US Pharm. 2012;37(6)(Generic Drug Review suppl):40-45.
Jeden z najbardziej zagmatwanych rynków dla konsumentów znajduje się przy okienku aptecznym. Wzrost kosztów opieki zdrowotnej ma ustawodawców i pracodawców scrambling znaleźć sposoby, aby zapewnić dostęp do opieki bez zbankrutować. Liczne polityki na różnych szczeblach rządowych i w sektorze prywatnym jeszcze bardziej skomplikowały ten rynek, tworząc system prawie niemożliwy do ogarnięcia przez przeciętnego człowieka.
„Rynkowy”
Podstawowa mikroekonomia wyjaśnia związek podaży i popytu z cenami towarów i usług. Zmiany w podaży i popycie wpływają na cenę rynkową, a zmiana ceny wpływa na decyzje konsumentów o zakupie. W przypadku cen leków, istnieje kilka czynników, które skomplikowały ten szczególny rynek.
Wpływ ekspertów i nieelastyczność popytu
Główny czynnik na rynku cen leków obraca się wokół wpływu, jaki lekarze i inni lekarze przepisujący leki mają na popyt. Proces ten rozpoczyna się, gdy pacjenci odwiedzają swojego lekarza i otrzymują receptę na lek. Lekarz wystawiający receptę decyduje o wyborze odpowiedniej terapii w zależności od diagnozy i przekazuje farmaceucie prośbę o wydanie leku. Chociaż lekarze wypisujący recepty uważają, że koszty są ważne przy podejmowaniu decyzji dla swoich pacjentów, często nie są konsekwentni lub wahają się, czy zastosować tę świadomość w praktyce.1 Kiedy pacjenci są chorzy, prawdopodobnie posłuchają opinii eksperta – lekarza, co sprawia, że elastyczność cenowa popytu jest niższa. Innymi słowy, zmiany cen będą miały niewielki wpływ na decyzje zakupowe chorego pacjenta.2 Interesującą kwestią dotyczącą popytu na opiekę zdrowotną jest to, że gdy pacjent nie jest chory, popyt na „opiekę profilaktyczną” i „leki na receptę” jest w rzeczywistości bardziej elastyczny niż opieka zdrowotna w ogóle.2 Tak więc, gdy cena, jaką pacjenci muszą zapłacić za leki lub inne środki zapobiegawcze wzrasta, popyt spada znacznie szybciej. Koszt niepodejmowania żadnych działań jest trudny do zdefiniowania i może nie zostać zrealizowany przez lata, więc nawet niewielkie kwoty dopłat do leczenia zapobiegawczego mogą być wystarczające, aby zniechęcić pacjenta do zakupu.
Wpływ podaży i narzutu na łańcuch dostaw
Obfitość producentów farmaceutyków utrudnia aptekom zakup produktów leczniczych bezpośrednio z fabryki, w której dany lek jest produkowany. Dostawy farmaceutyków obejmują łańcuch hurtowników, którzy pomagają w dystrybucji leków do aptek, zanim dotrą one do pacjenta. Model biznesowy dla hurtowników opiera się na zdolności do zakupu dużych zamówień produktów leczniczych od producentów i sprzedawać je do aptek po wyższej cenie. Apteki korzystają z tego, że nie muszą koordynować współpracy ze wszystkimi producentami i ponoszą niższe koszty przechowywania zapasów. Ta dynamika łańcucha dostaw stworzyła trzy obszary transakcji, które są szczególnie interesujące: od producenta do hurtownika, od hurtownika do apteki i od apteki do pacjenta. Każda transakcja w ramach łańcucha pozwala na pomiar cen leków, co zostało przedstawione za pomocą akronimów w TABELI 1. Wykorzystanie danych zebranych w ramach wymaganych prawem sprawozdań, dobrowolnych zgłoszeń cen lub innych obliczeń pozwala płatnikom na oszacowanie kosztów leków.
