Der richtige Schritt: Verwendung des distalen Radialarterien-Zugangs in der Hand für Koronarangiographie und perkutane Koronarinterventionen

Hintergrund

Obwohl die Arteria radialis (RA) am Handgelenk gegenüber der Arteria femoralis als Zugang für Koronarangiographie und perkutane Koronarinterventionen (PCI)1 bevorzugt wird, hat die Verwendung der RA mehrere Einschränkungen: Die unbequeme Position des linken Arms bei Patienten mit linker interner Mammaria, die Notwendigkeit, die Hand zu supinieren, was chronische Gelenkschmerzen verschlimmern kann, die Tiefe der RA bei großen Armen, was die arterielle Punktion selbst unter Ultraschallführung schwierig machen kann (Abbildung 1), das Risiko sporadischer Blutungen im Unterarm und das Risiko eines RA-Verschlusses.

Im Gegensatz dazu ermöglicht die Punktionsstelle der distalen Radialarterie (DRA) unmittelbar oberhalb des Kahnbeins oder des Trapezbeins in der Hand (Abbildung 2), dass der Arm in einer natürlicheren und bequemeren Position sowohl für den Patienten als auch für den Operateur verbleibt (Abbildung 3). Die DRA steigt von einem Nadir im Handgelenk zu einer Spitze am Trapezium auf, bevor sie ihren Verlauf wieder nach unten wendet, um in den Mittelhandknochen zu münden (Abbildung 2). Je weiter distal die DRA liegt, desto oberflächlicher verläuft sie in der Hand und ist damit für eine Nadelpunktion mit Ultraschall gut zugänglich. Außerdem liegt sie unmittelbar über den Handgelenksknochen, was die Blutstillung erleichtert und die freie Beweglichkeit des Handgelenks nach dem Eingriff ermöglicht. Die Verwendung des DRA als Standardzugang im Katheterlabor könnte den proximaleren RA-Zugang für eine spätere Verwendung erhalten und das Risiko einer Ischämie der Hand reduzieren, da die Punktionsstelle des DRA distal zum Ursprung des oberflächlichen Palmarbogens liegt.

Trotz dieser Vorteile könnte ein DRA mit kleinem Kaliber interventionelle Kardiologen davon abhalten, diese Technik anzuwenden. Im Gegensatz zur RA sind nur wenige Daten über die Größe der DRA veröffentlicht worden. Unter Verwendung der quantitativen Angiographie fanden Valsecchi et al. heraus, dass der Durchmesser in der DRA im Vergleich zur RA kleiner ist.2 Ein kleines Gefäßkaliber könnte den Zugang zur DRA für Operateure, die keine Erfahrung mit der Ultraschallvisualisierung haben, schwieriger machen. Eine geringe Größe könnte auch zu einer höheren Rate an Gefäßspasmen und Verschlüssen durch Traumata während der arteriellen Punktion und Kanülierung mit der Schleuse führen, insbesondere wenn der Außendurchmesser der gewählten Schleuse größer ist als der Innendurchmesser der DRA.

Transition zum DRA-Zugang als Teil eines Qualitätsverbesserungsprojekts

Hier beschreiben wir unsere Erfahrungen bei den ersten 200 konsekutiven Patienten, die sich im Herzkatheterlabor des Rockdale Medical Center (Conyers, Georgia)3 einem DRA-Zugang unterzogen, von denen über die Hälfte ein akutes Koronarsyndrom hatten (Abbildung 4). Vier Patienten in der Myokardinfarktgruppe hatten einen kardiogenen Schock. Bei den meisten Patienten wurden diagnostische Koronarangiogramme durchgeführt, und bei 28 % erfolgte eine PCI. Bei einer kleinen Anzahl von Patienten (4,7 %) wurden diagnostische Angiogramme der unteren Extremitäten mit und ohne Revaskularisation mit dem DRA durchgeführt. Tabelle 1 zeigt die bevorzugten Geräte bei DRA-Patienten, die sich einer Linksherzkatheteruntersuchung, einer Koronarangiographie von nativen und Grafts, einer Linksventrikulographie, einer peripheren Angiographie und einer PCI unterzogen.

