Nach 20 Jahren in der Praxis habe ich festgestellt, dass eines der komplizierteren Probleme die Behandlung der Instabilität des kleinen Großzehengrundgelenks (MPJ) ist. Das MPJ ist ein sehr kompliziertes Gelenk, das durch Kollateralbänder verbunden ist und an dem mehrere externe und interne Fußsehnen ziehen. All dies kann zu einer Belastung des Gelenks führen und eine Quelle für Deformierungen und Schmerzen sein.
Ein häufiges Problem, das eine Instabilität des kleinen Sprunggelenks verursacht, ist eine Plantarplattenverletzung. Insgesamt gab es in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte bei der Reparatur der Plantarplatte, aber die Korrektur von Hammerzehen mit komplizierter MPJ-Instabilität ist weiterhin eine Herausforderung.
Schlüsseldiagnostische Überlegungen
Es ist wichtig, dem Patienten genau zuzuhören, um seine Sorgen und Bedürfnisse zu verstehen. Nicht jeder Patient muss operiert werden oder hat Schmerzen, die eine umfassende Reparatur erfordern. Die meisten Patienten sind zunächst mehr mit den neuen und sich verschlimmernden Schmerzen unter dem Mittelfußkopf beschäftigt. Manchmal bemerken sie auch, dass sich ihr Zeh zu verschieben beginnt. Patienten mit länger andauernden Schmerzen haben oft eine stärkere Verschiebung des Zehs und sogar ein Crossover-Toe-Syndrom (am häufigsten kreuzt der zweite Zeh den großen Zeh). Insgesamt ist es wichtig zu verstehen, was der Patient erwartet. Ein steifer, aber gerader Zeh nach einer Arthrodese ist vielleicht nicht das, was der Patient braucht.
In den meisten Fällen möchte der Patient schmerzfrei sein und seinen normalen Aktivitäten nachgehen können. Zusätzlich zu den Bedenken bezüglich der Schmerzen und der Zehenposition muss man dem Patienten jedoch subtilere, spezifische Fragen stellen. Hat der Patient Schwierigkeiten in allen Schuhen oder nur in einem bestimmten Typ? Welche Aktivitäten bevorzugt der Patient und schließt ein steifer Zeh diese Aktivitäten aus? Diese Fragen werden letztendlich bei der Auswahl der Behandlung helfen.
Auch die körperliche Untersuchung muss ziemlich detailliert sein. Wenn ein dorsaler Schubladentest eine Instabilität des Zehs zeigt, ist dies ein Zeichen dafür, dass die Plantarplatte lax oder teilweise gerissen ist. Wir müssen jedoch mehr Informationen ermitteln, um unseren Behandlungsplan zu erstellen. Liegt ein Sehnenungleichgewicht vor? Ist die Schwäche auf einer Seite des Zehs größer als auf der anderen, was auf einen nur teilweisen Riss der Plantarplatte hindeutet? Wie hoch ist der Grad und die Steifigkeit der digitalen Kontraktur? Ist der Mittelfußkopf sehr ausgeprägt? Liegt schließlich eine Ballenfehlstellung vor, die eine Überlastung des zweiten MPJ verursacht?
Diagnostisch sind Standard-Röntgenbilder ein guter Anfang. Das Ziel ist es, die allgemeine Position des Fußes und die Knochenarchitektur zu sehen. Darüber hinaus sind der Metatarsus adductus und das Ausmaß der Zehenabweichung ebenso wichtige Faktoren wie die Größe und das Ausmaß einer eventuell vorhandenen Ballenverformung.
Wenn ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen wird, kann eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Fußes dem Chirurgen helfen, das Ausmaß des Plantarplattenrisses zu beurteilen, auf ein Neurom zu prüfen und auch sicherzustellen, dass die Gelenkflächen nicht stark beschädigt sind. Schäden an der Plantarplatte können subtil sein. Der Chirurg sollte auch das MRT interpretieren, nicht nur der Radiologe. Lernen Sie Ihren Radiologen kennen und erklären Sie ihm, wonach Sie suchen, da der Radiologe möglicherweise nicht weiß, was Sie vermuten, oder mit den Feinheiten der Plantarplatte nicht so vertraut ist.
