Bei etwa 35 % der Frauen mit chronischen Beckenschmerzen wird laparoskopisch keine Pathologie festgestellt. Leider betrachten viele Ärzte die Laparoskopie als die ultimative oder definitive diagnostische Bewertung von Beckenschmerzen und machen ihren Patientinnen bei negativem Befund möglicherweise eine oder mehrere der folgenden Aussagen:
1. Es ist alles in Ordnung.
2. Der Schmerz ist in Ihrem Kopf und Sie sollten einen Psychiater oder Psychologen aufsuchen.
3. Sie sollten sich einem neurolytischen Eingriff unterziehen, wie z. B. einer Uterusnervendurchtrennung oder einer präsakralen Neurektomie.
4. Das einzige, was noch zu tun ist, ist eine Hysterektomie.
5. Es kann nichts getan werden und Sie müssen lernen, mit den Schmerzen zu leben. 1 (Howard)
Die Versorgung der Frauen wird verbessert, wenn diagnostische Techniken eingesetzt werden, die die Häufigkeit negativer Laparoskopien reduzieren können. Eine sehr nützliche Technik zur Reduzierung negativer Laparoskopien ist die Anwendung von Techniken, die für die Diagnose der Ursachen von Rectus-Abdominus-Schmerzen entwickelt wurden.
Rectus-Abdominus-Schmerzen oder Rectus-Syndrom sind somatische Schmerzen, die von der Rectus-Abdominus-Muskulatur des Abdomens ausgehen. Die erste klare Beschreibung von Bauchwandschmerzen, die von anderen Strukturen als den Eingeweiden ausgehen, stammt von Cyriax aus dem Jahr 1919.2 (Cyriax) Er war überzeugt, dass in einer Reihe von Fällen „die Diagnose des referierten Schmerzes einer viszeralen Erkrankung irrig ist.“ Er war der Meinung, dass solche Schmerzen durch Läsionen imitiert werden könnten, die die Wirbelsäule, die Rippen oder andere zugehörige Muskeln betrafen, oder dass sie das Ergebnis einer direkten Irritation von Nerven in den Zwischenrippenräumen waren. Indem er Bedingungen wie Veränderungen der normalen Wirbelkrümmungen, kleinere Subluxationen von Wirbelkörpern und Druck auf die peripheren Anteile der Interkostalnerven identifizierte, konnte er verschiedene mechanische Behandlungen einsetzen, um die Anomalien zu korrigieren und die Symptome seiner Patienten zu lindern.1,2
Trotz der Arbeit von Cyriax wurde der Identifizierung von parietalen Läsionen bis zu den Beobachtungen von Carnett im Jahr 1926 wenig Aufmerksamkeit geschenkt.3 Carnett erkannte die diagnostischen Probleme, die durch Bauchwandläsionen aufgeworfen wurden, und behauptete, dass Bauchschmerzen durch eine Neuralgie verursacht werden könnten, die einen oder mehrere der unteren sechs Interkostalnerven betrifft. Um diesen Zustand von intraabdominalen Erkrankungen zu unterscheiden, entwickelte er einen einfachen Test, der, wenn er positiv war, den Ursprung der Symptome auf die Parietäten und nicht auf die Eingeweide lokalisierte. (Abb. 1)
Abbbildung 1 Carnett-Test
Der Carnett-Test dient zur Unterscheidung von Symptomen, die ihren Ursprung in den Paritäten haben, von solchen, die von den Eingeweiden ausgehen. Das Abdomen des liegenden Patienten wird abgetastet, um den Bereich der Empfindlichkeit auszulösen. Dann wird der Patient, während sich der tastende Finger noch über der empfindlichen Stelle befindet, aufgefordert, die Bauchmuskeln anzuspannen, indem er den Kopf vom Untersuchungstisch anhebt. Sobald die Muskeln angespannt sind, wird der Druck erneut ausgeübt und der Patient wird gefragt, ob sich der Schmerz verändert hat. Wenn die Ursache der Symptome intraabdominal ist, schützen die angespannten Muskeln nun die Eingeweide und die Empfindlichkeit sollte abnehmen. Liegt die Quelle dagegen in der Bauchdecke, sind die Schmerzen mindestens genauso stark oder vielleicht sogar stärker.3
Wenn der Carnett-Test positiv ist, kommen die Schmerzen in der Regel von den Parietäten, wenn er negativ ist, kommen die Schmerzen von den Eingeweiden. Falsch-positive Ergebnisse können jedoch bei Entzündungen im angrenzenden parietalen Peritoneum auftreten. Wenn ein positiver Test vorliegt und ein Lokalanästhetikum injiziert wird und der Schmerz verschwindet, ist der Schmerz jedoch im Allgemeinen von der Bauchdecke ausgegangen.4,5,6
Bauchwandschmerzen können durch Hernien, Nerveneinklemmungssyndrom, Reizung von Interkostalnervenwurzeln, Einklemmung des vorderen kutanen Nervs, Rippenspitzensyndrom, myofasziale Schmerzen und Triggerpunkte oder Rektusscheidenhämatome entstehen.4,5,6
Abbildung 2: Flussdiagramm zur Beurteilung von Bauch-Becken-Schmerzen.