Die meisten Patienten, die sich einer DRA unterzogen, hatten den Zugang in der rechten Hand (Tabelle 2). Die linke DRA wurde nur in 9 % der Fälle gewählt, wenn die Patienten ein peripheres Angiogramm der unteren Extremitäten benötigten, keinen Blutfluss in der rechten RA per Ultraschall hatten oder eine native Koronararterie oder ein Transplantat, einschließlich der linken inneren Brustwandarterie (LIMA), hatten, die nicht mit einem Diagnose- oder Führungskatheter von der rechten DRA aus erreicht werden konnten. Zwölf der 200 Patienten benötigten einen Zugang in beiden DRAs, um ihren Eingriff abzuschließen, entweder weil das LIMA-Transplantat nicht von der rechten Seite aus erreicht werden konnte oder weil der Diagnose- oder Führungskatheter die gewünschte Koronararterie aufgrund eines sehr steilen Winkels zwischen der Innominata und der aufsteigenden Aorta nicht erreichte.

Diese schrittweise Praxisänderung von einem „radial first“-Ansatz (>80 % der Patienten) zu DRA begann im Mai 2017. Konzipiert als Qualitätsverbesserungsprojekt (QIP), hatte die Verlegung der Punktionsstelle auf wenige Zentimeter nach vorne vom Handgelenk zur Daumenbasis als Ziele, die Patientenzufriedenheit zu erhöhen, Blutungskomplikationen an der Zugangsstelle zu reduzieren und den Verschluss der Arteria radialis unter die derzeit akzeptierten Raten für den RA-Zugang zu senken. Zur gleichen Zeit veröffentlichte Kiemeneij die ersten Erfahrungen mit dem linken DRA-Zugang in der westlichen Literatur4, und damit ergab sich die Möglichkeit, die DRA-Technik weiter zu verfeinern und zu erweitern, mit dem Ziel, Gefäßkomplikationen zu reduzieren, den Patientenkomfort zu verbessern und die Erholungszeit nach dem Eingriff zu verkürzen.

Wir definieren die DRA-Zugangstechnik als die Punktion der RA nicht nur in der „anatomischen Schnupftabakdose“ oberhalb des Kahnbeins, sondern auch an jeder Stelle entlang der DRA-Trajektorie über die Handwurzelknochen, bevor sie den Daumen erreicht. Daher ist die Nomenklatur „DRA-Zugangstechnik“ technisch umfassender als die „Schnupftabakboxtechnik“ für diesen Ansatz des arteriellen Zugangs.

„Spielplatzrutschen“-Bilder für die DRA

Die umgebende DRA-Architektur kann man sich als „Spielplatzrutsche“ in der Hand vorstellen (Abbildung 5). Die DRA am Trapezium ist die Spitze der Rutsche, bevor sie sich dreht und die oberflächlichen und tiefen Palmarbögen bildet. Der „holprige“ Abhang der Rutsche stellt den DRA-Durchgang über das Kahnbein und das Trapezium dar. Das untere Ende der Rutsche bildet die RA am distalen Ende des Radiusknochens am Processus styloideus.

Diese Analogie der DRA, die einer „Spielplatzrutsche“ folgt, erlaubt es dem Arzt, mehrere Möglichkeiten in Betracht zu ziehen, die DRA in der Hand oberhalb der traditionell verwendeten RA-Punktionsstelle zu erreichen. Wenn der erste Zugangsversuch am oberen Ende der „Rutsche“ fehlschlägt (DRA am Trapeziumknochen), können weitere Versuche unternommen werden, die den DRA nach unten in Richtung Kahnbein führen, ohne Schaden zu nehmen. Dieser DRA-Zugang ermöglicht es dem Operateur, den traditionellen RA-Zugang im Unterarm als letzte radiale Option aufzusparen, bevor er einen ipsilateralen ulnaren, kontralateralen Arm- oder femoralen arteriellen Zugang in Betracht zieht.

Die gekrümmte Neigung des DRA, die ihn in engen Kontakt mit den Handwurzelknochen bringt, ist der Grund für die meisten technischen Schwierigkeiten, die bei der Beherrschung dieser neuen Technik auftreten. Andererseits scheint die geringe Größe kein Faktor zu sein, da sich das per Ultraschall gemessene Kaliber der DRA bei unseren 200 Patienten nicht vom Kaliber der RA unterschied, obwohl Frauen einen kleineren mittleren Lumendurchmesser der DRA aufwiesen als Männer (2,1 mm gegenüber 2,4 mm, P<.01), was sowohl den DRA- als auch den RA-Zugang bei Frauen etwas schwieriger macht (Abbildung 6A-B).

