogą być usunięte przy minimalnym uszkodzeniu tkanek, w porównaniu z konwencjonalną adhesiolizą (chirurgiczne uwolnienie zrostów) starych zrostów, które są gęste, bardzo przylegające i krwawe. Wykonuje się to w warunkach ambulatoryjnych i zwykle zajmuje tylko kilka minut, w porównaniu do czasu związanego z postępowaniem z rozległymi, gęstymi, starymi zrostami.
Ważne jest, aby pacjenci pytali o doświadczenie swojego chirurga z rozległymi zrostami, ponieważ to, co może być postrzegane jako „niemożliwe do wykonania laparoskopowo” przez jednego ginekologa, może być bardzo znajomym terytorium dla innego. Ponieważ jelita mogą być ściśle związane z procesem klejenia, pacjent musi być świadomy, że najgorszy scenariusz może wymagać operacji jelit i konwencjonalnego nacięcia laparotomii.
Zrosty miednicy mogą być poważnym szkodliwym problemem jakości życia. Niektórzy pacjenci są całkowitymi kalekami miednicy z powodu tego problemu. Raz utworzone, nie znikają z czasem. Jeśli cierpi Pani na niektóre z wymienionych wcześniej dolegliwości, proszę rozważyć konsultację z doświadczonym ginekologiem laparoskopowym, a mam nadzieję, że Pani problemy ze zrostami zostaną rozwiązane.