Arten von Krankenversicherungsplänen

Es gibt viele Arten von Krankenversicherungsplänen:

• Managed-Care-Pläne: Health Maintenance Organizations (HMOs), Point-of-Service-Pläne (POS), Preferred-Provider-Pläne (PPOs)
• Fee-for-Service-Pläne
• Katastrophenschutz
• Gesundheitssparkonten
• Krankenhaus-Haftpflichtversicherungen
• Krebsversicherungen und andere Zusatzversicherungen

Sie alle verlangen, dass Sie eine monatliche Gebühr zahlen, die Prämie genannt wird. Bei den meisten Versicherungen müssen Sie außerdem entweder eine Pauschale für Arztbesuche und andere Leistungen (Zuzahlung genannt) oder einen Prozentsatz der Kosten (Mitversicherung genannt) bezahlen. Bei einigen Leistungen müssen Sie sowohl eine Zuzahlung als auch eine Mitversicherung leisten. Die meisten Menschen müssen außerdem jedes Jahr einen bestimmten Dollarbetrag ihrer medizinischen Kosten, den so genannten Selbstbehalt, zahlen, bevor die Versicherung überhaupt anfängt zu zahlen. Nachdem Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben, zahlt Ihre Versicherung für den Rest des Jahres einen bestimmten Prozentsatz Ihrer Rechnungen für medizinische Versorgung.

Wenn Ihr Arzt Ihre Versicherung akzeptiert, wird sein Büro oft eine Rechnung für Sie an die Versicherungsgesellschaft stellen und Ihnen dann eine Rechnung über den Betrag schicken, den Ihre Versicherung nicht übernommen hat. Wenn nicht, müssen Sie möglicherweise Ihre Arztrechnungen selbst bezahlen und dann Formulare ausfüllen und an Ihre Versicherung schicken, um sie zurückzubekommen.

Sie müssen den Überblick über Ihre eigenen medizinischen Ausgaben und Zahlungen behalten, die Sie und Ihre Versicherung leisten. Diese Aufzeichnungen können Ihnen sehr helfen, wenn es in der Zukunft einen Streit über Zahlungen oder andere Probleme gibt. Lesen Sie mehr über die Aufbewahrung von Kopien wichtiger medizinischer Aufzeichnungen.

Die Gesundheitspläne werden hier kurz erklärt. Auch wenn wir die Arten von Gesundheitsplänen beschreiben, die Sie im privaten Sektor finden können (arbeitsbezogene und individuelle Versicherungspläne), verwenden viele der staatlich geförderten Pläne einige der gleichen Ansätze und Begriffe wie private Pläne. Sie können mehr über staatlich finanzierte Programme, wie Medicare, Medicaid und CHIP, erfahren.

Es ist wichtig zu wissen, dass einige Krankenversicherungspläne nicht alle Ihre Gesundheitsbedürfnisse abdecken können. Hier sind einige hilfreiche Dinge, die Sie bei der Auswahl eines Plans beachten sollten:

• Prüfen Sie, ob der Plan ein qualifizierter Gesundheitsplan ist
• Überprüfen Sie, ob Ihre Ärzte, Spezialisten und Apotheke im neuen Netzwerk sind.
• Überprüfen Sie, ob Ihre aktuellen Medikamente in der Medikamentenliste der Apotheke enthalten sind.
• Überprüfen Sie alle abgedeckten Gesundheitsleistungen sowie die Liste der ausgeschlossenen Leistungen und Einschränkungen des Plans.

Jeder Krankenversicherungstarif ist anders, aber einige häufig ausgeschlossene Leistungen und eingeschränkte Leistungen sind: unbewiesene oder experimentelle Krebstherapien, Akupunktur, homöopathische oder pflanzliche Medikamente, Langzeitpflege, private Pflege, nicht verschreibungspflichtige Medikamente oder Dienstleistungen, Geräte und Produkte, die für Ihre Gesundheitsversorgung nicht medizinisch notwendig sind.

Krankenversicherungsbetrug ist allgegenwärtig

Achten Sie auf Krankenversicherungsbetrug (Anzeigen oder Agenten, die medizinische Rabattkarten oder „staatlich ausgestellte“ oder abgespeckte, kostengünstige Krankenversicherungen anbieten). Es gibt auch „Versicherungsspezialisten“ oder „Regierungsagenten“, die anrufen und nach persönlichen Daten oder Kredit- und Bankinformationen fragen. Diese Betrüger arbeiten online, per Telefon und von Tür zu Tür.