Bewertung nicht-chirurgischer Ansätze bei Plantarplattenrissen
Wenn der Patient keine signifikante Deformität hat, sollte man zunächst eine nicht-chirurgische Versorgung versuchen. Bei akuten Schmerzen, die weniger als drei Monate andauern, können Patienten auf eine plantarflexorische Umreifung der Zehe und die Verwendung eines steifen Schuhs oder Stiefels reagieren, um eine Überlastung zu verhindern. Physikalische Therapie und orale Steroide sind ebenfalls Optionen. Von einer Steroidinjektion rate ich ab, da dies zu einer weiteren Schädigung und Ruptur der Plantarplatte führen kann.
Bei eher chronischen und nicht-entzündlichen Schmerzen, die länger als drei Monate andauern, bevorzuge ich eine Injektion mit plättchenreichem Plasma (PRP) oder Amnion in die Region, um das Heilungspotenzial zu erhöhen. Anekdotisch habe ich festgestellt, dass dies in frühen Fällen erfolgreich ist. Kliniker müssen den Patienten vermitteln, dass eine Umschnürung, die Verwendung eines Stiefels oder Injektionsbehandlungen die Zehenstellung nicht korrigieren werden. Auch hier ist es entscheidend, die Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten zu verstehen.
Für viele ältere oder sitzende Patienten ist es aufgrund einer schweren Zehenkontraktur unmöglich, in Schuhe zu passen. Eine Umschnürung allein kann hier Abhilfe schaffen. Bei Patienten in dieser Population, die einen schweren Ballenzeh und eine medial abweichende dritte Zehe mit einer dislozierten zweiten Zehe haben, kann man eine Amputation der zweiten Zehe in Betracht ziehen.
Bewertung der aktuellen chirurgischen Optionen für die Reparatur der Plantarplatte und des Hammerzehs
Wie ich bereits oben erwähnt habe, hat es bedeutende Fortschritte bei der chirurgischen Reparatur der Plantarplatte gegeben. Die Frage ist, was funktioniert und was nicht. Ich habe Erfahrung mit vielen Systemen, plantare und dorsale Ansätze, alle mit oder ohne Osteotomie oder Hammerzehenkorrektur.
Die Hammerzehenkontraktur ist eine wichtige deformierende Kraft. Eine Korrektur der Hammerzehe erhöht die plantare Kraft der Beugesehnen und hilft bei der Verlagerung der Zehe. Liegt eine starke Dorsalkontraktur vor, kann eine Extensorenverlängerung helfen, die Dorsalbelastung zu entspannen. Es ist wichtig zu bedenken, dass, wenn die Zehe auch medial abgewichen ist, man dies bei der Hammerzehenkorrektur nicht vernachlässigen darf. Bei meinen Eingriffen ziehe ich es vor, die Länge des proximalen Interphalangealgelenks (PIPJ) zu erhalten und keine Säge zu verwenden. Ich verwende primär eine Pfannen- und Konustechnik mit einem Rongeur und führe anschließend eine Abrundung mit einem Fräser durch. Ich versuche auch, das Gelenk ziemlich eng zu halten, aber dennoch die Repositionsfähigkeit am PIPJ zu erhalten, damit es bei der endgültigen Reposition weniger Lücken gibt.
Mein bevorzugtes Implantat ist das Hammertoe Fixation System (Ossio), das aus einem natürlichen Fasermaterial besteht, das sich leicht in den Knochen einfügt. Es gibt keine Absorption und das Material hat eine klebrige Qualität, die verhindert, dass sich die Knochen trennen. Es ist auch trimmbar, so dass man die Länge reduzieren kann, wenn das Zwischenglied kleiner ist. Chirurgen können dieses Implantat im Falle einer Revision oder Umwandlung in eine Arthroplastik auch durchschneiden. Das Implantat kann auch ohne Signal durch ein MRT gehen. Ich verwende kein Metall mehr in meinen Hammerzehen, da es hauptsächlich intramedullär ist und sehr schwierig zu entfernen ist, ohne den Zeh stark zu beschädigen.
