Abstract
Einleitung. Verriegelte Daumengrundgelenke (MCP) durch eingeklemmte radiale Sesamoide sind seltene Verletzungen, die in der Regel eine offene Reposition erfordern, insbesondere wenn die Verletzung verspätet auftritt. Falldarstellung. Wir stellen den Fall einer 24-jährigen Frau mit einer subakuten MCP-Gelenksubluxation des Daumens aufgrund eines eingeklemmten radialen Sesambeins vor. Sie unterzog sich einer erfolgreichen geschlossenen Reposition, hatte jedoch anhaltende Schmerzen und Schwierigkeiten beim Greifen großer Gegenstände, so dass trotz Therapie eine offene volare Plattenrekonstruktion erforderlich wurde. Nach einer verzögerten volaren Plattenrekonstruktion konnte sie die volle Beweglichkeit mit geringen Schmerzen und Behinderungen erreichen. Diskussion. Eine verzögerte volare Plattenrekonstruktion kann bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen eine konservative Behandlung und Ergotherapie nach erfolgreicher geschlossener Reposition bei Subluxation des MCP-Gelenks des Daumens aufgrund eines inkarzerierten radialen Sesambeins keine Besserung bringt.
1. Einleitung
Subluxationen des Daumengrundgelenks (MCP) aufgrund eines eingeklemmten radialen Sesambeins sind seltene Verletzungen, die oft eine offene Reposition erfordern, insbesondere bei einer verzögerten Präsentation . Nach unserer Literaturrecherche gibt es keine Fälle, in denen Patienten nach erfolgreicher geschlossener Reposition in der Zukunft operative Eingriffe am verletzten Daumen benötigen. Wir stellen einen Fall einer subakuten MCP-Subluxation des Daumens aufgrund eines inkarzerierten radialen Sesambeins vor, der bei der Vorstellung erfolgreich geschlossen reponiert wurde. Aufgrund der anhaltenden Schmerzen und der eingeschränkten Bewegung trotz Ergotherapie (OT) wurde eine erweiterte Bildgebung durchgeführt, die einen volaren Plattenriss zeigte. Sie unterzog sich schließlich einer offenen volaren Plattenreparatur, um diese Symptome zu verbessern.
2. Fallvorstellung
Eine 24-jährige rechtshändige, dominante, aktive Hundetrainerin der Marine erlitt eine Hyperextensionsverletzung am rechten Daumen mit sofort einsetzenden Schmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit. Die Patientin stellte sich am Tag nach der Verletzung in einer externen Notaufnahme vor, wo Röntgenbilder angefertigt wurden, die aufgrund der Positionierung und der Schmerzen eingeschränkt waren. Der Arzt stellte zu diesem Zeitpunkt keine Luxation oder Subluxation fest (Abbildung 1). Drei Wochen nach der Verletzung zeigte eine Computertomographie (CT), die von ihrem Hausarzt angefertigt wurde, eine dorsale Subluxation des rechten Daumen-MCP-Gelenks mit Einklemmung des radialen Sesambeins (Abbildung 2). Sie wurde dann in unsere Notaufnahme überwiesen, wo sie von unserem Team untersucht wurde.
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Bei der Untersuchung hielt die Patientin ihr MCP-Gelenk des Daumens in etwa 30° Hyperextension. Darüber hinaus war sie aufgrund von Schmerzen und einer mechanischen Bewegungsblockade nicht in der Lage, den Daumen zu beugen. Unter steriler Technik und mit Hilfe der Fluoroskopie wurde 1%iges Lidocain ohne Epinephrin in das MCP-Gelenk des Daumens injiziert, wobei der Zugang von der dorsalen und radialen Seite erfolgte. Die geschlossene Reposition wurde erfolgreich mit anfänglicher Hyperextension und dann forcierter Flexion durchgeführt, wobei diese Kraft auf die dorsale Basis der proximalen Phalanx gerichtet war. Bei der Patientin wurde eine volare Instabilität des Gelenks bei etwa 10° Extension festgestellt. Ihr Daumen wurde in einer reduzierten Position bei neutraler Flexion/Extension geschient (Abbildung 3).
