Nach einer vaginalen Hysterektomie wird mit vier Allis-Klemmen die vordere Vaginalwand rautenförmig gedehnt. Mit einem Schlag eines frischen Skalpells wird eine Inzision durch die gesamte Dicke und Länge der vorderen Vaginalwand von 2-3 cm hinter dem äußeren Harnröhrengang bis fast zum Scheidengewölbe durchgeführt (Abb. 1). Ein Skalpell wird bevorzugt, da der Elektrokauter eine variable Schädigung des Gewebes jenseits des Kontaktpunktes der Elektrode verursachen kann. Die Spannung an den vier Allis-Klemmen bewirkt, dass sich die Ränder der Inzision leicht trennen lassen. Die Blase kann auch von der Vagina getrennt werden, indem man mit einer geschlossenen Schere einen Tunnel zwischen den beiden schneidet, eine Methode, die etwas mühsamer und weniger elegant ist als die Inzision mit einem Skalpell. Die beiden seitlichen Allis-Klemmen werden dann wieder an den Schnittkanten des Scheidenepithels angebracht. Das Messer wird entlang der inneren Schnittkante der Vaginalwand gezogen und löst (mit ein bis zwei Strichen) das vesikovaginale Bindegewebe von der Vaginalwand (Abb. 2). Mit dem Zeigefinger des Chirurgen, der mit einer Lage trockener Gaze umwickelt ist, wird dann durch Druck und Rotation gegen den Vaginallappen gedrückt, wodurch dieses Bindegewebe weiter gelöst wird (Abb. 3). Ein möglichst großer Teil des vesikovaginalen Bindegewebes sollte an der Blasenbasis haften bleiben. Die Abtrennung des Bindegewebes von den Vaginaklappen sollte seitlich nur ca. 1 Zoll auf jeder Seite erfolgen.
Abb. 1. Die primäre Inzision verläuft über die gesamte Länge der vorderen Vaginalwand und wird mit vier Allis-Klemmen gespannt.
Abb. 2. Inzision der inneren Oberfläche der Vaginalwand zur Trennung des vesikovaginalen Bindegewebes.
Abb. 3. Weitere Ablösung des Bindegewebes und der Blase vom Vaginallappen durch Abrollen des mit Gaze bedeckten Zeigefingers von der Vaginalwand in Richtung Blase.
Der Zug erfolgt neben dem in der Mittellinie am Vaginalgewölbe haftenden Bereich der Blase. Durch Zug auf die Blase in der Mittellinie nach oben entsteht eine Spannungslinie zwischen Vagina und Gewölbe, die mit einer Mayo-Schere nach unten eingeschnitten wird, wodurch ein Raum in der Mittellinie entsteht, der von den Säulen der Blase begrenzt wird (Abb. 4). Allis-Klemmen werden auf jeder Seite wieder angebracht und die Blasensäulen werden von der Vaginalwand getrennt. Um eine Verletzung der Blase zu vermeiden, wird die Mayo-Schere fest gegen die Vaginalwände gedrückt, während die Blase auf die kontralaterale Seite gezogen wird (Abb. 5). Die Harnleiter können an dieser Stelle ertastet werden (Abb. 6). Anschließend wird die erste Nahtreihe durch das vesikovaginale Bindegewebe gesetzt. Diese werden in einem Abstand von ca. 1,5 cm, beginnend an der urethrovesikalen Verbindung, gesetzt. Der Erfolg hängt davon ab, dass eine breite Platte aus vesikovaginalem Bindegewebe unter der Blase entsteht. Eine Änderung der Richtung des Nahtverlaufs im Bereich der urethrovesikalen Junktionsstelle und der Blasensäulen kann der Bindegewebsplatte unterhalb der Blase zusätzliche Länge verleihen (Abb. 7).
Abb. 4. Scharfe Trennung der Blase von der Scheidenspitze.
Abb. 5. Abtrennung der Blasensäulen zur Förderung des Blasenvorschubs.
Abb. 6. Palpation des Ureters.