Pierwsza transakcja w łańcuchu dostaw pomiędzy producentem a hurtownikiem lub apteką jako bezpośrednim nabywcą generuje kilka różnych pomiarów kosztów leków. Średnia cena producenta (AMP) jest miarą ceny, jaką hurtownicy płacą za zakup produktów leczniczych od producenta farmaceutycznego. AMP została pierwotnie narzucona jako część OmnibusBudget Reconciliation Act of 1990 (OBRA ’90), a jej aktualna definicja nadal ewoluuje.3 AMP ma na celu obliczenie kosztu leku bezpośrednio od producenta po uwzględnieniu wszelkich rabatów lub zniżek. AMP ma na celu obliczenie kosztu leku bezpośrednio od producenta po uwzględnieniu wszelkich rabatów i upustów. Hurtowy koszt nabycia (WAC) jest szacunkową ceną katalogową leku podawaną przez producenta hurtownikom lub nabywcom bezpośrednim, ale nie uwzględnia upustów ani rabatów.3 Bez uwzględnienia rabatów i innych zachęt oferowanych przez producentów trudno jest oszacować rzeczywisty koszt leku. Średnia cena sprzedaży (ASP) pochodzi ze sprzedaży od producenta do wszystkich nabywców i zawiera praktycznie wszystkie zniżki, ale jest ograniczona, ponieważ jest dostępna tylko dla leków objętych Medicare Part B.3
Kolejna transakcja, pomiędzy hurtownikiem a apteką, jest kolejnym obszarem zainteresowania przy obliczaniu kosztów leków. Średnia cena hurtowa (AWP) jest miarą ceny płaconej przez apteki za zakup produktów leczniczych od hurtowników w łańcuchu dostaw.4 Najbardziej powszechnym źródłem danych o AWP dla wyceny leków są kompendia tworzone przez Medi-Span i First DataBank.3 Szacunkowy koszt nabycia (EAC) jest szacunkową ceną, którą stanowe programy Medicare wykorzystują do zwrócenia aptekom kosztu leku plus „rozsądnej” opłaty za wydanie. EAC ma odzwierciedlać koszt leku dla dostawcy od hurtownika, ale nie jest publikowaną liczbą. Średni koszt rzeczywisty (AAC) jest uważany za ostateczny koszt płacony przez apteki swoim hurtownikom po odliczeniu wszystkich rabatów i jest uzyskiwany z rzeczywistych audytów faktur aptecznych.Obecnie dwa stany używają AAC do refundacji leków.3
Ostatni etap łańcucha dostaw odbywa się na poziomie dystrybucji detalicznej, gdzie pacjent jest konsumentem końcowym.Ceny zwyczajowe (U&C) odzwierciedlają koszty leków ponoszone przez konsumenta na poziomie detalicznym bez korzystania z ubezpieczenia.5 Stawka U&C jest często określana jako „cena gotówkowa” dla pacjentów. RYSUNEK 1 przedstawia podstawowy przykład łańcucha dostaw od producenta do konsumenta wraz z niektórymi skrótami cenowymi i ich związkami z łańcuchem dostaw.
System trzeciej strony
Na większości rynków konsumenci widzą cenę za towar lub usługę i podejmują decyzję o zakupie, jeśli korzyść z towaru lub usługi przewyższa koszt. Na rynku leków na receptę, większość pacjentów jest zapisana do planu strony trzeciej (rząd i/lub firma ubezpieczeniowa), która wykorzystuje menedżera korzyści aptecznych (PBM), aby pomóc zarządzać tym procesem. Pacjent płaci stronie trzeciej w formie składek wraz z wkładem rządu lub pracodawcy pacjenta jako część całkowitego wynagrodzenia za pracę dla PBM. W punkcie sprzedaży, kiedy pacjenci odbierają receptę z apteki, zwykle płacą mniejszą część transakcji, a PBM zwraca aptece równowagę. Niskie copays disguisethe rzeczywisty koszt leków, zwiększając popyt pacjentów na recepty. Na przykład, pacjentowi może zostać przepisany lek, którego cena wynosi 100 dolarów za miesięczny zapas, ale przy zakontraktowanym planie strony trzeciej pacjent może być odpowiedzialny tylko za 20 dolarów dopłaty do apteki. Ta redukcja ceny pomaga driveconsumer popytu na ten lek na receptę. Kiedy pacjenci są odpowiedzialni za większą część kosztów, są mniej skłonni do korzystania z usług opieki zdrowotnej.6
Reimbursement Formulation and Contract Pricing
Właściciele firm ustalają ceny za towary i usługi, które świadczą w oparciu o wiele czynników. Aby działalność gospodarcza była rentowna, przychody z tytułu cen wszystkich towarów i usług powinny być większe niż suma wszystkich kosztów działalności. W przypadku aptek, ceny leków dla ubezpieczonych pacjentów są ustalane na podstawie umów z każdym PBM i rządem. W celu kontrolowania wydatków na leki na receptę w systemie Medicaid, rząd federalny ustala pułap cenowy dla niektórych leków zwany federalnym górnym limitem (FUL).3,7 Poszczególne stany i PBM podejmują następnie ten proces ograniczania kosztów o krok dalej, ustalając maksymalny dopuszczalny koszt (MAC) dla produktów leczniczych.4 Jeśli koszty dla apteki w celu wydania leku są wyższe niż ustalone w umowie, apteka będzie działać ze stratą, aby obsłużyć pacjenta, lub apteka może wycofać się z udziału w sieci. Aby zrównoważyć straty na niektórych produktach leczniczych w umowach ze stronami trzecimi, niektóre apteki mogą podnosić ceny dla pacjentów nieubezpieczonych lub próbować oferować inne usługi lub produkty bez recepty w celu uzyskania przychodów.
