CME: Neudefinition der weiblichen sexuellen Reaktion

By Sandra Risa Leiblum, PhD

Der phänomenale Erfolg von Viagra hat dazu geführt, dass die unterschiedlichen Faktoren, die weibliche sexuelle Funktion und Dysfunktion antreiben, erforscht wurden. Die neue Theorie legt nahe, dass der Wunsch nach Intimität und andere Aspekte der persönlichen Beziehung wichtiger sind als das Bedürfnis nach körperlicher sexueller Befreiung.

Unser Verständnis des normalen sexuellen Reaktionszyklus bei Männern und Frauen wird gerade überarbeitet. Mehrere Faktoren haben diesen Paradigmenwechsel in den letzten vier Jahrzehnten vorangetrieben: klinische Fortschritte auf dem Gebiet, neue technologische Hilfsmittel zur Untersuchung der sexuellen Reaktion im Labor und eine offenere Diskussion und Debatte über sexuelle Themen im Allgemeinen.

LERNZIELE

Nach Abschluss dieses Artikels werden die Teilnehmer in der Lage sein:

Aber vor allem der enorme Erfolg von Sildenafil (Viagra) hat dazu geführt, dass das Verständnis der weiblichen Sexualfunktion und -dysfunktion einen neuen Stellenwert bekommen hat. Pharmafirmen, Sexualtherapeuten und Frauen selbst haben begonnen, sich zu fragen: Könnten die Medikamente, die bei Männern zur Steigerung der sexuellen Erregung so gut funktionieren, auch Frauen zugute kommen? Folglich konzentrieren sich die Forscher jetzt mehr auf das Verständnis der weiblichen sexuellen Reaktion im Allgemeinen und auf die Aufdeckung der spezifischen Faktoren, die sexuelles Verlangen und Erregung bei Frauen auslösen. Aus dieser Untersuchung hat sich das Bewusstsein entwickelt, dass die weibliche sexuelle Reaktion von ganz anderen Faktoren angetrieben und vielleicht auch aufrechterhalten wird als bei Männern.

Wir wollen hier einen kurzen Überblick über diese sich verändernden Konzepte geben und die aktuellsten Ansichten darüber aufzeigen, was eine normale sexuelle Reaktion bei Frauen ausmacht. Wir werden die neuen konsensbasierten Definitionen der weiblichen sexuellen Dysfunktion besprechen sowie Bereiche der weiblichen sexuellen Reaktion, die immer noch unvollständig verstanden werden.

Unser sich ständig weiterentwickelndes Verständnis des sexuellen Reaktionszyklus

Vielleicht hat Sigmund Freud als Erster die Vorstellung der sexuellen Reaktion als eine Abfolge von zusammenhängenden Ereignissen artikuliert, von denen jedes potenziell sexuelle Schwierigkeiten verursachen kann.1 Bereits 1926 schrieb er: „Der Vollzug des Geschlechtsaktes setzt eine sehr komplizierte Folge von Ereignissen voraus, von denen jedes einzelne der Ort der Störung sein kann.“ Er fuhr fort, die Probleme zu beschreiben, die sich entwickeln können, und bezog sich dabei vor allem auf Störungen der männlichen Sexualfunktionen wie Erektions- und Ejakulationsschwierigkeiten. Er merkte jedoch an, dass bei Männern Probleme mit der Libido auftreten können, und sprach von „der Abwendung der Libido bei der Initiierung des Aktes“. Lange bevor es allgemein anerkannt wurde, erkannte Freud, dass Probleme im Zusammenhang mit dem sexuellen Verlangen den gesamten sexuellen Reaktionszyklus stören oder kurzschließen können.

Nach Freud kam der sexuelle Reaktionszyklus, der von Masters und Johnson 1966 in ihrem Band „Human Sexual Response“ beschrieben wurde und der das Modell ist, das den meisten Praktikern vertraut ist.2 Er identifizierte vier verschiedene Phasen der sexuellen Reaktion: Erregung, Plateau, Orgasmus und Auflösung. Man ging davon aus, dass diese vier Phasen sowohl bei Männern als auch bei Frauen auf lineare, relativ unveränderliche Weise ablaufen. Obwohl Masters und Johnson einräumten, dass nicht alle Frauen durchgängig zum Orgasmus kommen oder alle vier Phasen des Zyklus durchlaufen, glaubten sie, dass das Modell im Grunde genommen sowohl die männliche als auch die weibliche Erfahrung beim Sex recht gut widerspiegelt.