Abb. 7. Erste Plikationsnaht am urethrovesikalen Winkel. Pfeile zeigen den unterschiedlichen Verlauf der Imbrikationsnähte an.
Nach Abschluss der ersten Nahtreihe wird mit den Zeigefingern des Chirurgen zwischen die Vaginallappen und die Bindegewebsplatte gedrückt, um Zugang zu den seitlicheren und dichteren Bindegewebsschichten zu erhalten (Abb. 8). Die zweite und dritte Nahtlage verkleinert die Zystozele weiter, stützt die Reparatur ab und fördert die Blutstillung (Abb. 9). Eine zusätzliche Dissektion nach oben hinter dem Schambein erleichtert weitere retropubische Harnröhrenaufhängungen oder die Platzierung von paravaginalen Nähten. In den meisten Fällen sollten die Nähte nicht direkt in die Wand der Harnröhre gelegt werden. Es muss darauf geachtet werden, dass die urethrovesikale Verbindung nicht begradigt wird, da ein solches Manöver diese Gewebe verformen und zu Harninkontinenz führen kann. Elliptische Exzisionen der vorderen Vaginalwand müssen sorgfältig durchgeführt werden, um eine anhaltende Ausbuchtung oder unerwünschte Stenose zu vermeiden (Abb. 10).
Abb. 8. Erst nachdem die erste Schicht von Imbrikationsnähten angebracht ist, wird die stumpfe Dissektion weiter nach lateral ausgedehnt, um dichtere Schichten von Bindegewebe freizulegen.
Abb. 9. Zusätzliche Plikationsschichten können angebracht sein.
Abb. 10. Exzision der redundanten vorderen Vaginalwand.
In diesem Stadium ist es hilfreich, jeden Vaginallappen am Apex mit einer Allis-Klemme zu fassen und in Richtung unteres Kreuzbein zurückzuschieben (Abb. 11). Wenn die Vagina vorübergehend wieder in ihre normale Position gebracht wurde, kann man genauer abschätzen, bis zu welchem Grad die Vaginallappen beschnitten werden müssen, da die Verlängerung der oberen Parakolpie eine Teleskopierung und Redundanz des Vaginalzylinders verursacht haben kann, die einer echten Zystozele ähnelt. Wenn die Vaginalwand nicht lang genug ist, um sich bequem zwischen der Schambeinfuge und den hinteren Stützen zu spannen, zieht das Anlegen der Vaginaspitze nach hinten die Harnröhre von der Fuge weg und kann Inkontinenz verursachen. Sollte dies erkannt werden, sollte dem vorderen Vaginalscheitel von den posterolateralen Fornices aus zusätzliche Länge zugeführt werden.2 Schließlich kann eine anhaltende Mobilität des Vaginalgewölbes nach einer anterioren Kolporrhaphie auf die Notwendigkeit einer zusätzlichen Fixierung hinweisen. Unterbrochene Nähte werden verwendet, um die vordere Wand zu schließen und helfen, die Länge des reparierten Bindegewebes zu erhalten (Abb. 12).
Abb. 11. Das Vaginalgewölbe wird in seine normale Lage zurückgeschoben, was die Beurteilung der Vaginallänge und des Kalibers ermöglicht. Die posteriore Rotation der Urethra als Folge der Spannung der vorderen Vaginalwand kann an dieser Stelle beurteilt werden.
Abb. 12. Fertigstellung der vorderen Kolporrhaphie mit unterbrochenen Nähten aus 2-0 Polyglykolmaterial.
Intraabdominaler Druck reicht in der Regel aus, um den Raum zwischen dem reparierten vesikovaginalen Bindegewebe und der Vaginalwand zu veröden, ohne dass diese Strukturen zusammengenäht werden müssen. Eine Vaginalpackung wird nur verwendet, wenn eine anteriore Reparatur mit einer posterioren Reparatur kombiniert wird, um zu verhindern, dass die gegenüberliegenden Nahtlinien aneinander haften und den Vaginalkanal verletzen.