Perlen zur Beurteilung und Behandlung von MPJ-Deformität und -Luxation
Bei der Korrektur des MPJ muss man die Stabilität des Gelenks, das Ausmaß der medialen Abweichung, partielle oder komplette Plantarplattenrisse und die Zeit, die seit der kompletten Luxation vergangen ist, berücksichtigen. Das MRT und die Untersuchung sollten bei der Entscheidungsfindung helfen.
Ich unterteile meine Fälle in leichte, mittelschwere und schwere Dislokationen. Eine leichte Luxation ist ein etwas instabiles Gelenk mit einer sehr leichten medialen Verschiebung des Zehs und sehr wenig dorsaler Kontraktion. Ein mittelschwerer Fall ist ein Fall mit einem ziemlich laxen Gelenk bei einem dorsalen Schubladentest und einer ausreichenden medialen Abweichung, so dass sich die große Zehe und die zweite Zehe berühren oder leicht überlappen. Ein schwerer Fall hat eine signifikante mediale Abweichung mit Überkreuzung des zweiten Zehs oder einen kompletten Plantarplattenriss und eine Dislokation am MPJ. Jede dieser Kategorien hat einige Überschneidungen, so dass Sie darauf vorbereitet sein sollten, fließend zu behandeln und zu klassifizieren.
Eine Mittelfußosteotomie und eine mögliche Streckerverlängerung sind in leichten Fällen oft anwendbar. Ich versuche, eine Tenotomie zu vermeiden, weil die Übertragung der Belastung auf die anderen Zehen dazu führen kann, dass sie sich mit der Zeit zusammenziehen. Ich halte eine Streckerverlängerung für viel besser. Die größte Perle bei meinen Mittelfuß-Osteotomien ist, den Mittelfuß medial zu verschieben und den Zeh seitlich zu verschieben, ähnlich wie bei einer Ballen-Korrektur. Bei leichten Fällen werde ich manchmal die laterale Kapsel und das Kollateralband einbinden. In diesen Fällen gibt es nur einen minimalen Plantarplattenriss und daher sehe ich keine Notwendigkeit, diesen zu reparieren. Sie heilt in der Zeit nach der Operation und es gibt weniger Steifheit des Gelenks ohne Reparatur.
Moderate Fälle erfordern eine Reparatur der Plantarplatte. Die Durchführung einer Mittelfußosteotomie verschiebt den Mittelfußknochen nach medial und hilft bei der Repositionierung der Zehe. Vor der Reparatur des Mittelfußknochens sollte man die Plantarplatte untersuchen und reparieren. Ein Großteil der Plantarplattenrisse ist lateral oder zentral-lateral. Ich gebe nicht die gesamte Plantarplatte frei, da ich finde, dass dies eine große Menge an Narbengewebe verursacht. Ich bevorzuge es, die laterale Plantarplatte im Bereich des Risses freizulegen, einen Dreieckskeil zu entfernen und dann eines der Plantarplatten-Reparatursysteme zu verwenden.
Mein System der Wahl ist derzeit das Hat-Trick Lesser Toe Repair System (Smith & Nephew). Ich verwende das vollständige Reparatursystem und führe zwei Nähte, eine auf der medialen Seite der Reparaturstelle und eine auf der lateralen Kante. Ich führe diese beiden Nähte durch ein oder zwei Löcher und halte sie mit einer PEEK-Interferenzfixierung fest. Meistens verwende ich ein einziges Loch von lateral nach medial und führe die Nähte durch dieses Loch mit einem Interferenzstift, um das Gelenk zu stabilisieren. Mit dem Hat-Trick-System erreiche ich eine bessere Korrektur der medialen Abweichung und weniger Narbenbildung. Es kommt sehr selten vor, dass ich bei einem mittelschweren Fall einen Beugesehnen-Transfer durchführe, aber ich schlage vor, dass ich mich damit anfreunden kann, wenn die Qualität der Plantarplatte schlecht ist oder wenn eine Beschädigung während der Reparatur offensichtlich ist.