Erregung. Im Wesentlichen sagten Masters und Johnson, dass mit dem Einsetzen eines sexuellen Reizes – sei es von innen, wie sexuelles Kribbeln, oder von außen, wie sinnliche Berührungen oder visuelle Bilder – Individuen sofort physiologische Erregung erfahren. Die Erregung wird als Erektion beim Mann oder als Vasokongestion und Myotonie (Muskelspannung) bei der Frau erlebt.

Plateau- und Orgasmusphasen. Wenn die sexuelle Stimulation ununterbrochen anhält, würden Männer und Frauen ein höheres Maß an sexueller Spannung erleben, was zu dem führt, was Masters und Johnson als Plateau-Niveau der sexuellen Erregung bezeichneten. Zusätzliche Stimulation würde dann in Ejakulation und Orgasmus beim Mann und Orgasmus bei der Frau gipfeln.

Auflösung. Nach diesem Modell würden Männer nach der Ejakulation eine notwendige Auflösungs- oder Refraktärperiode erleben, in der sich der Blutspiegel wieder normalisiert und weitere Stimulationen nicht zu einer Erektion führen würden. Bei Frauen war die Refraktärzeit flexibler und kürzer, so dass zusätzliche Stimulation nach dem ersten Orgasmus schnell zu einem zweiten oder sogar mehreren Orgasmen führen konnte.

So einflussreich war ihr Modell, dass es zur Grundlage für die Diagnose und Klassifizierung sexueller Funktionsstörungen sowohl im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III, 1980 und DSM-III-R, 1987) von 1980 und 1987 wurde.3,4

Das Vier-Phasen-Modell ignorierte das Begehren

Eine wichtige Lücke im Masters- und Johnson-Modell der sexuellen Reaktion wurde jedoch schon bald nach der Veröffentlichung ihres zweiten bahnbrechenden Bandes, Human Sexual Inadequacy, im Jahr 1970 deutlich.5 Kliniker begannen zu bemerken, dass einige ihrer Patienten nicht mit den typischen Problemen der sexuellen Leistungsfähigkeit vorstellig wurden, d.h. mit Schwierigkeiten, erregt zu werden oder einen Orgasmus zu erreichen. Vielmehr hatten diese Personen, obwohl sie körperlich durchaus in der Lage waren, sexuell zu reagieren, wenig Lust, dies zu tun. Es wurde bald deutlich, dass Masters und Johnson einen der wichtigsten Aspekte des Sexualverhaltens vernachlässigt hatten, nämlich das sexuelle Verlangen.

Interessant ist, dass heute Probleme und Konflikte, die sich um die sexuelle Motivation drehen – geringes sexuelles Interesse, inkompatibles sexuelles Verlangen zwischen den Partnern und sogar übermäßiges sexuelles Verlangen – zu den häufigsten Problemen in der Sexualberatung gehören. Sowohl bei Frauen als auch bei Männern ist hypoaktives sexuelles Interesse ein sehr weit verbreitetes Problem.

Es gab auch andere Probleme mit dem Masters- und Johnson-Modell der sexuellen Reaktion. Das Vier-Phasen-Modell spiegelte eine heterosexuelle, phallozentrische Sichtweise des Sexualverhaltens wider, mit der unterschwelligen Implikation, dass Geschlechtsverkehr und Orgasmus die natürlichen Endpunkte der sexuellen Interaktion seien. Der Versuch, ein politisch korrektes Modell zu schaffen, das das körperliche und subjektive Erleben von Männern und Frauen genau widerspiegelt, ohne den einen oder anderen zu bevorzugen, schlug fehl. Während zum Beispiel die Erregung eines Mannes leicht zu identifizieren war, war dies bei Frauen nicht der Fall. Lubrikation war kein verlässliches Merkmal sexueller Erregung, da einige Frauen reichlich schmierten, ohne subjektive Erregung zu empfinden, während andere nur wenig oder gar keine Lubrikation wahrnahmen, sich aber erregt fühlten.