Die Diskrepanz zwischen unseren Daten zur DRA-Größe, die keinen Unterschied zur RA-Größe in der Gesamtbevölkerung zeigen, und den Daten von Valsecchi2 könnte durch die unterschiedlichen Bildgebungsmodalitäten und den unterschiedlichen Zeitpunkt der Messung erklärt werden. Valsecchi verwendete eine quantitative Angiographie zum Zeitpunkt der Herzkatheterisierung/PCI-Prozedur, während wir einen nicht-invasiven Duplex-Ultraschall der DRA und RA einige Wochen nach der angiographischen Prozedur verwendeten.

DRA-Crossover und Erfolgsrate

Da der Zweck dieses QIP darin bestand, die bereits akzeptable Rate an vaskulären Komplikationen einer „radial first“-Praxis weiter zu verbessern, wurden die ersten 100 konsekutiven DRA-Patienten auf der Grundlage einer Reihe günstiger klinischer und anatomischer Faktoren ausgewählt, die nach Ansicht des Operateurs ein gleichwertiges oder besseres Ergebnis unterstützen würden, ohne die Sicherheit oder das Ergebnis des angiographischen oder interventionellen Verfahrens zu beeinträchtigen. Der schrittweise Übergang von RA zu DRA bei 87 DRA-Patienten über 6 Monate führte zum Erreichen einer Erfolgsrate von 96 %. Bei 13 der ersten 100 Patienten erfolgte ein Crossover von DRA zu einer anderen Zugangsstelle (Tabelle 3); die meisten DRA-Misserfolge waren auf die Unfähigkeit zurückzuführen, den Führungsdraht in die DRA einzufädeln, nachdem er trotz guten Rückflusses in der Punktionsnadel auf Widerstand stieß.

Die in diesem QIP verfolgte Strategie und die daraus gezogenen Lehren sind wie folgt zusammengefasst:

1. Alle arteriellen Punktionen sollten ausnahmslos unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden.
2. Der Übergang von RA zu DRA begann mit einem DRA-Zugang in nur einem kleinen Bruchteil der Fälle während des ersten Monats und stieg allmählich von 25 % auf 100 % bis zum siebten Monat in Folge. Die Patienten, die in den ersten Monaten an diesem QIP teilnahmen, waren stabil, hatten eine Körpergröße im Bereich von 5 bis 6 Fuß, eine tastbare DRA, einen starken, tastbaren Radialpuls und einen Blutfluss per Ultraschall, unterzogen sich nicht-komplexen elektiven Eingriffen und hatten eine stabile Nierenfunktion.
3. Die ersten 30 Patienten hatten einen DRA-Innendurchmesser >1.8 mm.
4. Die ersten 30 Patienten wurden tief in der „Spielplatzrutsche“ punktiert, da ein höherer DRA-Zugang am Trapezium erfordert, dass der Führungsdraht einen längeren gekrümmten Weg zurücklegt, was zu mehr Gelegenheit für Drahtwiderstand und einem höheren Risiko eines Zugangsversagens führt.
5. Der Führungsdraht sollte niemals in die DRA gezwungen werden, da er in einen Seitenast ablenken oder die Arterie dissezieren könnte.
6. Wenn der Führungsdraht beim Wiedereintritt in den Nadelansatz während eines schwierigen DRA-Zugangs ein Gerinnsel an der Spitze aufweist, sollte die Punktion auch bei gutem Rückfluss an einer Position unterhalb der fehlgeschlagenen Stelle wiederholt werden, da die DRA an der Eintrittsstelle wahrscheinlich disseziert ist.
7. Patienten müssen im Rahmen eines angepassten Hämostaseprotokolls auf mögliche Gefäßkomplikationen überwacht werden.
8. Schulen Sie das Katheterlaborteam und das Pflegepersonal über die neue Zugangstechnik und überwachen Sie die Ergebnisse und technischen Verbesserungen genau.