Managed-Care-Pläne

Diese Arten von Plänen koordinieren oder verwalten typischerweise die Gesundheitsversorgung der Versicherten. Es gibt verschiedene Arten von Managed-Health-Care-Plänen. Einige Pläne – wie Health Maintenance Organizations (HMOs) – haben ein begrenztes Netzwerk von Anbietern und Krankenhäusern, während andere Modelle wie Preferred Provider Organizations (PPOs) ein breiteres Anbieternetzwerk haben.

Viele verschiedene Arten von Institutionen und Behörden sponsern Managed-Care-Pläne, nicht nur Versicherungsunternehmen. Dazu gehören Arbeitgeber, Krankenhäuser, Gewerkschaften, Verbrauchergruppen, die Regierung und andere. Es ist hilfreich, alle Einzelheiten des Plans zu kennen und zu wissen, wie er sich auf Ihre Versorgung auswirken wird. Die gebräuchlichsten Arten von Managed-Care-Plänen sind:

• Health Maintenance Organizations
• Point-of-Service-Pläne
• Preferred-Provider-Pläne.

Die meisten Managed-Care-Pläne haben niedrigere Prämien, Selbstbeteiligungen und/oder Mitversicherungen als herkömmliche kostenpflichtige Versicherungen. Prämien, Zuzahlungen und Mitversicherungsbeträge können zwischen Managed-Care-Unternehmen und sogar zwischen verschiedenen Leistungen innerhalb desselben Unternehmens variieren. Bei einigen Managed-Care-Plänen müssen die Mitglieder einen Primärversorger in Anspruch nehmen, der die gesamte Versorgung des Patienten koordiniert und als „Gatekeeper“ für die Versorgung durch Spezialisten dient. Der Gatekeeper ist normalerweise ein Hausarzt, der für die gesamte medizinische Versorgung des Patienten verantwortlich ist. Dieser Arzt organisiert und genehmigt medizinische Behandlungen, Tests, Überweisungen von Fachärzten und Krankenhausaufenthalte. Wenn Sie zum Beispiel einen Experten wie einen Lungenspezialisten aufsuchen müssen, benötigen Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt, bevor der Spezialist Sie sieht. Andernfalls zahlt Ihr Plan möglicherweise nicht.

Bei den meisten Plänen müssen die Mitglieder nur die Dienste bestimmter Anbieter und Einrichtungen in Anspruch nehmen, die Verträge mit dem Plan haben. Diese Pläne können verlangen, dass die Mitglieder Anbieter aus einer bestimmten Liste oder einem Netzwerk von Anbietern wählen. Wenn Sie sich für eine Versorgung außerhalb des Netzwerks entscheiden, müssen Sie in der Regel mehr bezahlen oder sogar für die gesamte Leistung ohne Unterstützung durch Ihre Krankenkasse aufkommen. Einige dieser Tarife übernehmen zumindest einen Teil der Kosten für eine Behandlung außerhalb des Netzwerks, wenn Sie vor dem Besuch oder der Dienstleistung die Genehmigung des Tarifs einholen (auch Vorabgenehmigung genannt).

Health Maintenance Organizations (HMOs)

Die HMO übernimmt in der Regel die meisten Kosten, nachdem Sie Ihre Zuzahlung geleistet und Ihren Selbstbehalt erfüllt haben. HMOs schränken die Auswahl der Leistungserbringer oft auf diejenigen ein, die sich in ihrem zugelassenen Leistungserbringernetzwerk befinden. Das bedeutet, dass Sie die Liste überprüfen müssen, um sicherzugehen, dass der Arzt, den Sie aufsuchen möchten, auch einer ihrer Ärzte ist. Wenn nicht, kann es sein, dass die Rechnung nicht vollständig oder gar nicht übernommen wird.