Ein weiterer Fehler im vierstufigen Zyklus der sexuellen Reaktion nach Masters und Johnson war, dass er suggerierte, dass sich die sexuelle Reaktion in einer klaren, linearen Abfolge von Erregung, Plateau, Orgasmus und Auflösung entfaltet, während in Wirklichkeit ein eher zirkuläres Modell angemessen erscheint, bei dem jede Phase die vorangegangene Phase beeinflusst und stärkt. Außerdem war die Plateauphase schwer zu dokumentieren und trug nicht viel zur Beschreibung der sexuellen Reaktion bei.

Schließlich überbetonte das Modell die physiologische genitale Reaktionsfähigkeit. Die emotionalen und zwischenmenschlichen Elemente, die bei der sexuellen Reaktion eine Rolle spielen, wurden nicht erkannt, da sie für die meisten Frauen die wichtigeren Aspekte der sexuellen Erfahrung sind. Studien, die sich mit der Gesamtzufriedenheit befassen, weisen darauf hin, dass für Frauen die nicht-genitalen Aspekte der sexuellen Begegnung – das Ausmaß an nicht greifbaren zwischenmenschlichen Elementen wie Nähe, Intimität und Sinnlichkeit – wichtigere Determinanten der Zufriedenheit sind als das Vorhandensein oder Fehlen eines Orgasmus. Sexuelle Reaktion ist eindeutig ein kompliziertes biopsychosoziales Phänomen mit biologischen und psychologischen Beiträgen.

Das Kaplan-Modell der sexuellen Reaktion

1977 schlug Helen Singer Kaplan ein alternatives Modell vor, das die Aspekte der sexuellen Reaktion hervorhob, die sie als am wichtigsten erachtete.6 Statt eines Vier-Phasen-Modells schlug sie einen dreiphasigen Ansatz vor, bei dem das Verlangen an erster Stelle steht, was seine Bedeutung für die Auslösung des gesamten Zyklus widerspiegelt. Das Kaplan-Modell betrachtete die normale sexuelle Reaktion als bestehend aus Verlangen, Erregung und Orgasmus.

Auch mit dieser wichtigen Modifikation blieb das Modell jedoch unzureichend. Zum einen schien es die Erfahrung von Frauen nicht zu reflektieren. Viele Frauen erleben nie spontanes Verlangen, und bei denen, die es erleben, führt es nicht immer zur sexuellen Initiation oder Erregung. Tatsächlich verlassen sich die meisten Frauen darauf, dass ihr männlicher Partner die ersten sexuellen Annäherungsversuche macht, auf die sie entweder eingehen oder nicht, abhängig von einer Reihe körperlicher und nicht-sexueller Faktoren.

Außerdem geht bei vielen Männern und Frauen die Erregung dem Verlangen voraus. Die Entdeckung einer Erektion oder die Wahrnehmung angenehmer genitaler Empfindungen weckt ihr sexuelles Interesse, wodurch das sexuelle Verlangen entfacht wird. Mit anderen Worten: Das Verlangen scheint der Erregung zu folgen und nicht umgekehrt. Darüber hinaus sagte das Modell nichts über das Gefühl der sexuellen Befriedigung aus. Führte die Erfahrung von Erregung und Orgasmus zu einem Gefühl der sexuellen Lust und Befriedigung? Ohne ein gewisses Verständnis der subjektiven Gefühle, die mit dem sexuellen Reaktionszyklus verbunden sind, gehen viele Informationen verloren.

Basson spricht die Unzulänglichkeiten des Kaplan-Modells an

Im Jahr 1999 hat die Psychiaterin Rosemary Basson als Erste ausführlich dargelegt, inwiefern das Kaplan-Modell die tatsächlichen Erfahrungen von Frauen nicht widerspiegelt.7 Während es stimmt, dass für viele Männer sexuelles Verlangen zu Erregung führt, die im Orgasmus und der Auflösung gipfelt, sind für die meisten Frauen Erregung und Verlangen ziemlich austauschbar. Viele Frauen fühlen sich nur langsam sexuell erregt, und erst mit der Erregung wird ihr subjektives Gefühl von sexuellem Interesse geweckt. Wieder andere Frauen erleben ein hohes Maß an Erregung, das vielleicht mehrere Minuten anhält, aber nicht zum Orgasmus führt. Für manche Frauen gibt es keinen eindeutigen Höhepunkt der Erregung und sie müssen auch nicht immer einen Orgasmus erleben, um sich sexuell befriedigt zu fühlen. Und manche Frauen erleben mehrere Orgasmen in schneller Folge, ohne dass sie den Zyklus in der so genannten anfänglichen „Lust“-Phase neu „beginnen“ müssen.