Nach der erwarteten steilen Lernkurve bei unseren ersten 100 Patienten, die sich einem DRA-Zugang im Rockdale Medical Center unterzogen, beobachteten wir bei den zweiten 100 Patienten in Folge:

1. Crossover von DRA zur RA (n=3) oder zur Arteria ulnaris (n=4) waren wiederum darauf zurückzuführen, dass wir den Führungsdraht trotz guten Blutrückflusses nicht in die DRA vorschieben konnten. Kein Patient hatte einen Crossover zum femoralen Zugang.
2. DRA wurde bei einem Patienten mit bekannter schwerer bilateraler Arteria subclavia-Stenose nicht versucht.
3. DRA-Zugang wurde bei 4 Patienten nicht versucht, weil die DRA zu klein war oder im Ultraschall keinen Blutfluss aufwies, oder weil der Patient zu groß war (6 Fuß, 4 Zoll); aktuelle Katheter und Führungen sind nicht lang genug, um die Koronararterien von der DRA aus bei Patienten zu erreichen, die im Allgemeinen über 6 Fuß, 2 Zoll groß sind, oder bei Patienten mit einer sehr verlängerten thorakalen Aorta.
4. Die Punktion und Platzierung der DRA-Schläuche erreichte eine konstante Erfolgsrate von >90% nach sechs Monaten, in denen wir diese Technik als unseren Standardzugang verwendeten.

Unter allen 200 konsekutiven Patienten, die sich einem DRA-Zugang unterzogen, gab es 23 ST-Hebungsinfarkte (STEMIs). Die Zeit, um einen DRA-Zugang in der STEMI-Gruppe zu erhalten, betrug <3 Minuten bei allen Patienten, was innerhalb der akzeptierten Zeit liegt, die vom 2013 Consensus Statement der Society for Cardiovascular Angiography and Intervention’s Transradial Working Group empfohlen wird.5 Die durchschnittliche Zeit von der Platzierung der DRA-Schutzhülse bis zur Dilatation der Infarktläsion betrug bei diesen 23 Patienten 15 Minuten (Bereich 8-26 Minuten); bei vier dieser Patienten lag die Zeit über der empfohlenen 20-Minuten-Grenze, da bei einem Patienten ein akuter Totalverschluss gekreuzt werden musste (25 Minuten) und bei drei Patienten die Führung ausgetauscht werden musste, um die Führungsunterstützung für die PCI zu verbessern (23, 24 und 26 Minuten).

Mastering the DRA Technique

Obwohl der DRA-Zugang eine Variante des traditionellen RA-Zugangs ist, hat er eine ausgeprägte Lernkurve, vor allem weil sich das letzte Segment des RA in unterschiedlichen Richtungen entlang der Handwurzelknochen bewegt.