Abbildung 2: Flussdiagramm für die Beurteilung von abdominalen Beckenschmerzen. Ein Ansatz für die Diagnose und das Management von abdominalen Beckenschmerzen. (Aus Gallegos NC, Hobsley M. The recognition and treatment of abdominal wall pain. J R Soc Med 1989;82:343-344)
Iatrogene periphere Nervenverletzungen
Ein vorheriger chirurgischer Eingriff ist eine der häufigsten Ursachen für Bauchwandschmerzen. 7 Wenn die Inzision einen kutanen Nerv direkt betrifft, kann es zu einer späteren Einklemmung dieses Nervs entweder in einer Naht oder in einer späteren Narbenbildung kommen. Die ilioinguinalen und iliohypogastrischen Nerven sind bei Inzisionen im unteren Bauchbereich besonders gefährdet. Zusätzlich zum Carnett-Test ist die folgende Trias diagnostisch: (a) brennende oder einschießende Schmerzen in dem vom Nerv versorgten Gebiet; (b) beeinträchtigte sensorische Funktion in der Verteilung des Nervs; und (c) Schmerzlinderung durch Infiltration mit Lokalanästhetikum. Nach der Erkennung kann die Behandlung durch lokale Injektion von Steroiden, Lokalanästhetika oder 5%igem Phenol erfolgen. Die genaue Platzierung der Injektion ist von größter Bedeutung und kann durch den Einsatz eines Nervenstimulators verbessert werden. Sollten diese Maßnahmen versagen, sollte eine Exploration der Narbe in Betracht gezogen werden. Der betroffene Nerv wird seitlich bis zu seiner Austrittsstelle aus dem Retroperitoneum verfolgt und dann durchtrennt. Das anschließend entstehende Neurom ist an dieser Stelle in der Regel schmerzfrei. Auch die Kryoablation hat sich als Technik zur Schmerzreduktion bei iatrogenen Nervenverletzungen bewährt.
Abdominale kutane Nerveneinklemmung
Ein Nerveneinklemmungssyndrom kann ohne vorherige chirurgische Schädigung auftreten. Es können gut lokalisierte Bereiche abdominaler Zärtlichkeit auftreten, die entlang des seitlichen Randes des Rektusmuskels liegen. Solche Bereiche entstehen an Stellen, an denen der vordere kutane Ast eines Interkostalnervs durch den Rektusmuskel verläuft, um die vordere Scheide zu durchdringen; in dieser Position kann er intermittierend komprimiert werden und Schmerzen verursachen, die die Schmerzen imitieren können, die normalerweise mit Erkrankungen wie Gallen- oder Nierenkoliken einhergehen. Patienten, die unter diesem Syndrom leiden, werden durch die Injektion eines Lokalanästhetikums Linderung erfahren. Eine Resektion des betreffenden Nervs, der aus dem Rektusmuskel austritt, kann notwendig sein.6,8
Hernien
Die meisten Bauchwandhernien sind bei der klinischen Untersuchung erkennbar, wobei das Vorhandensein eines Klumpens mit einem expansiven Hustenreiz zur Diagnosestellung dient. Einige Hernien entziehen sich jedoch der Entdeckung, entweder weil sie klein sind oder weil der Patient übergewichtig ist. In Fällen, in denen die Diagnose vermutet wird, aber klinisch unbestätigt ist, kann eine zusätzliche Untersuchung mittels Röntgen oder Ultraschall hilfreich sein. Die Herniographie, bei der Kontrastmittel in die Bauchhöhle eingebracht wird, hat sich bewährt, um bei Patienten mit Leistenschmerzen unklarer Genese bisher unvermutete Leistenbrüche aufzudecken und nicht tastbare interparietale Läsionen wie Spigel’sche Hernien zu entdecken. Durch Traktion des zugehörigen Nervs können Hernien Schmerzen entlang einer Nervenverteilung verursachen.3,9,10
Es ist wichtig zu beachten, dass es mehrere Formen von Hernien gibt, auf die der Patient untersucht werden muss. Zu den Hernien der Beckenwand gehören: Ischiasbruch; Obturatorhernie; Perinealhernie. Zu den Leistenhernien gehören: direkte Leistenhernie; indirekte Leistenhernie; Oberschenkelhernie; Sporthernie. Zu den Bauchwandhernien gehören: epigastrische Hernien; Nabelhernien; Spigelhernien; und Narbenhernien. Wichtig sind auch die Stützhernien, wie z.B. Gewölbeprolaps, Enterozele, Zystozele, Rektozele und Uterusdecensus, die alle Probleme mit Schmerzen verursachen können.