Besser noch, Basson postulierte Anfang dieses Jahres, dass für viele Frauen der Wunsch nach Intimität und nicht nach körperlicher sexueller Erregung per se der Ausgangspunkt des sexuellen Reaktionszyklus ist (Abbildung 1).8 Sie stellte fest, dass viele Frauen keinen starken angeborenen biologischen Trieb haben, sexuell zu sein – nicht annähernd so stark wie ihr biologischer Trieb, ihre Kinder zu versorgen und zu beschützen. Vielmehr war es bei den von ihr untersuchten Frauen der Wunsch nach einer intimen Verbindung mit einem Partner aus einer Vielzahl positiver Gründe (oder die Vermeidung negativer Konsequenzen), der sie dazu veranlasste, für sexuelle Stimulation empfänglich zu sein oder sie zu suchen.

Nach Basson könnte sogar eine Frau mit geringen inneren Gefühlen des Verlangens den sexuellen Kontakt mit ihrem Partner suchen, weil sie sich Sorgen macht, dass er übermäßig distanziert oder launisch und unglücklich geworden ist, wenn es zu lange Intervalle ohne sexuelle Intimität gab. Oder eine Frau möchte das verbesserte Klima von Wärme und Intimität nach einer für beide Seiten befriedigenden sexuellen Begegnung erleben, obwohl sie selbst kein bewusstes Bedürfnis nach sexueller Befreiung hat.

Tatsächlich können entweder innere oder äußere Reize die Frau motivieren, empfänglich oder bereit zu sein, sexuell erregt zu werden. Der Appetit einer Frau kann entweder durch die klassischen sexuellen Reize wie visuelle oder auditive erotische Reize oder durch die subtileren Reaktionen eines Partners, der sie attraktiv, begehrenswert, wichtig und wertvoll findet, angeregt werden. Unabhängig von der Quelle der Motivation postuliert das Basson-Modell, dass viele Frauen eine bewusste Entscheidung treffen, um erregt zu werden. Diese Entscheidung führt dann zu Erregung, die wiederum sexuelles Verlangen auslöst. Wenn die effektive Stimulation fortgesetzt wird, kann sich die Erregung steigern. Der Zyklus kann in einem Orgasmus gipfeln oder auch nicht, aber wenn er zu einer Befriedigung der Frau (und ihres Partners) führt, wird der Zyklus wahrscheinlich wiederholt werden. Wenn er nur selten zur Befriedigung führt, ist es unwahrscheinlich, dass die Frau danach sucht.

Schlüsseldynamik des sexuellen Reaktionszyklus

Kliniker sollten einige wichtige Punkte zu diesem Konzept der sexuellen Reaktion beachten: Erstens postuliert Basson, dass Erregung und Begehren für Frauen ziemlich austauschbar sind – das eine stimuliert das andere und gibt ihm positives Feedback. Und tatsächlich können viele Frauen die Erfahrung des Begehrens nicht von der Erfahrung der sexuellen Erregung trennen.

Zweitens sind nicht-sexuelle zwischenmenschliche Faktoren extrem wichtig, um zu bestimmen, ob eine Frau sexuell motiviert sein wird. Wenn sie zum Beispiel wütend oder nachtragend auf ihren Partner ist, kann das, was sonst eine wirksame sexuelle Stimulation wäre, wie erotische Filme, sinnliche Liebkosungen oder liebevolle Worte, völlig unwirksam sein, um sexuelle Erregung auszulösen. Dies gilt auch, wenn sie sexuelle Erregung aufgrund früherer Missbrauchs- oder Zwangserfahrungen fürchtet. Mit anderen Worten: Die Frau kann physiologisch in der Lage sein, erregt zu werden, aber psychologisch desinteressiert oder unmotiviert.