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Die Patientin wurde eine Woche später in einer Klinik untersucht, und die Röntgenaufnahmen in der Schiene zeigten eine anhaltende Reposition. Die Schiene wurde entfernt, und das Gelenk der Patientin erwies sich bei voller passiver Beweglichkeit als stabil. Die Patientin wurde auf eine maßgefertigte OT-Schiene für den Daumen umgestellt und begann mit sanften Bewegungsübungen sowie Übungen zur Stärkung des Griffs und der Zange mit OT. Die Patientin wurde etwa sechs Wochen nach der Reposition aus der Schiene entlassen und durfte das Gewicht tragen, wie sie es tolerierte.
Sieben Wochen nach der Reposition wurden die Quick-DASH-Werte (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) und die Griffstärke gemessen. Der QuickDASH-Score lag bei 45,45. Die Kraft des rechten Daumens war im Vergleich zum linken beim neutralen Griff (rechts: 60 lbs, links: 75 lbs), beim lateralen Kneifen (rechts: 11 lbs, links: 17 lbs), beim 2-Punkt-Kneifen (rechts: 7 lbs, links: 10 lbs) und beim 3-Kneifen (rechts: 12 lbs, links: 18 lbs) verringert. Die MCP-Bewegung des Daumens betrug 0-35°, symmetrisch zum linken Daumen. Die Patientin berichtete über Schmerzen bei der Bewegung und beim Greifen von Gegenständen, und es wurde geplant, die OT fortzusetzen.
Elf Wochen nach der Reposition berichtete die Patientin über eine gewisse Verbesserung der Schmerzen bei der Bewegung, hatte aber weiterhin Schmerzen beim Greifen von größeren Gegenständen und eine Verschlechterung der Bewegung. Sie hatte Schwierigkeiten, ihre Aufgaben als aktive Marinesoldatin zu erfüllen und hatte anhaltende Schmerzen, die ihre Lebensqualität einschränkten. Der QuickDASH-Score betrug 27,27. Die Griffstärken des rechten Daumens betrugen jetzt neutraler Griff 70 lbs, seitliches Kneifen 14 lbs, 2-Punkt-Kneifen 10 lbs und 3-Kneifen 15 lbs, die nahezu symmetrisch zum kontralateralen Daumen waren. Die aktive Daumenbewegung betrug 0-24°. Der Patient wurde ermutigt, mit der OT fortzufahren, und es wurde eine Magnetresonanztomographie (MRT) angeordnet. Die MRT zeigte ein verkleinertes MCP-Gelenk ohne Weichteilinterposition, aber auch eine volare Plattenruptur (Abbildung 4). Mit der Patientin wurden die Behandlungsoptionen besprochen, einschließlich der volaren Plattenreparatur, und sie wünschte dieses Vorgehen.
