In diesem Artikel werden die Anatomie der Bauchdecke, die Anatomie der Rektusscheide und gängige abdominalchirurgische Schnittarten (Midline, Paramedian, Pararektal, Gridiron, Lanz, Pfannenstiel, Transversal, Kocher) erläutert.
Die Bauchhöhle ist ein eiförmiger Raum, der cephalad durch das Zwerchfell und den unteren Thoraxrand, caudal durch den Beckenrand, posterior durch die Lendenwirbelsäule mit Quadratus lumborum, Psoas major und Iliacus und anterolateral durch die Haltemuskulatur der Bauchdecke begrenzt wird. Die Muskeln der Bauchdecke spielen eine wichtige Rolle bei der Unterstützung der Ventilation, indem sie das Zwerchfell nach cephalad zwingen, um den intrathorakalen Druck zur Unterstützung der Exspiration zu erhöhen, und ihm erlauben, sich in den Bauchraum hinein zu kontrahieren, um den Druck für die Inspiration zu verringern.
Im Bauchraum liegt der Großteil des Verdauungstraktes und die damit verbundenen Strukturen wie die Leber, der Gallenbaum, die Bauchspeicheldrüse, die Nieren und die Harnleiter sowie gelegentlich ein Paar Hände von Chirurgen.
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Anatomie der Bauchwand
Die seitlichen Bauchwände werden von einer Triade von Muskeln gebildet: dem äußeren Schrägstrich (E.O), dessen Fasern inferomedial verlaufen, wie die Finger der Hände, die man in die vorderen Taschen seiner Jeans steckt; der innere Schrägstrich (I.O), dessen Fasern orthogonal zu seinem äußeren Verwandten verlaufen, und der Transversus abdominis (T.A) mit seinen horizontalen Fasern. Oberflächlich zum Obliquus externus liegen die Scarpa’sche Membranfaszie, die Camper’sche subkutane Fettschicht und die Haut. Tief zum Transversus abdominis umschließt die Fascia transversalis das präperitoneale Fett und das parietale Peritoneum.
Inzisionen durch die anterolaterale Wand verletzen daher folgende Strukturen:
- Haut
- Subkutane Fettschicht
- Membranöse Faszie
- Externer Schrägstrich
- Interner Schrägstrich
- Transversus abdominis
- Transversalis Faszie
- Peritonealfett
- Parietalperitoneum
Wenn die Fasern der seitlichen Bauchwandmuskeln nach medial fortschreiten, bilden sie faserige Gewebeschichten, die als Aponeurosen bezeichnet werden, Sie ermöglichen einen weitaus größeren Ansatzbereich als die typischerweise runden Sehnen, die man bei Muskeln des appendikulären Skeletts findet. Die Aponeurose des Musculus obliquus internus ist insofern einzigartig, als sie sich in ein vorderes und ein hinteres Blatt teilt, deren Bedeutung später noch deutlich wird. Diese Aponeurosen verbinden und interdigitieren sich so, dass sie die paarigen longitudinalen Muskeln des Rectus abdominis anlegen und die vordere Mittellinienstruktur bilden, die als Rectusscheide bekannt ist.
Die Rektusscheide
Die paarigen Muskeln des Rectus abdominis entspringen an den vorderen knöchernen Schambeinen zur Mittellinie hin und verlaufen nach kephalad, um am Xiphisternum und den Rippenknorpeln der Rippen 5 – 7 anzusetzen.7. Die Blutversorgung erfolgt über die Arteria epigastrica superior und inferior aus der Arteria thoracica interna bzw. der Arteria iliaca externa, die Innervation über die vorderen Äste der Spinalnervenwurzeln T7-T12.
Die Rektusscheide kann in drei Abschnitte eingeteilt werden:
1. Die vordere Scheide wird über den größten Teil der Länge der paarigen Rekti von den Aponeurosen obliquus externus und dem vorderen Blatt der Aponeurosen obliquus internus gebildet. Die Rekti werden durch drei paarige Sehnenübergänge unterbrochen, die sie an der vorderen Scheide verankern, die sich im Wesentlichen in der Nähe des Xiphisternums, auf Höhe des Nabels und dann auf halber Strecke zwischen den beiden befinden.
