Diagnose von Verdacht auf akute Appendizitis
Leitlinien empfehlen, dass, wenn die Diagnose einer akuten Appendizitis aus klinischen Gründen gestellt werden kann, unverzüglich eine chirurgische Konsultation für zusätzliche diagnostische Tests erfolgen sollte.8 Zu den klinischen Symptomen und Anzeichen, die auf eine Appendizitis hindeuten, gehören eine Anamnese zentraler abdominaler Schmerzen, die in den rechten unteren Quadranten (RLQ) wandern, Anorexie, Fieber und Übelkeit/Erbrechen. Bei der Untersuchung kann eine Empfindlichkeit des RLQ zusammen mit „klassischen“ Anzeichen einer Peritonealreizung (z. B. Rebound-Empfindlichkeit, Schonhaltung, Steifheit, reflektorischer Schmerz) vorhanden sein. Andere Zeichen (z. B. das Psoas- oder Obturator-Zeichen) können dem Arzt helfen, den entzündeten Blinddarm zu lokalisieren.9-11 Die Leistung der klinischen Symptome und Zeichen zur Identifizierung einer akuten Appendizitis scheint in verschiedenen Studien unterschiedlich zu sein, viele Patienten präsentieren sich atypisch, und nur wenige klinische Befunde scheinen eine ausreichende Sensitivität und Spezifität zu haben, wenn sie isoliert verwendet werden.10,11
Bei Patienten mit Schmerzen im rechten unteren Quadranten (RLQ), bei denen die Diagnose nicht allein aus klinischen Gründen gestellt werden kann, werden häufig Laboruntersuchungen oder bildgebende Verfahren eingesetzt, um zu versuchen, eine Diagnose zu stellen und die Behandlung zu steuern. Zu den Laboruntersuchungen, die für die Diagnose einer Appendizitis nützlich sein können, gehören die Anzahl der weißen Blutkörperchen, die Granulozytenzahl, der Anteil der polymorphkernigen Blutzellen und die Konzentration des C-reaktiven Proteins.10-12 Bildgebende Untersuchungen wie Ultraschall (US), Computertomographie (CT) mit und ohne Kontrastmittel und Magnetresonanztomographie (MRT) werden ebenfalls häufig für die Diagnose einer Appendizitis eingesetzt.13-19 Bildgebende Untersuchungen können allein oder in Kombination verwendet werden. Zum Beispiel wird US manchmal als Triage-Test verwendet, um Patienten, bei denen die Sonographie allein ausreicht, um eine Diagnose zu stellen, von denen zu trennen, die eine weitere Bildgebung mit CT benötigen.8 Verschiedene Faktoren können die Leistung alternativer Tests und ihre Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse beeinflussen. Zum Beispiel gilt die US-Untersuchung als bedienerabhängig20 und ist bei adipösen Patienten oder Frauen in der Spätschwangerschaft eine technische Herausforderung. Die CT-Untersuchung kann mit oder ohne Kontrastmittel durchgeführt werden, und das Kontrastmittel kann oral, rektal, intravenös oder über Kombinationen dieser Wege verabreicht werden.8 Es wurde vermutet, dass ein niedriger Body-Mass-Index (BMI), ein Marker für einen Mangel an ausreichendem Mesenterialfett (das hilft, periappendiziale Fettstränge, ein radiologisches Zeichen einer Appendizitis, sichtbar zu machen), die relative Testleistung der CT, die mit oder ohne Kontrastmittel durchgeführt wird, beeinflussen kann (Kontrastmittel ist bei Personen mit niedrigem BMI und Kindern nützlicher).8
Klinische Symptome und Anzeichen können zusammen mit den Ergebnissen von Labor- oder Bildgebungstests zu multivariablen diagnostischen Scores (manchmal auch als „klinische Vorhersageregeln“ bezeichnet) kombiniert werden, die die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen zusammenfassen, um die wahrscheinlichste Diagnose zu bestimmen.21 Bei Erwachsenen ist der am häufigsten verwendete multivariable Score für Appendizitis der Alvarado-Score,22 der Patienten in 3 Gruppen mit steigender Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis einteilt (der Score basiert auf 8 Items: Schmerzmigration, Anorexie, Übelkeit, Empfindlichkeit im RLQ, Rebound-Schmerz, erhöhte Temperatur, Leukozytose und Verschiebung der weißen Blutkörperchen nach links).23 Obwohl der Alvarado-Score auch in pädiatrischen Populationen verwendet wird,24,25 wurde der Pediatric Appendicitis Score für die Verwendung bei Kindern entwickelt und validiert.26 Er basiert auf 9 Items (Schmerzwanderung, Anorexie, Übelkeit/Erbrechen, Fieber, Husten/Schlagschmerz, Hüpfschmerz, RLQ-Schmerz, Leukozytose, polymorphkernige Neutrophilie) und klassifiziert Kinder in zwei Gruppen (hohe vs. niedrige Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis).26
Die diagnostische Laparoskopie wird auch zur Beurteilung von Patienten mit RLQ-Schmerzen und Verdacht auf eine akute Appendizitis eingesetzt, vor allem, wenn eine Diagnose nicht mit anderen Mitteln gestellt werden kann. Obwohl die diagnostische Laparoskopie im Allgemeinen als sicher angesehen wird, haben Studien über unterschiedliche Raten von Morbidität und Mortalität durch das Verfahren berichtet.27
Im Allgemeinen sind die in diesem Abschnitt besprochenen diagnostischen Tests in den USA weit verbreitet. Klinische Symptome und Anzeichen können relativ einfach und kostengünstig ausgewertet werden. Aus der National Hospital Ambulatory Medical Care Survey geht hervor, dass bei der Mehrheit der Patienten, die mit Bauchschmerzen in die Notaufnahme kommen, ein CT und ein komplettes Blutbild gemacht werden. Die Umfrage zeigte auch, dass im Laufe der Zeit (zwischen 1992 und 2006) der Einsatz von CT sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern zugenommen hat. Im gleichen Zeitraum hat der Einsatz des kompletten Blutbildes bei Erwachsenen zugenommen, bei Kindern jedoch abgenommen.28,29 Verschiedene andere Quellen deuten darauf hin, dass der Einsatz von US und MRT in Bevölkerungsgruppen zunimmt, bei denen die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung besonders besorgniserregend ist (z. B. bei Kindern und schwangeren Frauen).30-36