Bookshelf

Klinische Bedeutung

Obwohl die Ursache des Fiebers oft aus der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und den anfänglichen Labor- und Röntgenuntersuchungen ersichtlich ist, ist es eine gewaltige Aufgabe für den Kliniker, die unzähligen Ursachen in einem organisierten Ansatz zu sortieren. Der Ansatz sollte gezielt und gut durchdacht sein.

Der klinische Nutzen von Fiebermustern ist zweifelhaft, obwohl es einige bemerkenswerte Ausnahmen gibt. Es gibt fünf Muster: intermittierend, remittierend, kontinuierlich oder anhaltend, hektisch und rezidivierend. Bei intermittierendem Fieber ist die Temperatur erhöht, fällt aber jeden Tag auf den Normalwert (37,2°C oder darunter), während bei remittierendem Fieber die Temperatur jeden Tag fällt, aber nicht auf den Normalwert. Bei diesen beiden Mustern beträgt die Amplitude der Temperaturänderung mehr als 0,3°C und weniger als 1,4°C. Jedes der beiden Muster kann als hektisch bezeichnet werden, wenn der Unterschied zwischen Höchst- und Tiefsttemperatur groß ist (1,4°C oder mehr). Anhaltendes Fieber ist ein Muster, bei dem sich die erhöhte Temperatur während eines Zeitraums von 24 Stunden kaum ändert (0,3°C oder weniger). Bei rezidivierendem Fieber, einer Variante des intermittierenden Musters, werden Fieberspitzen durch Tage oder Wochen mit dazwischen liegender Normaltemperatur getrennt.

Obwohl nicht diagnostisch, können Fieberkurven manchmal aufschlussreich sein. Hektisches Fieber ist aufgrund der großen Temperaturschwankungen oft mit Schüttelfrost und Schweißausbrüchen verbunden. Dieses Muster gilt als sehr suggestiv für einen Abszess oder eine pyogene Infektion wie Pyelonephritis und aufsteigende Cholangitis, kann aber auch bei Tuberkulose, Hypernephromen, Lymphomen und Arzneimittelreaktionen auftreten.

Kontinuierliches oder anhaltendes Fieber ist normalerweise nicht mit echtem Schüttelfrost oder Rigor verbunden. Es ist charakteristisch für Typhus oder Typhus, kommt aber auch häufig bei bakterieller Endokarditis, Tuberkulose, Pilzerkrankungen und bakterieller Lungenentzündung vor. Zu den nicht-infektiösen Ätiologien gehören Neoplasmen, Bindegewebserkrankungen und Arzneimittelfieber.

Relapsierendes Fieber kann bei Rattenbissfieber, Malaria, Cholangitis, Infektionen mit Borrelia recurrentis, Morbus Hodgkin (Pel-Ebstein-Fieber) und anderen Neoplasmen auftreten.

Historisch gesehen werden einige Krankheiten mit charakteristischen Fiebermustern beschrieben. Das doppelte Quotientenfieber der Gonokokken-Endokarditis hat zwei Fieberschübe in einem 24-Stunden-Zeitraum. Fieber in 48-Stunden-Intervallen deutet auf Plasmodium vivax oder P. ovale hin; 72-Stunden-Intervalle deuten auf P. malariae hin, während P. falciparum oft ein unsynchronisiertes intermittierendes Fieber aufweist.

Die meisten Fieber folgen dem üblichen tageszeitlichen Muster. Disseminierte Tuberkulose, Typhus und Polyarteritis nodosa sind wichtige Ausnahmen, bei denen eine Umkehrung des üblichen Tagesmusters („Typhus inversus“-Muster) beobachtet werden kann. Ein umgekehrtes Muster wird auch im Alter und bei Salicylateinnahme gesehen.

Entgegen der weit verbreiteten Meinung hat die Höhe der Temperaturerhöhung wenig diagnostische Bedeutung. Obwohl man bei Temperaturen über 40,5 °C durchaus an einen Thermoregulationsdefekt denken sollte, wurde bei 71 % der Patienten mit extremer (41,1 °C oder mehr) Pyrexie eine Infektion gefunden, die entweder allein (39 %) oder zusammen mit einem Thermoregulationsdefekt (32 %) auftrat.

Auch medikamentöses Fieber kann 40,5 °C überschreiten und eine Septikämie simulieren. Medikamente, die Fieber verursachen (Tabelle 211.1), können dies durch verabreichungsbedingte Mechanismen (z. B. Amphotericin, Phlebitis, Flüssigkeitskontamination), pharmakologische Wirkung des Medikaments (z. B., Jarish-Herxheimer-Reaktion, Tumorzellnekrose bei Chemotherapeutika), Veränderung der Thermoregulation (siehe Tabelle 211.2), idiosynkratische Anfälligkeit (z. B. maligne Hyperthermie) oder arzneimittelspezifische Überempfindlichkeit (z. B. Penicillin, Methyldopa, Chinidin). Patienten mit Arzneimittelfieber können gesund oder sehr krank erscheinen und eine relative Bradykardie haben oder nicht. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle kommt es nach Absetzen des Medikaments zu einem raschen Abklingen des Fiebers.

In der Regel steigt die Pulsfrequenz pro Grad Celsius Fieber um etwa 15 Schläge/min an. Bleibt dieser erwartete Anstieg aus, liegt eine relative Bradykardie vor, die in Abwesenheit von beta-adrenergen Blockern auf eine der in Tabelle 211.3 aufgeführten Erkrankungen schließen lässt.