Point-of-Service-Pläne (POS)

Ein Point-of-Service-Plan (POS) ist eine Art von HMO. Die Hausärzte in einem POS-Plan überweisen Sie normalerweise an andere Ärzte im Plan oder Netzwerk. Wenn Ihr Arzt Sie an einen Arzt überweist, der nicht im Plan enthalten ist (außerhalb des Netzwerks), sollten Sie prüfen, ob der Plan die Rechnung ganz oder teilweise übernimmt, bevor Sie ihn aufsuchen. Wenn Sie jedoch einen Arzt außerhalb des Netzwerks wählen, müssen Sie eine Mitversicherung zahlen, auch wenn die Leistung vom Plan abgedeckt ist.

Preferred Provider Organization (PPO)

Die Preferred Provider Organization (PPO) ist eine Mischung aus Honorarvertrag (siehe unten) und einer HMO. Wie bei einer HMO gibt es nur eine bestimmte Anzahl von Ärzten und Krankenhäusern, die Sie nutzen können, um die niedrigste Kostenbeteiligung zu erhalten. Wenn Sie diese Ärzte (manchmal auch bevorzugte oder Netzwerkanbieter genannt) in Anspruch nehmen, sind die meisten Ihrer Arztrechnungen abgedeckt. Sie zahlen mehr, wenn Sie sich für einen Anbieter entscheiden, der nicht zum Netzwerk gehört.

Außerhalb des Netzwerks behandelt werden

Manchmal müssen Sie für die Behandlung außerhalb Ihres Netzwerks gehen. Es könnte mehr kosten, aber Sie können Ihre Kosten reduzieren, wenn Sie dies mit Ihrer Krankenkasse besprechen – manchmal wird sie mehr zahlen, wenn sie zustimmt, dass es notwendig ist. Finden Sie heraus, was der Versicherer zahlen wird und wie viel Sie selbst zahlen müssen, oder ob Sie eine Vorabgenehmigung erhalten können, um eine Behandlung außerhalb des Netzwerks zu erhalten.

Sie können auch im Voraus mit Ärzten, Kliniken und Krankenhäusern über die Kosten verhandeln, wenn Operationen, Verfahren oder andere Behandlungen geplant sind. Sie können die Informationen nutzen, die Sie von Ihrer Versicherung erhalten haben, um herauszufinden, ob die medizinische Einrichtung oder Klinik bereit ist, den von der Versicherung gezahlten Betrag als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Wenn nicht, fragen Sie, ob sie bereit sind, den von Ihnen zu zahlenden Anteil zu reduzieren.

Sie können auch gegen die Entscheidung Ihrer Versicherung Einspruch einlegen, wenn diese nicht bereit ist, die Kosten für die Behandlung außerhalb des Netzes zu übernehmen. Siehe Wenn Ihr Krankenversicherungsanspruch abgelehnt wird.

Kostenpflichtige Tarife

Kostenpflichtige Tarife sind die am wenigsten restriktiven Tarife, die die größte Auswahl an medizinischen Anbietern bieten. Sie werden auch als traditionelle Gesundheitspläne bezeichnet. Wenn Sie diese Art von Krankenversicherung haben, können Sie zu jedem Arzt oder Krankenhaus gehen, das Ihren speziellen Krankenversicherungstarif akzeptiert, und den Arzt jederzeit wechseln.

Andere Arten von Krankenversicherung

Einige andere Arten von Versicherungen suggerieren, dass sie für Krankenhausaufenthalte und größere medizinische Ausgaben zahlen, aber diese Behauptungen können irreführend sein, weil sie Ihnen nicht sagen, was sie sagen. Sie müssen mehr wissen, um eine informierte Entscheidung zu treffen.

Katastrophenschutz

Die Behandlung und das Management der meisten Krebserkrankungen kostet viel Geld. Einige Versicherungspläne bieten eine zusätzliche Deckung an, die katastrophale Deckung genannt wird. Diese Pläne decken keine medizinischen Routinekosten ab, sondern helfen nur, den schlimmsten Fall abzudecken, z. B. bei einer schweren Krankheit oder Verletzung. Diese Tarife erscheinen oft attraktiv, weil sie relativ niedrige Prämien haben. Es ist wichtig zu wissen, dass diese Pläne in der Regel hohe Selbstbeteiligungen haben und routinemäßige medizinische Ausgaben in der Verantwortung des Patienten liegen (es sei denn, Sie haben auch eine andere Art der Absicherung zusammen mit der katastrophalen Absicherung).