• Die Patienten werden gemäß dem Standardprotokoll für den RA-Zugang vorbereitet und abgedeckt. Das Handgelenk und die Hand entlang des Daumens sollten sterilisiert werden, und das sterile Tuch sollte die anatomische Schnupftabakdose und die Daumenbasis freilegen (Abbildungen 3 und 7).
• Die rechte Vorhand in der Nähe des Ellenbogens und die Hand werden in einer natürlichen Position auf ein Gleitbrett geklebt, wobei der Unterarm und die Handfläche zur Seite des Patienten zeigen, ohne Supination oder Extension der Hand.
• Wenn eine Punktion des linken DRA erforderlich ist, werden der linke Unterarm und die Hand in bequemer Bauchlage über dem rechten Unterbauch in der Nähe der rechten Leiste abgelegt (Abbildung 3).
• Palpieren Sie die anatomische Schnupfendose mit dem Zeigefinger und zeichnen Sie mit einem schwarzen Stift ein Dreieck auf diese Landmarke, bevor Sie die Lokalanästhesie um diese Punktionsstelle herum verabreichen (Abbildung 7). Die korrekte Identifizierung des Kahnbeins und der Vorwölbung des Trapezbeins zu Beginn vermeidet eine versehentliche Punktion außerhalb des DRA-Pfads.
• Messen Sie den inneren Lumendurchmesser der DRA an der gewünschten Punktionsstelle per Ultraschall und wählen Sie eine Hülse mit einem Außendurchmesser, der gleich oder kleiner als der innere Lumendurchmesser der Arterie ist, so dass das Verhältnis von Arterien- zu Hülsengröße (A/S) so nahe wie möglich bei 1 liegt, um das Risiko von RA- und DRA-Verschlüssen zu minimieren. Die routinemäßige Verwendung von 5-French-(Fr)-Schläuchen und 5-French-Kathetern als Standardpraxis im Katheterlabor hat den Vorteil, dass ungünstige A/S-Verhältnisse minimiert werden. Die Vergrößerung der 5 Fr- auf 6 Fr-Schleuse bei Bedarf für interventionelle Eingriffe ist sicher und einfach.
• Machen Sie sich mit den verfügbaren Schleusengrößen und deren Außen- und Innendurchmessern vertraut. Die Prelude Ideal-Schutzhülle hat den Vorteil, dass sie nicht knickt, wenn sie in der DRA positioniert wird, wie in Abbildung 8 gezeigt. Die Glidesheath Slender Nitinol-Schutzhülle (Terumo) kann durch sehr gewundene DRA navigieren, aber sie kann abknicken.
• Infiltrieren Sie ~1 cc subkutanes 2%iges Lidocain an der für die Punktion gewählten DRA-Stelle. Sorgen Sie vor der DRA-Punktur für eine angemessene intravenöse Sedierung und Analgesie, um Schmerzen und Gefäßspasmen zu minimieren.
• Punktieren Sie die DRA mit einer 21G x 4 cm Radialnadel unter Verwendung der Vorderwandtechnik, da die Handwurzelknochen unmittelbar unter der Arterie liegen und die Punktion des Periosts erhebliche Schmerzen verursacht. Ziehen Sie in Erwägung, die DRA so distal wie möglich zu punktieren, zunächst an der Stelle des Trapezbeins, und gehen Sie dann, falls erforderlich, die „Rutsche“ entlang der DRA-Spur hinunter (Abbildungen 2 und 5). Verschaffen Sie sich den Zugang unter direkter Ultraschallführung.
• Wenn Sie den Führungsdraht trotz ausreichendem Blutrückfluss nicht durch die Nadel fädeln oder vorschieben können, drehen Sie die 21G-Nadel vorsichtig im Uhrzeigersinn, da die Nadel in einem gewundenen Segment gegen die Gefäßwand stoßen könnte. Das Eindringen des Drahtes in die DRA verursacht Schmerzen und führt wahrscheinlich zu einer okklusiven Dissektion der Arterie. Die Dissektion in einem Segment der DRA kann es Ihnen immer noch ermöglichen, den Führungsdraht oberhalb oder unterhalb der fehlgeschlagenen Eintrittsstelle zu punktieren und erfolgreich einzufädeln.
• Führen Sie die Schleuse sehr langsam in die DRA ein und halten Sie die Schleuse feucht, um das Einführen zu erleichtern und akute und subakute Schmerzen an der Eintrittsstelle zu vermeiden. Sobald die Schleuse vollständig in die DRA eingedrungen ist, wird das Schleusenventil auf natürliche Weise in einem Winkel von ~30 Grad von der Haut getrennt. Diese Trennung erfolgt aufgrund des „Spielplatzrutschen“-Effekts an der Schleuse, so dass sich die distale Spitze der Schleuse am Tiefpunkt der Rutsche in der RA und das Schleusenklappe am oberen Ende der Rutsche befindet (Abbildung 8). Vermeiden Sie es, das proximale Ende der Schleuse zu biegen oder zu knicken, um ein ungehindertes Einführen von Kathetern und Führungen zu ermöglichen.