Die hintere Scheide wird durch das hintere Blatt der Aponeurosen interna und transversus abdominis gebildet und trägt die Arteriae epigastrici superiores und inferiores und deren Anastomosennetzwerk. Die aponeurotischen Komponenten der Scheide interdigitieren in einer verdickten fibrösen Mittellinienraphe zwischen den beiden Recti, die hilfsweise als Linea alba („weiße Linie“) bezeichnet wird. Ein elastischer Defekt in dieser Raphe kann dazu führen, dass sich die Faszie dehnt und der Bauchinhalt durch die resultierende Divarikation der Rekti nach vorne wölbt. Dadurch entsteht bei zunehmendem intraabdominalen Druck eine deutliche Erhebung in der Mittellinie, die oft mit einer epigastrischen Hernie verwechselt wird.
Punktförmige Defekte in den aponeurotischen Einmündungen der Linea alba können die Entstehung epigastrischer Hernien begünstigen, die oft nur präperitoneales Fett enthalten, aber aufgrund ihrer hohen Strangulationsneigung für ihre Größe unverhältnismäßig schmerzhaft sind.
2. Es gibt keine hintere Scheide oberhalb des Rippenrandes, da die Rekti anterior von der Aponeurosis obliqua externa bedeckt bleiben und direkt auf die darunter liegenden Rippenknorpel aufsetzen.
3. Etwa ein Drittel bis zur Hälfte zwischen Nabel und Schambeinfuge liegt die Bogenlinie (von Douglas), die der Punkt ist, an dem die hinteren Elemente der Scheide perforieren, um sich mit der vorderen Scheide zu verbinden und die verdickte Transversalisfaszie in direktem Kontakt mit den Rektusmuskeln zu lassen. Die Scheide wird seitlich durch die Linea Semilunaris begrenzt, die der Längsrand ist, an dem sich die inneren schrägen Aponeurosen verzweigen, um vordere und hintere Blätter zu bilden. Defekte in der Integrität der Aponeurose obliqua interna können zur Bildung von Spigellschen Hernien führen, die eine Protrusion des Peritonealsacks in die Rektusscheide ermöglichen. Bei der Untersuchung kann der Patient eine tastbare Beule in der Nähe des seitlichen Randes der Rektusscheide haben, häufig auf der Höhe des Douglas.
Bauchschnitte
Viele chirurgische Eingriffe können heute laparoskopisch durchgeführt werden, mit allgemein besseren Ergebnissen in Bezug auf Kosmese, postoperative Schmerzen, Genesungszeit und somit kürzere Aufenthaltsdauer und schnellere Rückkehr zur Funktion im Vergleich zu traditionellen offenen Techniken. Es gibt immer noch Gelegenheiten, in denen ein offener Zugang aus Gründen der Schnelligkeit, des einfachen Zugangs zu relevanten Strukturen oder in Situationen, in denen laparoskopische Geräte nicht verfügbar sind, erforderlich ist. Einige häufige Inzisionsstellen werden im Folgenden diskutiert.
Mittellinienschnitt
Dieser übliche Zugang kann für die meisten intraabdominalen Strukturen verwendet werden, einschließlich derjenigen des Retroperitoneums. Er nutzt die relativ avaskuläre Beschaffenheit der Linea alba, um auf den Bauchinhalt zuzugreifen, ohne dabei Muskelfasern zu durchtrennen oder zu spalten, mit Ausnahme des kleinen Musculus pyramidalis am Schambeinkamm. In einigen Fällen kreuzen anastomotische Äste der oberen und unteren epigastrischen Gefäße von beiden Seiten, aber die Inzision vermeidet im Allgemeinen größere neurovaskuläre Bündel.
