Anteriores kutanes Nerveneinklemmungssyndrom

Was ist ACNES?

Das anteriore kutane Nerveneinklemmungssyndrom (ACNES) ist eine der heute anerkannten Ursachen für chronische Bauchschmerzen. Es ist nach wie vor eine überwiegend unterdiagnostizierte Erkrankung und wird daher nicht ohne Weiteres behandelt oder erkannt. Es ist im Allgemeinen dadurch gekennzeichnet, dass sich die Patienten mit einem schweren, oft refraktären, chronischen Bauchschmerz direkt lateral (neben) der Mittellinie vorstellen. Oft kann der Schmerz auf eine bestimmte Stelle des Abdomens eingegrenzt werden. Es wird vermutet, dass die kutanen Äste der unteren thorakoabdominalen Interkostalnerven am seitlichen Rand des M. rectus abdominis „eingeklemmt“ sind. Die Schmerzen treten in der Verteilung eines oder mehrerer Dermatome auf, wie in der Abbildung unten gezeigt.

Was sind die Symptome?

Die Schmerzen treten in der Nähe der Bauchmitte auf, entweder auf der rechten oder der linken Seite vom unteren Rand der Rippen bis knapp oberhalb der Leiste. Der Schmerz kann in den Rücken, die Bauchdecke hinauf und hinunter ausstrahlen und steht in keinem Zusammenhang mit gastrointestinalen Symptomen wie Durchfall, Verstopfung oder anderen veränderten Stuhlgewohnheiten mit oder ohne Gewichtsverlust. Die Prävalenz des Syndroms liegt zwischen 15 % und 30 %, abhängig von der Definition und den verwendeten diagnostischen Kriterien. Bei Jugendlichen wird es Berichten zufolge in einem von acht Fällen von chronischen Bauchschmerzen diagnostiziert. In der Notaufnahme liegt die Prävalenz von ACNES bei Patienten mit akuten Bauchschmerzen bei nur 2 % der Fälle, da bei diesen Patienten in der Regel eine schwerwiegende akute Pathologie vorliegt.

Klinisch kann bei der Untersuchung eines Patienten der Schmerz an der empfindlichen Stelle ertastet werden, wenn der Bauch weich ist und der Patient gebeten wird, sich aufzusetzen und diese Position zu halten, d. h. die Bauchmuskeln anzuspannen.Wenn dies den Schmerz verschlimmert, ist dies ein positiver Carnett-Test und entspricht eher einem ACNES, wenn nicht, ist der Test negativ.
Es ist wichtig, eine zugrunde liegende abdominale oder gastrointestinale Erkrankung auszuschließen, bevor die Diagnose ACNES gestellt werden kann.

Zusammengefasst: Die Diagnose kann gestellt werden, wenn ein Patient die folgenden Symptome aufweist (obwohl nicht alle vorhanden sein müssen)

• Einseitiger lokaler Schmerz an der Bauchdecke, der mindestens 1 Monat lang anhält
• Das Vorhandensein einer einseitigen schmerzhaften Stelle an der Bauchdecke (ein Triggerpunkt <2 cm2 Fingerspitzenbereich mit maximaler Zärtlichkeit, lokalisiert am seitlichen Rand des Rectus abdominis)
• Ein positiver Carnett-Test
• Ein positiver Hautkneiftest und/oder eine veränderte Hautwahrnehmung bei leichter Berührung und/oder Kälte im Bereich des stärksten Schmerzes
• Normale Laborwerte ohne Anzeichen einer Entzündung oder Infektion, und bei Fehlen einer chirurgischen Schmerzursache
• Negative Bildgebung der Bauchdecke
• Vorübergehende positive Schmerzlinderung von mindestens 50 % nach Injektion eines Lokalanästhetikums (meist Lidocain) am diagnostischen Triggerpunkt.

Die Patienten werden anhand eines 18-Punkte-Fragebogens bewertet, der für die Diagnose von ACNES ratifiziert ist. Eine chirurgische Behandlung ist effektiver, wenn eine Person mindestens 12 oder mehr Punkte erreicht

Behandlungsoptionen

Die Behandlung wird zunächst von einem auf Magen-Darm-Erkrankungen spezialisierten Arzt durchgeführt, um sicherzustellen, dass keine andere Pathologie vorliegt, die für die auftretenden Bauchschmerzen verantwortlich sein könnte; Dies kann endoskopische Untersuchungen, eine Computertomographie des Abdomens sowie Blutuntersuchungen beinhalten. Injektionen in die Muskeln/Nerven an der betroffenen Schmerzstelle können ebenfalls zur Schmerzlinderung beitragen, werden aber in der Regel eher zur Diagnose der Erkrankung eingesetzt, um festzustellen, ob ein chirurgischer Eingriff oder eine andere Behandlung, wie z. B. gepulste Radiofrequenz, sinnvoll ist oder nicht?
Schmerzmittel werden schrittweise eingesetzt und beruhen auf der Beratung und Expertise eines Schmerzspezialisten. Einige der verwendeten Schmerzmittel können recht stark sein und zu einer Verstopfung des Patienten führen, so dass manchmal auch die Verwendung von Abführmitteln erforderlich ist. Chemische Behandlungen durch verschiedene „Injektionen“ mit zum Teil stärkeren Wirkstoffen wie Triamcinolon und Botox haben ebenfalls gute Ergebnisse gezeigt.