Ein Beispiel ist eine katastrophale Krankheitsversicherung, die als ein reiner Krankenhausplan bezeichnet wird. Dieser Plan deckt in der Regel keine Arztbesuche, Medikamente oder Routineversorgung ab und beginnt erst zu zahlen, wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden und sehr hohe Kosten haben. Abhängig von der Police können Sie damit rechnen, ein paar Tausend Dollar allein für den Selbstbehalt und einen gewissen Prozentsatz an Mitversicherung für den Rest der Rechnung zu zahlen, plus die Gesamtkosten für alle Artikel und Dienstleistungen, die nicht durch den Plan abgedeckt sind.

Auch wenn sie manchmal als „Nur-Krankenhaus-Tarif“ bezeichnet werden, decken die Pläne nicht unbedingt alle oder sogar die meisten Ihrer Krankenhausrechnungen ab. Es ist wichtig, genau zu verstehen, was der Plan abdecken wird, und sich nicht auf einen katastrophalen Plan für Ihre Gesundheitsversorgung zu verlassen.

Katastrophenpläne können in einigen staatlichen Gesundheitsmarktplätzen für Menschen mit geringem Einkommen angeboten werden oder für Menschen, die davon befreit sind, eine Standardkrankenversicherung abzuschließen. Personen mit dieser Härtefallbefreiung müssen zur Steuerzeit keine Strafe zahlen. Aber eine Person, die eine Befreiung vom Kauf einer regulären Krankenversicherung beantragt, kann keine Hilfe bei der Zahlung der Prämien für eine katastrophale Versicherung erhalten, selbst wenn ihr Einkommen sehr niedrig ist. Dennoch haben die katastrophalen Pläne auf dem Marktplatz Vorteile gegenüber den Plänen, die nicht auf dem Marktplatz angeboten werden. Katastrophentarife, die auf dem Marktplatz verkauft werden, müssen drei jährliche Arztbesuche und präventive Leistungen abdecken.

Wenn Sie einen Katastrophentarif haben und eine teure Krankheit wie Krebs bekommen, können Sie am Ende einen hohen Selbstbehalt und bis zu 40 % Ihrer Krankenhausrechnungen aus eigener Tasche bezahlen. Die meisten Katastrophentarife haben ein Out-of-Pocket-Limit, aber Leistungen, die der Tarif nicht abdeckt, werden nicht auf dieses Limit angerechnet. Zum Beispiel decken katastrophale Tarife typischerweise keine verschreibungspflichtigen Medikamente ab, was sehr kostspielig sein kann, wenn man bedenkt, dass einige der neueren Krebsmedikamente mehr als 100.000 Dollar pro Jahr kosten.

Katastrophen-Tarife können auch mehr als das Out-of-Pocket-Limit kosten, wenn die Person außerhalb des Netzes behandelt wird. Wenn Sie sich für einen solchen Plan entscheiden, erkundigen Sie sich, ob verschreibungspflichtige Medikamente abgedeckt sind, fragen Sie nach den Kosten außerhalb des Netzes, und ob diese Ausgaben in der Zuzahlungsgrenze enthalten sind.

Gesundheitssparkonten, Rückerstattungsvereinbarungen und mehr

Wenn Sie sich für einen Gesundheitsplan mit hohem Selbstbehalt, wie z.B. einen katastrophalen Plan, eingeschrieben haben oder planen, sich einzuschreiben, können Sie möglicherweise ein Gesundheitssparkonto (HSA) einrichten. Sie müssen keine Bundeseinkommenssteuer auf Ihre Beiträge zum HSA zahlen, wenn das Geld für qualifizierte medizinische Ausgaben verwendet wird. Wenn Sie es für etwas anderes verwenden, müssen Sie die Steuer und eine Strafe zahlen.

Ein HSA unterscheidet sich von einem Flexible Spending Account (FSA). Zum Beispiel können Sie ein FSA haben, auch wenn Sie keinen hochabsetzbaren Gesundheitsplan haben. FSA-Gelder können für medizinische oder pflegebedingte Ausgaben verwendet werden. Sie müssen den gesamten Betrag bis zum Ende des Jahres aufbrauchen (nutzen Sie ihn oder verlieren Sie ihn). HSA-Gelder hingegen gehören Ihnen, bis Sie sie abheben. Für weitere Informationen über die Einrichtung einer HSA wenden Sie sich an Ihren Arbeitgeber, Ihre Bank oder Kreditgenossenschaft.