• Verabreichen Sie einen RA-Cocktail aus 200 µg Nitroglycerin und 2,5 mg Verapamil direkt in die RA durch den Seitenarm der Schleuse im DRA, um das Risiko eines Spasmus zu minimieren. Verabreichen Sie unfraktioniertes intravenöses (IV) Heparin gemäß dem Protokoll Ihrer Einrichtung für das diagnostische Angiogramm und stellen Sie zusätzliches Heparin bereit, um eine aktivierte Gerinnungszeit (ACT) im Bereich von 250-300 Sekunden für die PCI aufrechtzuerhalten.
• Überwachen Sie die Fingerpulswellenform im ipsilateralen Daumen während des gesamten diagnostischen und/oder interventionellen Verfahrens. Setzen Sie die Überwachung mittels Fingerphotoplethysmographie für 60 Minuten nach Abschluss unkomplizierter Verfahren fort.
• Die Schleuse in der DRA wird unmittelbar nach Abschluss des diagnostischen oder interventionellen Verfahrens entfernt.
• Wenden Sie intermittierende Fingerkompression über die ipsilaterale Ulnararterie unmittelbar nach dem Ziehen der DRA-Schleuse im Katheterlabor an, um den antegraden Fluss durch die RA zu fördern und das Risiko eines RA-Verschlusses zu minimieren.6
• Für das diagnostische Angiogramm erreichen Sie eine offene Blutstillung der DRA entweder mit einem Prelude Sync Hämostasegerät (Merit Medical) unter Verwendung von <10 cc (Abbildung 9C) oder durch Fingerdruck auf die Punktionsstelle für 15 Minuten (Abbildung 9A). Wenn die Blutung an der Punktionsstelle nach der Fingerkompression fortbesteht, legen Sie eine Prelude Sync Kompressionsvorrichtung mit <10 cc Luft an und entlüften Sie die Druckmanschette vollständig über einen Zeitraum von 30 bis 60 Minuten, wie toleriert. Platzieren Sie das Prelude Sync Hämostasegerät genau in der Mitte der Punktionsstelle, um Blutungen durch retrograden Blutfluss in die Zugangsstelle zu verhindern. Beginnen Sie bei der Fingerhämostase mit dem Druck mit zwei Fingern oder dem Daumen, um die Kompressionsfläche zu vergrößern und das Blutungsrisiko zu verringern. Sobald die Hämostase gesichert ist und keine Blutung durch antegraden oder retrograden Blutfluss und kein Nässen im umgebenden Gewebe um die Punktionsstelle auftritt, kann der Bediener die 15-minütige DRA-Kompression mit einem Finger beenden.
• Demonstrieren Sie den Patienten, wie sie die Fingerkompression der DRA-Punktionsstelle mit ihrem eigenen Finger aufrechterhalten können, um unerwartete Blutungen zu stoppen, nachdem die Hämostase durch das kardiovaskuläre Team abgeschlossen wurde (Abbildung 9B). Weisen Sie die Patienten an, sofort die Krankenschwester zu rufen, wenn nach Erreichen der Blutstillung eine Blutung auftritt. Die Patienten werden aus dem Herzkatheterlabor in den Aufwachraum gebracht, entweder mit einem Tegaderm, wenn die Blutstillung abgeschlossen ist, oder mit einem Prelude Sync Kompressionsgerät an der/den Punktionsstelle(n), wenn der Bediener erwartet, dass eine lange Blutstillung erforderlich ist, oder wenn die Blutung nach der Blutstillung mit dem Finger fortbesteht.
• Für PCI, periphere vaskuläre Interventionen und Messungen der fraktionellen Flussreserve (FFR), die höhere Dosen von IV-Heparin erfordern, ist das Prelude Sync Kompressionsgerät sicher und sehr effektiv bei der Erreichung der Blutstillung, und es kann im Allgemeinen innerhalb von 60 bis 90 Minuten nach dem Eingriff von der Hand entfernt werden. Die Verwendung von Glykoprotein IIb/IIIa Thrombozytenaggregationshemmern (z. B., Tirofiban ) bei PCI erfordert 60-90 Minuten Kompression mit dem Prelude Sync Hämostasegerät mit <10 cc Luft.
• PCI-Patienten mit ACT <250 Sekunden am Ende des Eingriffs können Hämostase mit Fingerdruck erreichen.
• Alle Patienten sollten das Herzkatheterlabor mit tastbarem Radial- und Ulnarpuls und ohne Nässen oder Blutung aus der DRA-Punktionsstelle verlassen. Wenn der radiale Puls nach dem DRA-Zugang verloren geht, sollte im Aufwachraum mit ulnarer Kompression ein weiterer Versuch zur Wiederherstellung des Pulses unternommen werden. In sehr seltenen Fällen können Patienten für eine langfristige Antikoagulation in Betracht gezogen werden.
• Patienten, die sich einem DRA-Zugang unterziehen, können sofort nach dem Eingriff aufstehen und essen, und sie haben im Allgemeinen keine Einschränkungen bei der Verwendung ihrer Arme oder Hände, selbst wenn sie das Prelude Sync-Kompressionsgerät angelegt haben.
• Stabile Patienten, die sich einer diagnostischen Koronarangiographie über den DRA-Zugang unterziehen, können eine Stunde nach Erreichen einer offenen Blutstillung und vollständiger Erholung von der bewussten Sedierung nach Hause entlassen werden.