Weitere Vorteile sind, dass die Inzision entweder nach kephalad oder nach kaudal erweitert werden kann, um den Zugang zu verbessern. Nachteilig ist, dass die Patienten im Allgemeinen mehr Schmerzen haben als bei einer transversalen Inzision, insbesondere bei der tiefen Atmung nach der Operation, und die Inzision verläuft senkrecht zu den Langer’schen Hautspannungslinien und kann kosmetisch unschön sein. Dieser Zugang wird häufig bei Eingriffen verwendet, die eine Notfall-Laparotomie erfordern, wie z. B. bei einer fäkalen Peritonitis infolge einer malignen Darmperforation oder bei ischämischem Darm. Begrenzte Midline-Inzisionen werden auch bei laparoskopischen Eingriffen wie Darmresektionen eingesetzt, bei denen die Dissektion und Mobilisierung des zu exzidierenden Präparats laparoskopisch durchgeführt wird, dann aber ein größerer Port für die Entnahme erforderlich ist.
Eine Mittellinieninzision trifft also auf folgende Gewebeschichten:
- Haut
- Subkutane Fettschicht (Camper’sche Faszie)
- Membranöse Faszie (Scarpa’sche)
- Linea alba
- Transversalis Faszie
- Präperitonealfett
- Parietalperitoneum
Paramedianer Schnitt
Diese Narbe kann bei einer begrenzten Anzahl von Patienten parallel zur Mittellinie verlaufen, ist aber aufgrund ihrer Komplexität und schlechten Kosmese aus der gängigen Praxis zugunsten des Mittellinienschnittes gefallen. Das Ligamentum falciforme der Leber wird häufig angetroffen, wenn die Inzision rechts von der Mittellinie durchgeführt wird, und die Sehnenkreuzungen müssen auf der gewählten Seite geteilt werden, um Zugang zum Peritoneum zu erhalten.
Pararektaler Schnitt
Wie der paramediane Zugang ist auch dieser inzwischen weitgehend aufgegeben worden. Nachteilig ist die Unterbrechung der Innervation des medial liegenden Rektus.
Gridiron-Schnitt
Ein bogenförmiger Schnitt durch die Haut, subkutanes Fett und Faszien, äußere und innere Obliquen, Transversus abdominis und Transversalisfaszie, der für offene Appendektomien verwendet wird. Die Inzision wird über dem McBurney-Punkt zentriert, der sich auf zwei Drittel der Strecke zwischen dem Nabel und der rechten anterioren superioren Darmbeinstachel (ASIS) befindet, wo die Basis des Wurmfortsatzes am ehesten zu finden ist. Dies entspricht klassischerweise dem Bereich maximaler Empfindlichkeit bei der klinischen Untersuchung, wenn sich der Wurmfortsatz ausreichend entzündet hat, um eine lokalisierte Peritonitis zu verursachen. Diese Inzision kann so modifiziert werden, dass sie den horizontalen Langer’schen Linien folgt, um die Kosmese zu verbessern. Zu den Nachteilen gehört das Risiko einer Verletzung des ilioinguinalen und iliohypogastrischen Nervs. Der Bogen kann nach kephalad und lateral erweitert werden, um den Zugang zum aufsteigenden Dickdarm zu erleichtern, was als Rutherford-Morison-Inzision bezeichnet wird.
Lanz-Inzision
Eine Inzision, die kosmetisch unauffälliger ist als die Gridiron, mit dem Vorteil, dass er unter der Bikinizone versteckt werden kann, aber dem Nachteil, dass häufig die ilioinguinalen und iliohypogastrischen Nerven durchtrennt werden.
Pfannenstiel-Inzision
Ein bei Geburtshelfern beliebter Zugang zur Gebärmutter, bei dem ein bogenförmiger Schnitt durch die Haut und das subkutane Fett gemacht wird, und dann ein Längsschnitt in der Linea Alba gemacht wird. Wird auch von allgemeinen und urologischen Chirurgen für einige pelvine Eingriffe wie die radikale offene Prostatektomie oder Zystektomie verwendet.
Transversaler Inzision
Eine nützliche Laparotomietechnik, die bei pädiatrischen Patienten angewendet werden kann, die noch keine tiefen subphrenischen oder pelvinen Vertiefungen haben, und bei denen der Chirurg daher nicht die Möglichkeit benötigt, die Inzision in Längsrichtung zu verlängern, wie es bei der Mittellinieninzision möglich ist. Diese Inzision wird auch häufig von Gefäßchirurgen für elektive und Notfallreparaturen von abdominalen Aortenaneurysmen verwendet.