Myofasziale Schmerzsyndrome
Diese Gruppe von Syndromen ist inzwischen gut beschrieben, bleibt aber weiterhin unerkannt und wird nur schlecht verstanden. Die Syndrome entstehen durch das Vorhandensein von Triggerpunkten in Muskeln oder Faszien. Solche Punkte sind in der Regel das Ergebnis eines vorangegangenen Traumas, und die Aktivität innerhalb dieser Punkte führt zu Schmerzen, die z. B. bei einer Muskelkontraktion auftreten können. Die Diagnose beruht auf dem Auffinden des Triggerpunktes, entweder durch Ertasten oder durch das Hervorrufen bestimmter physischer Zeichen, wie z. B. ein gespanntes Band von Muskelfasern oder eine lokalisierte Zuckungsreaktion, wenn der betroffene Teil des Muskels gequetscht wird. Die Behandlung beruht wiederum auf der akuten Injektion von Lokalanästhesielösung in den betroffenen Bereich. Bei einigen Patienten können mehrere solcher Bereiche vorhanden sein und eine Behandlung erfordern.3,11,12,13
Das Rippenspitzensyndrom
Dieses Syndrom, das durch Schmerzen entlang des Rippenrandes gekennzeichnet ist, wird durch die Hypermobilität der achten, neunten und zehnten Rippe hervorgerufen. Diese Rippen artikulieren nicht mit dem Sternum, sondern sind durch ein dünnes Band aus fibrösem Gewebe miteinander verbunden. Wenn diese fibröse Befestigung durchtrennt wird, kann die Rippe hochrutschen und den Nervus intercostalis reizen, was zu Schmerzen führt. Der Patient kann ein schnappendes oder klickendes Gefühl wahrnehmen, wenn sich die Rippen relativ zueinander bewegen, und der Arzt kann die Symptome reproduzieren, indem er seine Finger unter dem Rippenrand einhakt und nach oben zieht. Der Kliniker kann die Symptome mit den Fingern unter dem Rippenrand durch Ziehen nach oben reproduzieren. Eine Betäubung des betroffenen Interkostalnervs mit einem Lokalanästhetikum kann Erleichterung verschaffen; wenn die Symptome jedoch fortbestehen, kann eine Rippenspitzenresektion notwendig sein.14
Abdominale Schmerzen spinalen Ursprungs
Die komplexe Anordnung der muskuloskelettalen Strukturen, aus denen die Wirbelsäule besteht, zusammen mit der engen Beziehung, die diese zu den Nervenwurzeln haben, kann eine Vielzahl von neurologischen Symptomen hervorrufen. Wenn die normale Anatomie so gestört ist, dass die Wurzeln der Zwischenrippennerven gereizt werden, kann es zu Bauchschmerzen kommen. In einigen Fällen wird der spinale Ursprung des Schmerzes durch zusätzliche Symptome und Anzeichen offensichtlich, aber bei vielen Patienten mit nur geringfügigen degenerativen Erkrankungen kann die wahre Ätiologie unerkannt bleiben. Die Diagnose kann vermutet werden, indem man feststellt, dass sich der Schmerz durch bestimmte Körperhaltungen verschlimmert, indem man Zärtlichkeit am Ort des Schmerzes hervorruft, die durch Muskelkontraktion verstärkt wird, und indem man eine hintere interkostale Zärtlichkeit in den Regionen der Wirbelquerfortsätze beobachtet. Interkostale Nervenblockaden haben 67% der Patienten, bei denen die Diagnose eines Schmerzes spinalen Ursprungs bestätigt wurde, schmerzfrei gemacht.6,15
Spontanes Rektusscheidenhämatom