Dochody apteki mogą również pochodzić z opłaty za wydanie leku dodanej do ceny leku. Niektóre umowy z osobami trzecimi zawierają opłatę za wydawanie, aby pomóc pokryć koszty zawodowe i operacyjne apteki. Koszty operacyjne są różne dla każdej apteki. Wydatki te mogą obejmować płace, reklamę, media, administrację i dostawy. Według NationalAssociation of Chain Drug Stores (NACDS) 2011-2012 Chain PharmacyIndustry Profile, średni koszt działalności apteki detalicznej wynosi 11,34$ za każdą receptę.8 Oznacza to, że aby apteka mogła uzyskać dochód przekraczający koszty prowadzenia działalności, musi mieć średni zwrot kosztów, który jest większy niż koszt leku plus 11,34$. Opłaty za wydawanie leków wypłacane aptekom są zróżnicowane. Na przykład, stanowe opłaty za wydawanie leków Medicaid wypłacane aptekom w 2010 roku wynosiły od 1 do 14,01 USD za receptę.9,10 W modelach refundacji z niskimi opłatami za wydawanie leków, apteki są uzależnione od marży, jaką mogą zarobić od kosztu leku do ostatecznej sprzedaży pacjentowi.
Odzyskiwanie ze strat apteki
Konkurencja na rynku detalicznym stała się ostra, a dźwignia ze strony PBM-ów sprawiła, że trudniej jest aptekom czerpać zyski wyłącznie z wydawania leków. Niektóre apteki osiedlowe wykorzystują usługę wydawania leków na receptę jako sposób na przyciągnięcie klientów i generowanie w ten sposób przychodów z innych źródeł.11Apteki oferują szeroką gamę produktów dostępnych bez recepty i towarów ogólnodetalicznych. Ponieważ przychody z wydawania leków na receptę maleją, apteki bardziej polegają na tej części działalności.
Inne zachęty do osiągania zysków
Prosta transakcja polegająca na wydaniu przez aptekę leku pacjentowi na podstawie recepty dostarczyła firmom wielu okazji do osiągania zysków. W przypadku PBM pojawiły się dwa dodatkowe generatory przychodów: spread pricing i rabaty od producentów.12
Spread pricing odnosi się do różnicy pomiędzy tym, co PBM nalicza pacjentowi lub jego ubezpieczeniu zdrowotnemu, a tym, co PBM płaci aptece za wydanie leku. Whenthe pacjent otrzymuje wyjaśnienie korzyści (EOB) od firmy ubezpieczeniowej, pozorny całkowity koszt leku może być wyższy niż to, co apteka jest rzeczywiście wypłacane ze względu na marżę przez PBM w ramach spreadu. Wartość ta może się różnić w zależności od produktu leczniczego. Ten rodzaj marży jest o wiele bardziej skomplikowany niż zwykła stała opłata za roszczenie złożone do PBM. Na przykład, PBM może zakontraktować wystawienie rachunku pracodawcy przy użyciu szacunków AWP za koszty leków. Jeśli PBM następnie zakontraktuje aptekę, aby zwrócić aptece koszty leków przy użyciu cen MAC, PBM zyska na różnicy tych obliczeń. W tym zbyt uproszczonym przykładzie, w przypadkach, w których AWP i MAC są podobne, marża zysku lub „spread” może być dość mała, ale w niektórych przypadkach AWP może być znacznie wyższa niż MAC, co pozwala na bardzo zyskowny spread.12
Rabaty od producentów to bezpośrednie płatności od firm farmaceutycznych dla PBM-ów w celu uzyskania korzystnej pozycji ich leku w receptariuszu. W klasach terapeutycznych, w których wiele leków markowych jest dostępnych jako akceptowalne leczenie, PBM-y są w stanie negocjować z producentami farmaceutycznymi, aby poszczególny lek był preferowany przez pacjentów w ramach planu lekowego.12 Przykład ten został zilustrowany w 2011 roku po wprowadzeniu na rynek leków na receptęatorwastatyny (generyczny odpowiednik hitu firmy Pfizer – leku Lipitor). Jeden z największych PBM-ów wynegocjował z Pfizerem, że marka Lipitor będzie przez określony czas preferowana w stosunku do nowo wprowadzonej wersji generycznej.13
Percenty nie równają się dolarom
Złożoność rynku leków na receptę sprawia, że jest on bardzo trudny do zrozumienia dla ogółu społeczeństwa, a dla decydentów politycznych – do opracowania sprawiedliwego sposobu zwrotu kosztów aptekom za wydanie leku. Na przykład, na papierze, 175% marża na leku może wydawać się świetnym interesem dla apteki. Kiedy zastosujesz ten przykład do leku generycznego, który może kosztować aptekę tylko 1 dolar za 30 tabletek, marża dla apteki wynosi tylko 75 centów. Ta kwota zysku brutto nie wystarcza na pokrycie kosztów fiolki, etykiety, pokrywy, torby na receptę lub kosztów ogólnych, aby utrzymać elektryczność w aptece i płacić pensje pracownikom. Jeśli zastosujemy tę samą formułę 175% marży na droższej terapii, która kosztuje aptekę 100 dolarów za 30 tabletek, marża dla apteki wynosi teraz 75 dolarów. Prawo, które ma dobre intencje, często ma niezamierzone konsekwencje. W tym prostym teoretycznym przypadku, zachęta na poziomie apteki jest znacznie większa do wydawania droższej terapii.