Drittens wird das Modell als zirkulär betrachtet, wobei jede Phase die vorhergehende stimuliert und von ihr stimuliert wird. Anstatt sich eine geordnete, lineare Abfolge von Lust, Erregung und Orgasmus vorzustellen, sind Basson und andere der Meinung, dass der sexuelle Reaktionszyklus eher so verstanden werden sollte, dass er sowohl aus sexuellen als auch aus nicht-sexuellen Elementen besteht, die jede Phase beeinflussen.9

Schließlich sollte der sexuelle Reaktionszyklus einen Bezug zu seinem Endpunkt enthalten – entweder Gefühle der Befriedigung oder Gefühle der Enttäuschung und Frustration -, wenn er ein aussagekräftiges Bild dessen sein soll, was während einer sexuellen Begegnung passiert. Um die Bedeutung des subjektiven Vergnügens oder der Befriedigung als Schlüsselaspekt des sexuellen Reaktionszyklus zu veranschaulichen, schlug Lief in den 1980er Jahren den DAVOS-Zyklus vor, d. h. Verlangen, Erregung (psychologisch), Vasokongestion (physiologische Erregung: Erektion bei Männern; Lubrikation bei Frauen), Orgasmus und vor allem Befriedigung.10

Es gibt tatsächlich sowohl Frauen als auch Männer, die die physiologischen Veränderungen, die mit dem sexuellen Reaktionszyklus verbunden sind, durchlaufen können, ohne viel Vergnügen zu empfinden. Aus diesem Grund ist es so wichtig, die Patientinnen nach ihren subjektiven Erfahrungen während und nach der sexuellen Aktivität zu befragen, ebenso wie nach ihrer objektiven, physiologischen oder genitalen Reaktion.

Neue diagnostische Kriterien für weibliche sexuelle Dysfunktion

Zusammen mit den sich ändernden Vorstellungen von „normaler sexueller Reaktion“ gibt es Empfehlungen für Änderungen in der Diagnose der weiblichen sexuellen Dysfunktion. Kürzlich hat das Sexual Function Health Council der American Foundation for Urologic Disease (AFUD) eine Konsensuskonferenz einberufen, um die aktuelle Klassifikation weiblicher Sexualstörungen zu überprüfen und zu aktualisieren.11 Bei diesem Treffen wurde eine interdisziplinäre und internationale Gruppe von Sexualtherapeuten, Forschern und Ärzten, die sich mit der weiblichen Sexualität auskennen, zusammengestellt, um jede Diagnose zu überprüfen und zu verfeinern. Die vorgeschlagenen Änderungen wurden nach der Rand-Methode der Konsensfindung vereinbart.

Obwohl unvollkommen, wurden die vier Hauptkategorien der Störungen beibehalten: Luststörungen, Erregungsstörungen, Orgasmusstörungen und sexuelle Schmerzstörungen, um die Kontinuität mit der bisherigen klinischen und wissenschaftlichen Praxis zu wahren. Die Gruppe änderte jedoch jede Diagnosedefinition, um die Bewertung des subjektiven Erlebens mit einzubeziehen, nämlich ob die Frau in Bezug auf das Problem persönlichen Stress empfand oder nicht (siehe „AFUD-Konsensus-Panel-Klassifikationen der weiblichen sexuellen Dysfunktion“, unten, für Definitionen).

AFUD-Konsensus-Panel-Klassifikationen der weiblichen sexuellen Dysfunktion

Dieses Klassifikationssystem wurde vom Konsensus-Panel erstellt, das 1998 von der American Foundation for Urologic Disease (AFUD) einberufen wurde. Es basiert auf Kaplans dreiphasiger Verfeinerung (Begehren, Erregung, Orgasmus) von Masters und Johnsons ursprünglichem Vier-Phasen-Modell (Erregung, Plateau, Orgasmus und Auflösung) der weiblichen sexuellen Reaktion.