Es gibt auch ein arbeitgeberbasiertes Health Reimbursement Arrangement (HRA). Aber der Arbeitgeber stellt das Geld zur Verfügung und entscheidet, welche Kosten übernommen werden. Der Arbeitgeber entscheidet auch, ob das Geld, das im HRA übrig bleibt, auf das nächste Jahr übertragen werden kann. Außerdem können Sie das Geld nicht behalten, wenn Sie das Unternehmen verlassen.

Krankenhaus-Haftpflichtversicherungen, Krebsversicherungen und andere Zusatz- oder gesundheitsbezogene Versicherungen

Krankenhaus-Haftpflichtversicherungen, manchmal auch als Krankenzusatzversicherungen bezeichnet, zahlen einen festen Betrag für jeden Tag, den Sie im Krankenhaus sind. Es kann ein Limit für die Gesamtzahl der Tage geben, für die in einem Kalenderjahr gezahlt wird, oder eine Obergrenze für die Gesamtzahl der Tage, für die jemals gezahlt wird. Das Geld, das Sie von dieser Art von Versicherung erhalten, kann auf jede Art und Weise verwendet werden, die die versicherte Person wünscht. Es wird oft für medizinische Kosten verwendet, die nicht von der Krankenversicherung bezahlt werden, oder für andere Ausgaben, die Familien haben, wenn ein Mitglied krank ist.

Diese Zusatzversicherungen bieten nicht die Art von Deckung, die für eine Krankheit wie Krebs benötigt wird. Wenn dies also Ihre einzige Form der Absicherung ist, werden Sie im Falle einer schweren Krankheit ebenfalls hohe Kosten tragen müssen.

Kritische Krankheiten und Krebsversicherungen

Es gibt andere Arten von Policen, die zusätzliches Geld im Falle bestimmter Gesundheitsprobleme wie Krebs, Schlaganfall oder einem Unfall bieten. Sie decken typischerweise einen Teil der Kosten ab, die Ihre reguläre Krankenversicherung nicht übernimmt, wie Selbstbeteiligungen und Mitversicherungen. Andere geben Ihnen nur einen festen Geldbetrag, wenn Sie diagnostiziert werden. Sie können diese Policen für kritische Krankheiten nicht mehr abschließen, nachdem Sie die Diagnose erhalten haben, und oft gibt es Einschränkungen und Wartezeiten. Es ist wichtig, genau zu verstehen, was der Plan abdeckt, und sich nicht auf diese Art von Policen für Ihre Gesundheitsversorgung zu verlassen. Diese Policen decken NICHT die meisten medizinischen Leistungen ab, die ein Patient benötigt.

Pflegeversicherung

Dies ist KEINE Art von Krankenversicherung, aber sie hilft bei der Deckung von langfristiger medizinischer und nicht-medizinischer Pflege für Menschen, die Hilfe bei grundlegenden Dingen wie Essen, Anziehen, Gehen, Toilette oder Baden benötigen. Unbezahlte Familienmitglieder bieten diese Art der Pflege oft zu Hause an, aber diese Möglichkeit steht nicht jedem zur Verfügung. Pflegeleistungen können von bezahltem Personal zu Hause oder in Wohngemeinschaften, betreuten Wohnheimen oder Pflegeheimen erbracht werden.

Pflegeversicherungspolicen sind unterschiedlich. Die meisten Policen zahlen zum Beispiel erst, wenn mehr als 90 Tage lang eine solche Pflege benötigt wird, aber manche warten bis zu einem Jahr, bis sie die Kosten übernehmen. Häusliche Krankenpflege kann separat oder gar nicht in einigen Policen abgedeckt sein. Eine Langzeitpflegeversicherung kann sehr teuer sein. Medicare und die meisten Krankenversicherungen übernehmen keine Kosten für die Langzeitpflege. Einige Bundesstaaten decken die Langzeitpflege im Rahmen von Medicaid für Personen ab, die sich für Medicaid qualifizieren und andere staatliche Anforderungen erfüllen, in denen sie leben.

Sie können mehr über die Arten von Krankenversicherungsplänen auf healthcare.gov.

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