Kocherschnitt
Ein Schnitt, der parallel zum subcostalen Rand gemacht wird, um Zugang zur darunter liegenden Leber und dem Gallenbaum zu erhalten, wird häufig für die offene Cholezystektomie verwendet. Er kann auf der kontralateralen Seite gespiegelt werden, um Zugang zur Milz zu schaffen, oder bilateral als Rooftop-Inzision durchgeführt werden, um einen effizienten Zugang zu Organen wie der Bauchspeicheldrüse und dem Gallenbaum innerhalb der transpylorischen Ebene zu ermöglichen (siehe unten). Zu den Nachteilen gehört das Risiko, die oberen epigastrischen Gefäße zu verletzen, und die seitliche Ausdehnung der Inzision birgt die Gefahr der Unterbrechung von Interkostalnerven.
Strukturen innerhalb der transpylorischen Ebene:
- L1-Wirbelkörper
- Spitze des 9. Rippenknorpels
- Fundus der Gallenblase
- Duodeno-jejunale Flexur
- Pylorus des Magens
- Hals der Bauchspeicheldrüse
- Renal hila
- Konus des Rückenmarks
Komplikationen abdominaler chirurgischer Inzisionen
Diese lassen sich am besten in Bezug auf Spezifität und Chronizität betrachten; i.d. h. allgemeine Komplikationen der Operation vs. solche, die spezifisch für die Operation sind und als Sofort-, Früh- oder Spätkomplikationen auftreten.
Die Häufigkeit und Art der Komplikationen wird durch die Komorbiditäten des Patienten beeinflusst.
Zur unmittelbaren Komplikation eines Mittellinien-Laparotomieschnittes können Anästhesieprobleme, hämodynamische Instabilität, primäre Blutungen aus durchtrennten Gefäßen und iatrogene Verletzungen der umliegenden Gewebe und Eingeweide gehören.
Generische Frühkomplikationen treten in den Stunden und Tagen nach der Operation auf und können Atelektase, postoperative Pneumonie, Harnwegsinfektion, Oligurie, Wundliegen und tiefe Venenthrombosen umfassen. Zu den spezifischen Frühkomplikationen gehören reaktive Blutungen, bei denen kleine Gefäße nässen und die intraoperative Hämostase versagt, sobald sich der Blutdruck normalisiert, intraabdominale Ansammlungen, postoperativer Ileus und Wundinfektionen. Wurden während der Operation Nerven durchtrennt, macht sich dies am ehesten in den folgenden Tagen bemerkbar, wenn die Wirkung der Anästhesie nachlässt und der Patient das Defizit (oder den neuropathischen Schmerz) wahrnimmt.
Wunddehiszenz nach Mittellinien-Laparotomie ist ein besonders belastendes Ereignis für den Patienten, wobei klassischerweise 7-10 Tage postoperativ ein seröser Ausfluss aus der Wunde zu beobachten ist und etwa einen Tag später die gesamte Wunde aufplatzen und die Eingeweide des Patienten in den Schoß ergießen kann. Risikofaktoren für eine Wunddehiszenz können sein:
- Patientenspezifisch (d.h. immungeschwächt, Rauchen, Adipositas, Gelbsucht, Diabetes, Steroidgebrauch, vorherige Strahlentherapie, Gefäßerkrankungen)
- Verfahrensspezifisch (d.h. chirurgische Technik, Lage und Ausrichtung der Inzision, intraoperative Kontamination, langwieriger Eingriff)
Zu den Spätkomplikationen gehören die Entwicklung einer Inzisionshernie, bei der das darunter liegende Peritoneum und der zugehörige Inhalt durch verbleibende Defekte in der Bauchwand hervortreten, und die Bildung von dichten fibrotischen intra-abdominalen Bandadhäsionen. Beides kann dazu führen, dass Darmabschnitte im Bruchsack eingeklemmt (inkarzeriert) werden, wobei die Hernie ausreichend groß oder der Defekt, durch den sie vorsteht, ausreichend dicht sein kann, um die intraluminale Passage des Darminhalts (Obstruktion), den venösen Abfluss und später die arterielle Versorgung (Strangulation) zu blockieren.