I. Störungen des sexuellen Verlangens:
Dabei gibt es zwei Störungen:
Hypoaktive sexuelle Luststörung (HSDD). Diese Störung ist definiert als der anhaltende oder wiederkehrende Mangel (oder das Fehlen) sexueller Phantasien und/oder des Verlangens nach oder der Empfänglichkeit für sexuelle Aktivität, der persönlichen Stress verursacht. Die Betonung liegt auf dem anhaltenden (und nicht intermittierenden) Mangel an üblichen Markern des Verlangens wie sexuellen Gedanken oder Phantasien und/oder der Empfänglichkeit für die Initiation durch einen Partner. Einige der Frauen in dieser Kategorie haben eine Sexualaversionsstörung (SAD), definiert als anhaltende oder wiederkehrende phobische Abneigung gegen und Vermeidung von sexuellem Kontakt mit einem Sexualpartner, die persönlichen Stress verursacht.

II. Weibliche sexuelle Erregungsstörung (FSAD). Obwohl diese Störung am schwierigsten genau zu definieren ist (siehe Text), wird FSAD beschrieben als: die anhaltende oder wiederkehrende Unfähigkeit, eine ausreichende sexuelle Erregung zu erreichen oder aufrechtzuerhalten, was persönlichen Stress verursacht. Sie kann sich als Mangel an subjektiver Erregung oder als Mangel an genitaler Lubrikation/Schwellung oder einer anderen somatischen Reaktion äußern.

III. Weibliche Orgasmusstörung: Diese Störung ist definiert als anhaltende oder wiederkehrende Schwierigkeit, Verzögerung oder Ausbleiben des Orgasmus nach ausreichender sexueller Stimulation und Erregung, was persönliches Leid verursacht.

IV. Sexuelle Schmerzstörungen.

Alle vier oben genannten Klassifikationen (I-IV) werden unterteilt in (A) lebenslang versus erworben; (B) generalisiert versus situativ; und (C) ätiologischer Ursprung (organisch, psychogen, gemischt, unbekannt).

Sexuelle Krankheitsstörungen. Die erste der beiden Störungen des sexuellen Verlangens in dieser Kategorie, die Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD), ist in der Klassifikationstabelle beschrieben und bedarf hier keines weiteren Kommentars. Bei der Definition der zweiten, der sexuellen Aversionsstörung (SAD), legte das Gremium den Schwerpunkt auf deren phobischen Charakter. Obwohl diskutiert wurde, ob die SAD nicht besser als Phobie klassifiziert und aus den weiblichen sexuellen Funktionsstörungen herausgenommen werden sollte, beschloss die Gruppe, diese Klassifikation vorerst beizubehalten.12

Female sexual arousal disorder (FSAD). Die zweite der Hauptkategorien von Störungen erwies sich als die am schwierigsten zu definierende. FSAD entzieht sich weiterhin einer genauen Definition, die sowohl für Forscher als auch für Kliniker nützlich ist. In der Vergangenheit wurde FSAD selten unabhängig von Lust- und/oder Orgasmusstörungen diagnostiziert.

Angesichts des neuen Interesses an pharmakologischen Präparaten, die die Erektionsfähigkeit des Mannes verbessern, ist die Bestimmung ihrer potenziellen Wirksamkeit bei Frauen immer wichtiger geworden. Während bei Männern die Erektion ein eindeutiger Indikator für Erregung ist, ist ein Mangel an Erregung bei Frauen schwer zu erkennen, da die Lubrikation kein zuverlässiger Index für subjektive sexuelle Erregung ist. Zum Beispiel werden manche Frauen sogar während eines sexuellen Übergriffs geschmiert, während andere Frauen über psychische Erregung bei fehlender Schmierung berichten (wie bei Östrogenmangel). Die Konsensgruppe räumte ein, dass es auch eine echte Frage ist, ob Begehren und Erregung getrennt klassifiziert werden können oder sollten.