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Ungefähr dreieinhalb Monate nach der erfolgreichen geschlossenen Reposition wurde der Patient einer Reparatur der volaren MCP-Gelenkplatte des rechten Daumens unterzogen. Die Sesamoide blieben an der volaren Platte befestigt, und die volare Platte war proximal vom Mittelhandknochen avulsiert. Die volare Platte war nicht im Gelenk eingeklemmt. Ein Mitek-Mikroanker wurde verwendet, um die volare Platte zu reparieren und sie an der subkondylären Fossa des Mittelhandknochens zu befestigen (Abbildung 5). Es wurde eine Chondromalazie des MCP-Gelenks festgestellt. Die Knorpeloberflächen der Sesamoide waren intakt, und beide Sesamoide wurden an Ort und Stelle belassen. Der Daumen der Patientin war unter Fluoroskopie mit Belastungsuntersuchung über den gesamten Bewegungsumfang stabil, ohne dass ein Gapping auftrat. Sie verblieb für vier Wochen postoperativ in der Daumen-Spica-Schiene, bevor sie mit leichten Bewegungen mit OT begann. Zwei Monate postoperativ hatte die Patientin eine aktive Daumen-MCP-Gelenkbewegung von 0-30°. Drei Monate postoperativ hatte sie einen symmetrischen vollen Bewegungsumfang und klagte nur über leichte Schmerzen. Vier Monate postoperativ berichtete die Patientin über eine weitere Verbesserung der Schmerzen und hatte einen QuickDASH-Score von 9,01. Sie berichtete auch subjektiv, dass sich ihre Schmerzen beim Greifen größerer Gegenstände gebessert hatten. Sie erreichte ihren Trennungszeitpunkt vom Militär und war für die klinische Nachuntersuchung verloren, da sie aus der Gegend wegzog. Wir konnten mit der Patientin ein Jahr postoperativ elektronisch Kontakt aufnehmen, und es ging ihr mit einem QuickDASH-Score von 4,55 sehr gut.
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3. Diskussion
Die Differentialdiagnose für ein blockiertes Daumen-MP-Gelenk umfasst die Einklemmung einer volaren Platte, eines Sesambeins, Frakturfragmente, einen blockierten Triggerdaumen, Osteophyten und Knorpeldefekte am Metakarpalkopf. Die Einklemmung des radialen Sesambeins ist relativ selten, und die meisten Berichte über diese Entität stammen aus der japanischen Literatur. Tsuge und Watari veröffentlichten 1974 eine der frühesten Fallserien zu diesem Thema und beschrieben sieben Fälle, von denen sechs eine offene Reposition erforderten. Etwa zur gleichen Zeit stellten Kojima und seine Kollegen 29 Fälle von blockierten Daumen-MCP-Gelenken zusammen und beschrieben deren erfolgreiche nichtoperative Behandlung. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Einklemmung eines Sesamoids im Gelenkspalt anatomisch unmöglich ist, da die Sesamoide in der volaren Platte des MCP-Gelenks des Daumens eingebettet sind. Seitdem haben mehrere Autoren Fälle von inkarzerierten Sesamoiden in den MCP-Gelenken des Daumens veröffentlicht, die eine offene Reposition zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach der Verletzung erforderten, darunter Cheng et al. am Tag der Verletzung, Zhang et al. nach fünf Tagen, Desai und Morgan nach zwei Wochen und Izadpanah und Wanzel nach zwei Monaten nach der Verletzung.
Es wird angenommen, dass eine Hyperextensionskraft zu der Verletzung beiträgt, aber Autoren haben die Pathoanatomie dieser seltenen Verletzung untersucht. Desai und Morgan stellten fest, dass es bei intaktem Ansatz zwischen Sesamoid und volarer Platte unmöglich ist, das radiale Sesamoid in den Gelenkspalt zu bringen, da die volare Platte nicht ausweichen kann. Um diese Verletzung zu reproduzieren, musste die volare Platte proximal avulsiert werden, um das radiale Sesamoid senkrecht auszurichten, damit eine Einklemmung erfolgen kann. Desai und Morgan stellten zusätzlich Schwierigkeiten bei der Reproduktion der Verriegelung in Kadavern fest und stellten die Hypothese auf, dass eine dynamische Komponente dieser Verletzung wichtig ist, insbesondere die Kontraktion des Flexor pollicis brevis mit Zug auf das intakte radiale Kollateralband. In ähnlicher Weise beschrieben Xiong et al. einen Mechanismus, durch den die dynamischen Beiträge des Flexor pollicis brevis und des Abductor pollicis während einer versuchten Flexion über das MCP-Gelenk eine leichte Hyperextension verursachen. Es wird angenommen, dass dieser dynamische Beitrag eine sekundäre Belastung für das Trauma darstellt, die dazu führt, dass das radiale Sesamoid im Gelenk inkarzeriert wird.