Das spontane Rektusscheidenhämatom ist eine Erkrankung, die durch Ruptur der epigastrischen Gefäße entsteht. Der Patient stellt sich in der Regel plötzlich mit gut lokalisierten abdominalen Schmerzen vor, die mit einer zarten, nicht pulsierenden abdominalen Masse, meist im Unterbauch, einhergehen. Häufig gibt es einen plausiblen auslösenden Faktor wie ein lokales Trauma, einen Hustenanfall oder eine Antikoagulanzientherapie. Die Diagnose kann durch eine Ultraschalluntersuchung bestätigt werden, und es kann ein konservativer Behandlungsansatz gewählt werden, vorausgesetzt, das Hämatom vergrößert sich nicht.16,17Management und Behandlung
Nachdem ein schmerzhaftes Areal in der Bauchdecke identifiziert wurde, wird seine Position so genau wie möglich mit einer einzelnen Fingerspitze lokalisiert.18 Sofern das klinische Bild keine andere Vorgehensweise nahelegt, wird die schmerzhafte Stelle mit einer Mischung aus 1 ml 1%igem Lignocain und 25 mg Hydrocortisonacetat mit einer 21er Nadel injiziert. Zu Beginn wird ein kleiner Knötchen in der Haut über dem Tender Spot gehoben. Dann wird die Nadel eingeführt und ihre Spitze wird im Gewebe bewegt, bis der Patient über Schmerzen klagt, die dem ursprünglichen Symptom ähnlich sind. Die Injektion erfolgt in diesen Punkt und in den unmittelbar umgebenden Bereich. Achtzig Prozent der korrekt diagnostizierten Patienten werden durch diese Behandlung vollständig oder teilweise von ihren Schmerzen befreit. Eine anhaltende Schmerzlinderung wird bei 67 Prozent der Patienten mit einer Interkostalnervenblockade erreicht. Sechsundfünfzig Prozent der Patienten mit parietalen Schmerzen, die mit lokalen Injektionen von 5%igem wässrigem Phenol behandelt wurden, sind bei der Nachuntersuchung 3,5 Jahre nach der Behandlung schmerzfrei oder gebessert.19 In einer Studie wurde die Behandlung von Bauchwand-Triggerpunkten durchgeführt, indem eine 22-Gauge, 1,5-Zoll-Nadel durch die Haut am Triggerpunkt platziert wurde und langsam in das Fettpolster eindrang, bis die Nadelspitze den gleichen scharfen Schmerz reproduzierte. Die Bauchwand-Triggerpunkte befanden sich im Fettgewebe oberhalb der Faszie oder entlang der Ränder des Narbengewebes der Bauchwand. Die Injektion von 3 bis 5 mL 0,25%igem Bupivacain löste einen scharfen und zeitweise starken Schmerz aus, gefolgt von einer Linderung. Alle Triggerpunkte wurden blockiert, beginnend mit den schmerzhaftesten Punkten bis zu einer Gesamtdosis von 50 mL. Zusätzlich wurden Triggerpunkte der Vulva, der Vagina, der Zervix und des parazervikalen Gewebes injiziert. Unter Anwendung dieser Techniken berichteten insgesamt 89 % der Patienten mit Bauch-Becken-Schmerzsyndrom über eine Linderung oder Verbesserung der Schmerzen, so dass keine weitere Therapie erforderlich war.20 Die Wirksamkeit der Injektion der Paritäten zur Linderung chronischer Unterleibssymptome ist gut dokumentiert.21
Es ist wichtig, dass der Schmerztherapeut mit dem Carnett-Test als Möglichkeit zur Beurteilung der Bauchdecke vertraut wird, um unproduktive chirurgische Eingriffe zu vermeiden und auch, um uns bei der Beurteilung des Patienten mit Unterleibs- und Beckenwandschmerzen in die richtige Richtung zu lenken.