Der rhomboide Lappen bei der medialen Canthal-Rekonstruktion | British Journal of Ophthalmology

Patienten und Methoden

Diese Serie umfasst 27 konsekutive Patienten, die sich im Zeitraum von Juli 1999 bis Juni 2000 am Manchester Royal Eye Hospital einer medialen Canthal-Rekonstruktion mit einem rhomboiden Lappen unterzogen. Die Fälle wurden prospektiv gesammelt. Alle Patienten hatten sich einer Mohs-Exzision eines Basalzellkarzinoms in Lokalanästhesie in einem anderen Krankenhaus unterzogen, nicht mehr als 24 Stunden vor der rekonstruktiven Operation in unserer Einrichtung. Es wurde eine Lokalanästhesie ohne Sedierung verwendet, außer wenn eine Vollnarkose für eine größere Lidrekonstruktion erforderlich war. Die Patienten wurden tagesklinisch behandelt, es sei denn, eine Vollnarkose, soziale Umstände oder Transportschwierigkeiten erforderten einen stationären Aufenthalt. Die rekonstruktive Chirurgie und die postoperative Nachsorge wurden von einem der drei Autoren durchgeführt. Es wurden Daten zum Defektverschluss, zum kosmetischen Ergebnis, zu Komplikationen und Reoperationen erfasst.

SURGISCHE TECHNIK

Der Defekt wird als rhomboide Form mit vertikaler Längsachse konzeptualisiert. Die Rhomboide besteht aus zwei gleichseitigen Dreiecken, die Basis an Basis gelegt werden (Abb. 1A). Für mediale Canthaldefekte gibt es zwei mögliche rhomboide Lappen. Diese werden wie folgt konstruiert. Von der Basis der Dreiecke wird eine Linie von gleicher Länge wie die Basen der Dreiecke horizontal über die Nase gezogen. Von der Spitze der horizontalen Linie werden zwei vertikal ausgerichtete Linien in einem Winkel von 60 Grad gezeichnet. Diese Linien sind gleich lang und parallel zur Seite des Rhomboids. Der obere Lappen wird wegen der größeren Laxheit der oberen Nasenhaut verwendet. Die entstehende Narbe lässt sich auch besser verstecken. Der Lappen wird parallel zu den Linien der maximalen Dehnbarkeit (LME) ausgerichtet, so dass die Spenderstelle und der Defekt mit einem Minimum an Spannung verschlossen werden können. (Abb. 1B und C). Die LME verlaufen senkrecht zu den horizontal orientierten entspannten Hautspannungslinien (RSTL) auf dem Nasenrücken. Die Narbe vom Verschluss der Entnahmestelle des Lappens ist in einer RSTL verborgen. Obwohl drei Abschnitte der Narbe fast senkrecht zur RSTL ausgerichtet sind (Abb. 1D), wird sie in den meisten Fällen innerhalb einiger Wochen unbedeutend.

Vor der subkutanen Injektion von Bupivacain 0,5% mit 1:200 000 Adrenalin wird ein geeigneter rhomboider Lappen auf der Haut markiert. Zur Vermeidung von Hämatomen wird 5 Minuten lang fester manueller Druck auf den injizierten Bereich ausgeübt. Mit einer Klinge werden Haut und subkutanes Gewebe eingeschnitten. Das subkutane Gewebe an der Basis des Lappens wird unterminiert, damit es sich nach unten in den Defekt dehnen kann. Die Ränder des Defekts werden ebenfalls unterminiert. Vergrabene 5/0 Vicryl-Nähte werden verwendet, um den Lappen in seiner Position zu sichern. Die Unterseite des Lappens wird am Periost verankert, um die konkave Kontur des medialen Canthus wiederherzustellen. Die Nasenhaut wird mit vertikalen 6/0-Nylon-Matratzennähten und die Lidhaut mit 7/0-Vicryl-Nähten verschlossen. Unter einem festen Druckverband wird eine in Paraffingaze gewickelte Zahnrolle angelegt. Diese Maßnahmen helfen, Hämatome zu vermeiden und unterstützen die Rückbildung der konkaven Kontur des medialen Canthus. Nach mindestens 4 Tagen wird der Verband entfernt und die Nähte werden entfernt. Eine topische antibiotische Salbe wird für 1 Woche aufgetragen. Die digitale Massage über dem Lappen beginnt mit der Nahtentfernung und wird für mindestens 2 Monate fortgesetzt.

Defekte, die die Bereiche oberhalb und unterhalb des Ligamentum palpebrale mediale betreffen, können durch rhomboide Lappen aus dem angrenzenden glabellaren bzw. nasalen Gewebe verschlossen werden. Beim Verschluss von inferior gelegenen Defekten kann der Lappen durch Verlängerung des vertikalen Schnittes nach inferior verlängert werden. Beim Verschließen von Defekten, die seitlich in das Ober- oder Unterlid hineinreichen, kann die seitliche Lidhaut unterminiert und nach medial zum Rhomboidlappen gezogen werden (Abb. 2a und b). Die Ausrichtung des Defekts parallel zum LME minimiert die Distorsion auf das umliegende Gewebe. Das Risiko, ein mediales Ektropium zu induzieren, ist gering (Abb. 3a und b). Wenn das mediale Ligamentum palpebrale exzidiert wurde, können Periostlappen verwendet werden, um die abgeschnittenen Enden der Tarsalplatten wieder zu befestigen (Abb. 4a und b). Ein Periostlappen zieht die Lider nach medial und hilft, die Größe des Defekts zu reduzieren. Bei Patienten mit dickerer, seborrhoischer Haut oder bei jüngeren Patienten mit geringerer Hautlaxität besteht ein größeres Risiko für eine postoperative Wunddehiszenz und Hautverwebung. In solchen Fällen werden eine umfangreichere Unterminierung des subkutanen Gewebes und eine kräftige postoperative Massage empfohlen (Abb. 5a und b).