Es besteht keine Einigkeit über die beste Behandlung der Verletzung. Eine geschlossene Reposition sollte versucht werden, ist aber nach unserer begrenzten Literatur bei den Patienten mit verzögerter Präsentation oft erfolglos. Das klassische Repositionsmanöver wird als Hyperextension des MCP-Gelenks mit direktem Druck auf die dorsale Basis der proximalen Phalanx beschrieben. Der Schlüssel ist, axiale Traktion allein zu vermeiden, da dadurch die volare Platte in den Gelenkspalt eindringen und die Reposition blockieren kann. Die geschlossene Reposition kann durch Insufflation des MCP-Gelenks mit Flüssigkeit unterstützt werden, um die Gelenkkapsel zu dehnen. Bei Patienten, bei denen eine geschlossene Reposition fehlgeschlagen ist, sollte eine offene Reposition durchgeführt werden. In der Literatur wurden verschiedene Verfahren zusätzlich zur offenen Reposition des MCP-Gelenks durchgeführt. Zhang et al. beschrieben die Exzision des radialen Sesambeins und die Reparatur der volaren Platte, und Xiong et al. beschrieben die Durchtrennung des Ansatzes des Abductor pollicis brevis und des Flexor pollicis brevis an der Basis der proximalen Phalanx . Desai und Morgan empfahlen die Exzision des radialen Sesambeins nur bei Vorhandensein einer rillenartigen Vertiefung im Mittelhandkopf oder einer signifikanten Ablösung des Sesambeins von der volaren Platte . Wir vermuten, dass die volare Plattenreparatur unserem Patienten zugute kam, obwohl das Sesamoid nach der Reposition nicht mehr eingeklemmt war und die volare Platte außerhalb des Gelenks verblieb, da die volare Platte bei nichtoperativem Management nicht richtig einheilte. Dies führte wahrscheinlich zu abnormalen Kräften über das Metakarpophalangealgelenk und bestimmte Manöver führten zu einer Dehnung der gerissenen volaren Platte. Dies trug wahrscheinlich zu den Schmerzen und den Schwierigkeiten der Patientin beim Greifen größerer Gegenstände bei.
Unser Fall ist insofern einzigartig, als die Patientin nach einer subakuten Verletzung eine erfolgreiche geschlossene Reposition erhielt. Sie behielt diese Reposition bei und hatte einige Verbesserungen mit der Therapie, aber sie hatte anhaltende Schmerzen und verminderte Bewegung. Es sind keine Fälle beschrieben worden, in denen Patienten nach erfolgreicher geschlossener Reposition einen operativen Eingriff benötigten. Unsere Patientin unterzog sich der offenen volaren Plattenreparatur dreieinhalb Monate nach erfolgreicher geschlossener Reposition und fast viereinhalb Monate nach der Verletzung, was zu einer Rückkehr zur Ausgangsbewegung mit minimalen Schmerzen führte.
Ethische Genehmigung
Alle durchgeführten Verfahren entsprachen den ethischen Standards des zuständigen Komitees für Menschenversuche (institutionell und national) und der Deklaration von Helsinki.
Einverständnis
Für die Erstellung und Einreichung dieses Artikels wurde das informierte Einverständnis der Patientin eingeholt.
Disclosure
Die hierin geäußerten Ansichten sind die der Autoren und spiegeln nicht die offizielle Politik oder Position des Brooke Army Medical Center, des U.S. Army Medical Department, des U.S. Army Office of the Surgeon General, des Department of the Army, des Department of the Air Force, des Department of Defense oder der U.S. Regierung. Dieser Fallbericht wurde als Posterpräsentation auf der Jahrestagung 2018 der Society of Military Orthopaedic Surgeons vorgestellt. Diese Tagung fand vom 10. bis 14. Dezember 2018 in Keystone, CO, statt.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels gibt.