Ein schwerer Fall hat entweder eine große mediale Abweichung oder eine Dislokation. In solchen Fällen stelle ich fest, dass die Plantarplatte entweder eine sehr schlechte Qualität hat oder gar nicht vorhanden ist. Bei diesen Patienten führe ich nun einen Beugesehnen-Transfer durch, da ich ihn für wesentlich reproduzierbarer und erfolgreicher bei der Stabilisierung einer starken Gelenkverschiebung halte. Ich entnehme die Beugesehne am PIPJ, bevor ich die Hammerzehenfusion durchführe. Dann spaltet man die Sehne und zieht sie medial und lateral entlang der proximalen Phalanx bis zur Basis des Zehs auf beiden Seiten. Der Chirurg sollte die Sehne direkt am Knochen platzieren, um neurovaskuläre Schäden zu vermeiden, bevor er sie spannt und mit einer einzigen temporären Naht fixiert.
Anschließend positioniert und stabilisiert er den Mittelfußknochen im Bereich der Osteotomie. Der Chirurg hält die Zehe in Position, kreuzt die Sehnenenden übereinander und passt die Spannung auf jeder Seite an, bis die Zehe stabil und gut am MPJ positioniert ist. Ich verwende eine 3-0 Konusnadel, um drei Stiche im doppelten Durchgang durch die Sehne zu setzen, um sie zu stabilisieren. Dann binde ich das Ende, das auf der lateralen Seite des Zehs sitzt, an der lateralen Kapsel des MPJ fest, um zusätzliche Stabilität und eine Feinabstimmung der Crossover-Zehenkorrektur zu erreichen. Ich verwende keinen K-Draht über das MPJ und ziehe es vor, die Zehe mit Verbänden zur Stabilität zu verbinden. Sie können den Patienten in der zweiten oder dritten Woche mit der MPJ-Bewegung beginnen lassen, um Narbenbildung und Gelenksteifigkeit zu vermeiden.
Eine metatarsale Osteotomie ist in der Regel, wenn auch nicht immer, notwendig, ebenso wie eine Hammerzehenkorrektur und eine Strecksehnenverlängerung. Zur Stabilisierung bis zur Nahtentfernung können Bänder und Verbände eingesetzt werden. Nach Entfernung der Fäden sollte ein Zehengurt ausreichen. Ich mag die Darco TAS Toe Alignment Splint (Darco), da sie sehr stabil ist, auch eine Ballenschiene beinhalten kann und ein elastisches Band um den Mittelfuß hat, das Ödeme verringert. Allerdings ist jede Schiene, die die Dorsalflexion der Zehen verhindert, in Ordnung.
Was Sie über die Vermeidung von postoperativer Steifheit und Schwimmzehen wissen sollten
Ungefähr 20 Prozent der Patienten haben drei bis sechs Monate postoperativ immer noch eine Schwimmzehe und benötigen dann eine Tenotomie und Kapsulotomie des MPJ, um dorsale Narbenbildung und Kontraktur zu reduzieren. Diese Verfahren haben sich bei meinen Patienten als sehr gute Ergänzung erwiesen.
Ich finde, dass Beugesehnen-Transfers selten zu einer schwimmenden Zehe führen, aber es gibt ein bisschen mehr Steifheit. Wie ich oben erwähnt habe, kann man die Patienten einen sanften und stabilisierten Bewegungsumfang des MPJ einleiten lassen, wobei die Griffstärke des MPJ geübt wird. Der Bewegungsumfang kann in wöchentlichen Schritten aggressiver werden, wobei eine Physiotherapie sehr zu empfehlen ist. Das Umwickeln der Zehe mit einem Coban-Wickel für zwei bis drei Monate ist wichtig, um Schwellungen zu vermeiden. Ein Coban-Wickel für den Mittelfuß ist hilfreich, aber weit weniger wichtig als für die Zehe.
Zusammenfassend
Die richtige Planung und ein solides Verständnis der verschiedenen chirurgischen Optionen machen Plantarplatten- und Hammerzehenreparaturen zu erfreulichen und ziemlich reproduzierbaren Behandlungen für Patienten. Obwohl die Plantarplattenreparatur schwierig sein kann, ist es für den Chirurgen wichtig, eine umfassende Beherrschung der Optionen zu haben, da ein Verfahren nicht für jeden Patientenfall geeignet ist.
Dr. Baravarian ist Assistant Clinical Professor an der UCLA School of Medicine. Er ist Direktor und Fellowship Director am University Foot and Ankle Institute in Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian).
Dr. Baravarian hat offengelegt, dass er Berater für CrossRoads Extremity Systems und OSSIO ist.