Der wichtigste Aspekt der Definition von FSAD (Klassifikation II) ist die fehlende subjektive Erregung, da die meisten Frauen nicht wissen, ob sie genitale Lubrikation oder Schwellung erleben. Außerdem gibt es eine schwache Korrelation zwischen subjektiver Erregung und physiologischer Erregung. In Ermangelung subjektiver Erregung ist es den meisten Frauen egal, ob sie gleitfähig sind oder nicht. Tatsächlich deuten Pilotdaten zu einer neuen Skala für die weibliche Sexualfunktion, dem Female Sexual Function Inventory, darauf hin, dass es viele Frauen gibt, die zwar vielleicht die alte Diagnose der FSAD erfüllen, aber nur wenig persönliches Leid berichten und daher nach der neuen Definition nicht diagnostiziert werden würden.13

Female orgasmic disorder (III). Der Schwerpunkt des Gremiums bei der Definition dieser dritten Störung lag darauf, dass die Definition „ausreichende sexuelle Stimulation“ und Erregung einschließt. Eine Frau wäre z.B. unzureichend stimuliert, wenn ihr Partner Erektions- oder Ejakulationsprobleme hat und deshalb keinen Orgasmus erreichen kann. Außerdem muss die Anorgasmie, um die Diagnose zu rechtfertigen, für die Frau selbst einen persönlichen Leidensdruck darstellen, unabhängig davon, ob ihr Partner davon betroffen ist oder nicht.

Sexuelle Schmerzstörungen. Die Klassifikation der sexuellen Schmerzstörungen (IV) wurde um eine dritte Kategorie für nicht-koitale sexuelle Schmerzen erweitert, da eine signifikante Anzahl von Frauen bei nicht-koitaler Stimulation Schmerzen verspürt, aber weder die Kriterien für die Diagnose von Vaginismus noch von Dyspareunie erfüllt.

Schließlich wird, wie in der Seitenleiste erwähnt, jede der vier Klassifikationen auf drei Arten subtypisiert. Das Gremium erweiterte den Subtyp „Ätiologie“ um die Kategorie „unbekannt“. Damit erkannte die Gruppe die Tatsache an, dass Kliniker oft nicht wissen, was die Ursache des sexuellen Problems ist. Um die Forschung anzuregen, hielten sie es für wichtig, zuzugeben, dass die Ätiologie der Beschwerde unbekannt ist, wenn dies der Fall ist, anstatt zu raten oder die Störung als „gemischt“ zu bezeichnen (was sowohl psychologische als auch physische Determinanten nahelegen würde).

Unbeantwortete Fragen über die weibliche sexuelle Reaktion

Viele Aspekte der sexuellen Reaktion sind noch nicht vollständig verstanden. Zum Beispiel sind wir kürzlich mehreren Frauen begegnet, die über anhaltende sexuelle Erregung ohne bewusstes Verlangen klagten.14 Wir haben diesen Zustand als persistentes sexuelles Erregungssyndrom bezeichnet und beschreiben ihn als aus fünf verschiedenen Merkmalen bestehend:

• Die physiologischen Reaktionen, die für sexuelle Erregung charakteristisch sind (genitale und Brust-Vasokongestion und Empfindlichkeit), bleiben über einen längeren Zeitraum (Stunden bis Tage) bestehen und klingen nicht von selbst vollständig ab.

• Die Anzeichen der physiologischen Erregung klingen nicht mit einem gewöhnlichen Orgasmuserlebnis ab und können mehrere Orgasmen über Stunden oder Tage hinweg erfordern, um zu verschwinden.

• Diese physiologischen Anzeichen von Erregung werden in der Regel als unabhängig von einem subjektiven Gefühl der sexuellen Erregung oder des Verlangens erlebt.

• Auslöser für die anhaltende sexuelle Erregung können nicht nur eine sexuelle Aktivität sein, sondern auch scheinbar nicht-sexuelle Reize oder überhaupt kein offensichtlicher Reiz.

• Die physiologischen Anzeichen der anhaltenden Erregung werden als unaufgefordert, aufdringlich und unerwünscht erlebt. Wenn die Gefühle der genitalen Erregung über Tage, Wochen oder sogar Monate anhalten, werden sie als persönlich belastend und beunruhigend erlebt.

Bis heute sind die psychologischen und pathophysiologischen Ursachen dieses Syndroms unbekannt, obwohl es nicht mit leicht zu diagnostizierenden hormonellen, vaskulären oder neurologischen Anomalien zusammenzuhängen scheint (z. B. hohe Testosteronspiegel oder neurologische Läsionen).