Fieber unbestimmter Herkunft wird meist durch eine ungewöhnliche Manifestation einer häufigen Krankheit verursacht und nicht durch eine eher exotische Erkrankung. Obwohl die Ursachen für Fieber unbestimmten Ursprungs die in Tabelle 211 aufgelisteten Kategorien infektiöser und nichtinfektiöser Erkrankungen weitestgehend abdecken.4 aufgelisteten Kategorien infektiöser und nichtinfektiöser Erkrankungen umfassen, werden zwei Drittel durch infektiöse und neoplastische Erkrankungen verursacht (30 bis 40 % bzw. 30 %), während weitere 15 % durch Überempfindlichkeitsreaktionen, Autoimmunerkrankungen oder granulomatöse Erkrankungen verursacht werden, 10 % durch sonstige Erkrankungen und 10 bis 15 % bleiben undiagnostiziert.

Die Ätiologie ist abhängig vom Alter, der Dauer des Fiebers und dem immunologischen Status. Bei Kindern unter 6 Jahren ist eine infektiöse Ätiologie die häufigste Ursache. Bei Kindern zwischen 6 und 16 Jahren nehmen kollagene Gefäßerkrankungen und entzündliche Darmerkrankungen an Häufigkeit zu. Bei älteren Menschen gibt es einen höheren Prozentsatz an Patienten mit Riesenzellarteriitis und „kryptischer“ disseminierter Tuberkulose. Weniger Fälle sind undiagnostiziert, und Krankheiten wie das Vorhofmyxom, der systemische Lupus, das faktische Fieber und der Morbus Still sind bei älteren Menschen nicht als Ursache für eine FUO bekannt.

Verallgemeinernd gilt: Je länger die Dauer einer FUO, desto unwahrscheinlicher sind infektiöse und neoplastische Ätiologien, wohingegen faktische Krankheiten, granulomatöse Erkrankungen, der Morbus Still und andere, eher obskure Krankheiten eine wichtige Rolle spielen.

Die Beurteilung des Patienten mit FUO (Tabelle 211.5) ist anspruchsvoll und sollte von der klinischen Beobachtung, der körperlichen Untersuchung und der Kenntnis der häufigsten Ursachen geleitet werden. Diagnostische Verfahren sollten die tägliche Neubewertung nicht ersetzen. Wenn das anfängliche „FUO-Work-up“ negativ ist, kann die gedankliche „Wiederaufnahme“ des Patienten, die sorgfältige Überprüfung der Daten, die Wiederholung technisch inadäquater oder zweideutiger Studien, die Besprechung des Falles mit Beratern und Kollegen und die Erwägung der Möglichkeit, dass Sie durch ein falsch-negatives oder falsch-positives Testergebnis in die Irre geführt werden, zur Diagnose führen.

Eine Anmerkung ist notwendig zu fiktivem Fieber und betrügerischer Infektion. Eine beträchtliche Anzahl von Patienten mit FUO hat eine selbstverursachte Erkrankung. Bei diesen Patienten handelt es sich in der Regel um Frauen aus dem Gesundheitswesen. Hinweise zur Diagnose sind in Tabelle 211.6 aufgeführt.

Nachtschweiß kann bei jeder Erkrankung auftreten, die Fieber verursacht. Obwohl sie auf eine Tuberkulose oder ein Lymphom hindeuten, treten sie auch bei Brucellose, Lungenabszess, bakterieller Endokarditis, diabetischer autonomer Neuropathie, nächtlicher Hypoglykämie, nächtlicher Angina pectoris und Diabetes insipidus auf.

Außer bei Patienten mit einer zugrunde liegenden Herzerkrankung hat mäßiges Fieber keine schädlichen Auswirkungen auf den Patienten. Fiebersenkende Mittel (Antipyretika) trüben nicht nur das Thema, sondern machen den Patienten auch unruhig, weil er während der Gabe des Antipyretikums schwitzt und fröstelt, wenn die Wirkung des Mittels nachlässt. Wenn fiebersenkende Mittel eingesetzt werden, sollten sie rund um die Uhr (z. B. alle 3 bis 4 Stunden) und nicht nach Bedarf als Reaktion auf die Symptome gegeben werden, um diesen Achterbahneffekt zu vermeiden.

Hohes Fieber kann für das zentrale Nervensystem gefährlich sein, besonders bei Kindern. Eine anhaltende Temperatur von mehr als 42 °C kann zu dauerhaften Hirnschäden führen. Fieberkrämpfe bei Kindern sind bei Temperaturen über 41°C häufig. Bei Temperaturen von mehr als 43°C ist das Überleben selten. Diese Temperaturerhöhungen erfordern heroische Maßnahmen. Fiebersenkende Mittel und Kühldecken sind selten ausreichend. Zu den Maßnahmen, die sich als wirksam erwiesen haben, gehören das Eintauchen des Patienten in ein kaltes Wasserbad, das Anlegen von nassen Eisbeuteln über den großen Arterien der Leiste und der Achselhöhle, während die Muskeln mit kühlen, nassen Schwämmen massiert werden, sowie Verdunstungskühlungsmethoden, bei denen große Ventilatoren und die kontinuierliche Besprühung der Körperoberfläche mit lauwarmem Wasser, z. B. mit einem Körperkühlgerät, eingesetzt werden. Obwohl die Verdunstungskühlung als „physiologischer“ als andere Techniken angepriesen wird, viele praktische Vorteile hat und inzwischen weit verbreitet ist, ist ihre Überlegenheit gegenüber der Eiswasserbehandlung bei der Reduzierung von Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Hyperthermie oder extremer Pyrexie noch nicht bewiesen.