Wnioski
Na ceny leków wpływa wiele czynników, a ich złożoność może być przytłaczająca zarówno dla pracowników służby zdrowia, jak i społeczeństwa. Ważne jest, abyśmy kontynuowali dyskusję na temat obecnych i proponowanych modeli ustalania cen leków, refundacji w aptekach oraz ostatecznego kosztu ponoszonego przez pacjenta. Chociaż bycie ekspertem od akronimów związanych z ustalaniem cen i ustaw federalnych nie pomaga farmaceutom w zapewnianiu opieki pacjentom, zrozumienie podstawowego języka używanego do ustalania cen leków jest niezbędną umiejętnością dla każdego, kto jest zaangażowany w rynek leków na receptę.
1. Ginsburg M, Kravitz RL, Sandberg WA.A survey of physician attitudes and practices concerningcost-effectiveness in patient care. West J Med. 2000;173:390-394.
2. Ringel JS, Hosek SD, Vollaard BA,Mahnovski S. Elastyczność popytu na opiekę zdrowotną: przegląd literatury i jej zastosowanie do wojskowego systemu opieki zdrowotnej. SantaMonica, CA: RAND Corporation; 2002.www.rand.org/pubs/monograph_reports/MR1355.
3. Curtiss F, Lettrich P, Fairman K. Czym jest benchmark cenowy, który zastąpi średnią cenę hurtową (AWP)? J Manag Care Pharm. 2010;16(7):492-501.
4. Gencarelli DM. One pill, manyprices: variation in prescription drug prices in selected governmentprograms. NHPF issue brief / National Health Policy Forum, GeorgeWashington University. 2005(807):1-20.
5. Leki na receptę: Trendy w zwykłych i zwyczajowych cenach powszechnie stosowanych leków. Raporty GAO. March 14, 2011:1-26.
6. Wong MD, Andersen R, Sherbourne CD,et al. Effects of cost sharing on care seeking and health status:results from the Medical Outcomes Study. Am J Public Health. 2001;91:1889-1894.
7. Office of the Inspector General (OIG). A Comparison of Medicaid Federal Upper Limit Amounts toAcquisition Costs, Medicare Payment Amounts, and Retail Prices.Washington, DC: US Department of Health and Human Services; August2009:OEI-03-08-00490.
8. NACDS 2011-2012 Chain Pharmacy Industry Profile. Alexandria, VA. National Association of Chain Drug Stores; 2011.
9. Biuro Inspektora Generalnego (OIG). Replacing Average Wholesale Price: Medicaid Drug Payment Policy.Washington, DC: US Department of Health and Human Services; July2011:OEI-03-11-00060.
10. CMS. Medicaid PrescriptionReimbursement Information by State – Quarter Ending December 2010.www.cms.gov/Reimbursement/Downloads/1Q2011ReimbursementChart.pdf.Accessed March 18, 2012.
11. Meszaros L. Apteka jutra: przyszłość obejmie unikalne możliwości kliniczne farmaceutów. Drug Topics.August 10, 2009.http://drugtopics.modernmedicine.com/drugtopics/Modern+Medicine+Now/Pharmacy-of-tomorrow/ArticleStandard/Article/detail/617024.Accessed Marzec 18, 2012.
12. Rentmeester CA, Garis RI. Rebates and spreads: pharmacy benefit management practices and corporate citizenship. J Health Polit, Policy Law. October 2008;33(5):943-963.
13. Peterson M. Medco nie pokryje generycznego Lipitora dla członków Coventry Health. Bloomberg Businessweek.November 22, 2011.www.businessweek.com/news/2011-11-22/medco-won-t-cover-generic-lipitor-for-coventry-health-members.html.Accessed March 18, 2012.
14. Office of the Inspector General(OIG). Medicaid Drug Price Comparisons: Average Manufacturer Price toPublished Prices. Washington, DC: US Department of Health and HumanServices; June 2005:OEI-05-05-00240.