Wir wissen nicht, warum manche Frauen so schnell zum Orgasmus kommen, während andere viele Minuten konzentrierter Stimulation benötigen. Auch über die Häufigkeit der weiblichen Ejakulation, also den Austritt von Flüssigkeit (nicht Urin) beim Orgasmus, gibt es keine gesicherten Daten.

Auch bei den sexuellen Schmerzstörungen der Frau gibt es noch viel zu verstehen. So ist zum Beispiel die vulväre Vestibulitis, eine Unterform der Vulvodynie, die extrem schmerzhaft ist und bei Frauen recht häufig vorkommt, in Bezug auf Ätiologie und Behandlung immer noch schlecht verstanden.

Fazit

Forscher schenken der weiblichen Sexualität aus zwei Gründen mehr Aufmerksamkeit: Erstens ist inzwischen anerkannt, dass viele Frauen sexuelles Desinteresse erleben oder andere Beschwerden haben, und zweitens wollen mehrere Interessenten pharmakologische Interventionen finden, die das sexuelle Vergnügen von Frauen steigern.

Aber es bleibt noch mehr Arbeit zu tun. Glücklicherweise ist das von Basson vorgeschlagene Konzept des sexuellen Reaktionszyklus ein neuer positiver Schritt in diese Richtung, weil es die wesentliche Rolle hervorhebt, die nicht-sexuelle Überlegungen wie der Wunsch nach erhöhter Intimität und zwischenmenschlicher Harmonie bei der Motivation und Aufrechterhaltung eines Großteils des sexuellen Verhaltens einer Frau spielen.

1.Freud S. The Problem of Anxiety. New York: The Psychoanalytical Quarterly Press and WW Norton & Co, Inc. 1936. (Das Originalwerk erschien 1926).

2.Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Response. Boston, Mass: Little, Brown; 1966.

3.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1980.

4.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R). 3. rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1987.

5.Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Inadequacy. Boston, Mass: Little, Brown; 1970.

6.Kaplan HS. Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in Sex Therapy. New York, NY: Brunner/Mazel Publications; 1979.

7.Basson R. Ein alternativer sexueller Reaktionszyklus bei Frauen und seine Verwendung bei der Beurteilung und Behandlung von geringem sexuellen Verlangen. Presented at: The Female Sexual Dysfunction Conference; 16. Oktober 1999; Boston, Mass.

8.Basson R. The female sexual response: a different model. J Sex Marital Ther. 2000;26:51-65.

9.Leiblum SR. Definition und Klassifizierung von weiblichen Sexualstörungen. Int J Impot Res. 1998;10:S102-S106.

10.Lief H. Evaluation des gehemmten sexuellen Verlangens: Beziehungsaspekte. In: Kaplan HS, ed. Comprehensive Evaluation of Disorders of Sexual Desire. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1985:59-76.

11.Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: definitions and classifications. J Urol. 2000;163:888-893.

12.Leiblum SR. Kritischer Überblick über die neuen konsensbasierten Definitionen und Klassifikationen der weiblichen sexuellen Dysfunktion. J Sex Marital Ther. In press.

13.Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum SR, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): Ein multidimensionales Selbstberichtsinstrument zur Beurteilung der weiblichen Sexualfunktion. J Sex Marital Ther. 2000;26:191-208.

14.Leiblum SR, Nathan S. Persistent sexual arousal syndrome: an unexplored aspect of female sexual response. J Sex Marital Ther. Paper submitted for publication.

Dr. Leiblum ist Professor für Psychiatrie und Geburtshilfe und Gynäkologie sowie Direktor des Zentrums für sexuelle und eheliche Gesundheit an der UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School, Piscataway, N.J.

Praktische Ratschläge aus der Sicht eines Urologen zur Behandlung oder Überweisung einer Patientin mit sexueller Dysfunktion finden Sie unter „Weibliche sexuelle Dysfunktion: Was man weiß und was man tun kann.“ Contemporary OB/GYN. Februar 2000;45:25-46 oder greifen Sie auf unserer Website darauf zu: www.contemporaryobgyn.net. Siehe auch „Weibliche sexuelle Dysfunktion: New frontiers in diagnosis and therapy“, in unserer Schwesterpublikation Contemporary Urology. Juni 2000;12:55-60.

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