Eine weitere Behandlungsmethode nennt sich „gepulste Radiofrequenz“ und beinhaltet die Platzierung einer elektrischen Sonde mittels Ultraschall zwischen den Faszienebenen in der Bauchdecke, wo die Nerven liegen. Sobald die Position korrekt ist, wird eine 2-Hz-Frequenz für 6 Minuten angewendet.

Operation: ist sehr einfach und beruht auf der Verwendung eines kleinen Einschnitts genau am Punkt des Schmerzes und der Durchtrennung der Nerven, die die Bauchwand durchdringen, um die darüber liegende Haut zu versorgen (kutane Nerven). Dieser Eingriff wird im Schlaf (unter Vollnarkose) durchgeführt, wobei nur geringe Risiken mit der Operation verbunden sind, wie z.B. Infektion, Blutung der Wunde und in einigen Fällen kann sich ein Hämatom bilden. Der Eingriff hinterlässt eine ca. 5 cm lange Narbe an der Bauchdecke, ist aber ein relativ sicherer Eingriff, da er nicht in die Bauchhöhle eingreift. Die Operation wird ambulant durchgeführt, so dass in der Regel keine Übernachtung erforderlich ist.

Schmerzbehandlung

Wenn die Diagnose wie oben beschrieben gestellt ist, folgt ein sorgfältig geführter Behandlungsplan. Die anfängliche Injektion eines Lokalanästhetikums (in der Regel Lidocain) an den diagnostischen Triggerpunkt führt bei mindestens 50 % der Betroffenen zu einer vorübergehenden Linderung der Schmerzreaktion und kann bei der Diagnosestellung hilfreich sein. Schmerzmittel werden ebenfalls eingesetzt und können Schmerzmedikamente umfassen, die speziell für Nervenschmerzen entwickelt wurden, wie z. B. Amitriptylin und Gabapentin, sowie die Verwendung von entzündungshemmenden Medikamenten, wie z. B. Nicht-Steroidale und opiatbasierte Medikamente. Ihr Schmerzspezialist beurteilt und leitet die Verschreibung dieser Medikamente an und verfolgt genau, wie effektiv die Medikamente bei der Kontrolle der erlebten Schmerzen sind.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Schmerzbehandlung multidisziplinär erfolgt, was für jeden Patienten mit ACNES von entscheidender Bedeutung ist und sich auf den Einsatz von Schmerzmitteln, Injektionen (Neurolyse) und manchmal auch auf eine Operation stützt.

Evidenz/Erfolg

Große Zentren, die die Operation bei ACNES durchführen, haben gute Ergebnisse gezeigt und geben eine Erfolgsrate von 70 % nach einem Jahr an. Einige Studien haben eine Schmerzfreiheit bei 86% der Patienten gezeigt, wobei über 75% einen Langzeiterfolg verzeichnen. Bei etwa 2/3 der Patienten kommt es zu einer Verbesserung der Lebensqualität sowie zu einer Verringerung bzw. in vielen Fällen zum Absetzen der eingenommenen Schmerzmittel. Weitere empfohlene Behandlungen sind die gepulste Radiofrequenzablation und lokale Injektionen wie oben beschrieben.

Behandlungsbeschreibung

1. Schmerzmittel, in manchen Fällen auch Morphin
2. Triggerpunkt-Injektionen in die Schmerzstelle
3. Gepulste Radiofrequenzablation
4. ACNES-Chirurgie

Erholung und Rehabilitation

Es ist wichtig, dass Sie von Ihrem behandelnden Arzt eine gute Rehabilitationsberatung erhalten, und wenn Sie in der Vergangenheit einen Physiotherapeuten aufgesucht haben, lohnt es sich, nach der Behandlung mit etwas Physio und Reha weiterzumachen.

1. Triggerpunkt-Injektionen führen zu etwas stärkeren Schmerzen nach dem Eingriff, wobei eine leichte Rötung möglich ist – dies wird sich innerhalb von einer Woche oder ein paar Tagen legen. Der Schmerz kann sich verschlimmern, bevor ein Effekt der Schmerzlinderung eintritt. Darüber hinaus können die Schmerzen, die einmal abgeklungen sind, erneut auftreten, was ein oder zwei Wochen nach dem Eingriff geschehen kann, manchmal aber auch länger andauert. Der Eingriff schränkt niemanden bei der Ausübung seiner normalen Aktivitäten ein.
2. Operation – die kleine Narbe ist einige Tage lang schmerzhaft, aber dieser Schmerz lässt nach und Schmerzmittel sind selten länger als vier Tage erforderlich. Die Wunde kann sich entzünden und gereizt werden, rot aussehen und sich auch infizieren (es kann nässen oder Eiter vorhanden sein). In diesem Fall ist lediglich eine mehrtägige Behandlung mit Antibiotika erforderlich. Selten kann sich die Wunde mit Flüssigkeit füllen, dies wird als Serom bezeichnet und löst sich mit dem Druck im Laufe der Zeit auf, und wenn damit eine kleine Blutung verbunden ist, wird dies als Hämatom bezeichnet – sehr selten ist eine Reoperation erforderlich, um das Hämatom zu beseitigen.