Atypische Depression verwirrt? Wie man Symptome und Behandlungen zusammenfügt

Die Entscheidung, ob die depressiven Episoden eines Patienten „atypisch“ sind, kann schwierig sein, weil wichtige Teile des diagnostischen Puzzles fehlen. Ungeachtet der DSM-IV-Kriterien bleibt die Definition der atypischen Depression unklar. Das schafft ein therapeutisches Dilemma, denn wir wissen, dass Patienten mit atypischer Depression unterschiedlich auf Antidepressiva ansprechen:

• Monoaminoxidase-Hemmer (MAOIs) sind zwar am wirksamsten, aber ihre Nebenwirkungen können lästig sein.
• Tricyclika sind eindeutig weniger wirksam als MAOIs, aber die Rolle der neueren Antidepressiva bei der Behandlung atypischer depressiver Symptome ist noch nicht ausreichend erforscht.

Wir bieten Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung atypischer Depressionen und sprechen Probleme an, die Ihren klinischen Ansatz beeinflussen können. Dazu gehören eine mögliche Überbetonung der Stimmungsreaktivität im DSM-IV, Unzulänglichkeiten in Studien, die das atypische depressive Syndrom definieren, und die mögliche Rolle biologischer Marker bei der Klärung dieser schwierigen Diagnose.

Merkmale der atypischen Depression

Die atypische Depression, wie sie im DSM-IV definiert ist,1 ist durch Stimmungsreaktivität und zwei oder mehr der folgenden Kriterien gekennzeichnet:

• Hypersomnie
• erhöhter Appetit oder Gewichtszunahme
• Lähmungserscheinungen (schweres, bleiernes Gefühl in Armen oder Beinen)
• lang anhaltende Empfindlichkeit gegenüber zwischenmenschlicher Ablehnung, die zu einer erheblichen sozialen oder beruflichen Beeinträchtigung führt (Tabelle 1 ).

Schätzungsweise 16 bis 23 % der Patienten mit unipolarer Depression weisen atypische Merkmale auf.2 Diese Raten sind bei Patienten mit bipolarer Störung höher.2,3

Auffällige Merkmale. Studien, die atypische Depressionen mit typischen oder melancholischen Depressionen vergleichen, deuten darauf hin, dass sich atypische Depressionen in Bezug auf Epidemiologie, Familienanamnese, Komorbidität und Krankheitsverlauf unterscheiden können (Tabelle 2). Insbesondere hat die atypische Depression ein höheres Verhältnis von Frauen zu Männern und ein früheres Alter bei Krankheitsbeginn.4 Patienten mit atypischer Depression haben höhere Raten an komorbiden Panikstörungen,4,5 sozialer Phobie,4,5 bipolarer II-Störung,5 und Bulimie6 als solche mit typischer Depression.

Familienangehörige von Patienten mit atypischer Depression weisen häufiger atypische Merkmale während einer depressiven Episode auf als Familienangehörige von Patienten mit melancholischer Depression.7 Diese Befunde deuten auf eine genetische Komponente der atypischen Depression hin. Atypische depressive Episoden haben auch eine höhere Wahrscheinlichkeit, chronisch zu werden.4,8

Nicht alle Patienten sind gleich. Studien zur diagnostischen Stabilität der atypischen Depression im Zeitverlauf deuten darauf hin, dass Patienten mit atypischen Merkmalen heterogen sind.9 Einige Längsschnittstudien berichten von einer angemessenen diagnostischen Stabilität, wobei 59 % bis 100 % der Patienten mit einer atypischen Depression 12 bis 24 Monate später atypische Merkmale aufwiesen.9,10 In einer Folgestudie mit Patienten, die nach einer atypischen Depression in Remission waren, wurden bei 64 % der Patienten, die einen Rückfall erlitten, erneut atypische Merkmale festgestellt.11

Tabelle 1

MOOD-EPISODEN: DSM-IV-KRITERIEN FÜR ATYPISCHE MERKMALE

Die folgenden Kriterien müssen in den letzten 2 Wochen der Episode vorhanden sein

Kriterium A.
Stimmungsreaktivität (d.h., die Stimmung hellt sich als Reaktion auf positive Ereignisse auf)

Kriterium B. Zwei oder mehr der folgenden Punkte:
Erhöhter Appetit oder Gewichtszunahme
Hypersomnie
Lähmungserscheinungen
Lang anhaltende Empfindlichkeit gegenüber zwischenmenschlicher Ablehnung

Obwohl zahlreiche Studien einen oder mehrere dieser Befunde nicht replizieren konnten,4,8 sind mehrere Forscher zu dem Schluss gekommen, dass die atypische Depression ein eigenständiger und valider Subtyp der Major Depression ist.4,7,8

Antidepressive Dilemmata

Im Gegensatz zur typischen oder melancholischen Depression spricht die atypische Depression besser auf MAOIs als auf trizyklische Antidepressiva (TCAs) an.12 MAOIs sind laut einer Metaanalyse von sechs Studien, die MAOIs und TCAs bei Patienten mit atypischer Depression verglichen haben, etwa doppelt so wirksam wie TCAs (Ansprechrate 72 % bzw. 44 %).13

Ärzte setzen MAOIs jedoch aufgrund von Nebenwirkungen und möglichen Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln und Medikamenten selten als Antidepressiva der ersten Wahl ein. Es ist daher unwahrscheinlich, dass ein depressiver Patient MAOIs erhält, es sei denn, der Arzt hat den starken Verdacht, dass es sich um eine atypische Depression handelt.

SSRIs. Nur wenige Studien haben untersucht, wie Patienten mit atypischer Depression auf neuere Antidepressiva, insbesondere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), ansprechen. Dieser Mangel an Evidenz schafft ein Dilemma bei der Behandlung atypischer Depressionen, da SSRIs bei depressiven Patienten, auch bei solchen mit atypischen Merkmalen, weit verbreitet sind.

Eine Studie fand heraus, dass Fluoxetin und Phenelzin bei atypischen Depressionen vergleichbar wirksam sind,14 während eine andere Studie herausfand, dass Sertralin genauso gut wirkt wie Moclobe-mid.15 Allerdings war die Fluoxetin-Studie durch eine relativ kleine Stichprobengröße (n=42) begrenzt, und in beiden Studien fehlte eine Placebo-Kontrolle.

Einige Studien legen nahe, dass SSRIs bei depressiven Patienten mit atypischen Merkmalen weniger wirksam als MAOIs16 oder genauso wirksam wie TCAs sind.17,18 Allerdings war eine dieser Studien durch eine kleine Stichprobengröße (n=28) begrenzt,18 und nur eine war placebokontrolliert.17

Bupropion. Auch die Studien zu anderen Antidepressiva bei atypischer Depression sind begrenzt. In zwei separaten Studien zeigten depressive Patienten mit atypischen Merkmalen ein stärkeres Ansprechen auf Bupropion als depressive Patienten mit typischen Merkmalen.19,20

Bupropion – ein kombiniertes dopaminerges-noradrenerges Antidepressivum – scheint stimulierende Eigenschaften zu haben, die Patienten mit Hypersomnie und Hyperphagie helfen können. Wie MAOIs scheint auch Bupropion eine größere Wirkung auf das dopaminerge System zu haben als TCAs oder SSRIs.