Vorteile des DRA-Zugangs

Reduzierte Blutungen

Der DRA hat das Potenzial, der sicherste und bequemste Zugang für Koronarangiographie und Intervention zu werden, da er in der Hand direkt über der proximalen und distalen Reihe der Handwurzelknochen liegt (Abbildung 2). Im Gegensatz dazu liegt die RA mehr parallel als senkrecht entlang des Radiusknochens am Handgelenk (Abbildung 1A). Es gibt keinen unmittelbaren Querknochen unterhalb der RA im Unterarm oder im Handgelenk, der der Kraft der Kompressionsvorrichtungen entgegenwirken könnte, was die Hämostase nach dem Scheidenzug anfälliger für Blutungen macht.

Die DRA und die benachbarten Handwurzelknochen verlaufen parallel zur Arteria femoralis, die oberhalb des Femurkopfes in der Leiste liegt und vom femoralen Zugang nicht zu unterscheiden ist, wie der Duplex-Farbultraschall in Abbildung 10 zeigt, allerdings in unterschiedlichem Maßstab. Obwohl beide Punktionsstellen direkt über einer festen knöchernen Querfläche liegen, hat die DRA gegenüber der Femoralarterie den Vorteil, dass sie eine effektivere Blutstillung bietet, da sie oberflächlich liegt, mit Ultraschall leicht zugänglich ist und ein ~4-mal kleineres Kaliber als die Femoralarterie hat. Der selten verwendete Ulnararterien-Zugang am Handgelenk7 liegt nahe an der Ulna und neben dem Nervus ulnaris im Unterarm, aber nicht so nah über einem Querknochen wie die DRA.

Bei unseren ersten 113 konsekutiven Patienten (Mai-November 2017), von denen sich die meisten kardialen Eingriffen wegen einer ischämischen Herzerkrankung unterzogen3, traten unter Verwendung des Prelude Sync Hämostasegeräts nach einem DRA-Zugang keine Blutungskomplikationen an der Zugangsstelle auf, ebenso wenig wie bei den nachfolgenden 87 konsekutiven Patienten (für insgesamt 200 Fälle), von denen 37 eine patentierte Hämostase nur mit Fingerdruck für 15 Minuten erreichten (Abbildung 9A). Keiner der Patienten, bei denen eine Hämostase mit Fingerdruck erreicht wurde, hatte eine kleinere oder größere Blutung oder eine andere vaskuläre Komplikation.

Reduzierte RA-Okklusion mit Ultraschallüberwachung nach dem Eingriff

Wir fanden auch heraus, dass die Verwendung des DRA-Zugangs an verschiedenen Eintrittspunkten entlang der „Rutsche“ (Abbildungen 2 und 5) die RA vor Okklusion zu schützen schien. Die hier beschriebene DRA-Technik führte zu <1% RA-Okklusion, wie bei der Nachuntersuchung per Hand- und Unterarm-Ultraschall bei 84% der Patienten festgestellt wurde, die im Durchschnitt 8 Wochen nach dem Eingriff durchgeführt wurde (2 RA-Okklusionen von 212 DRA-Eingriffen); die Okklusion der DRA war häufiger (5,2% der Fälle).

Gefäßverschlüsse wurden durch mehrere Strategien minimiert: Punktion der DRA unter direkter Ultraschall-Visualisierung; Verwendung der kleinsten Schleusengröße für ein A/S >1; Verwendung von IV-Heparin und einem intra-arteriellen „Radial-Cocktail“ aus Nitroglycerin und Verapamil, um arterielle Spasmen und Thrombosen zu minimieren; und, in jüngster Zeit, Verkürzung der Dauer der DRA-Kompression auf nicht mehr als 15 Minuten mit Finger-Hämostase.

Acht von 11 Patienten mit einem A/S-Verhältnis <1 hatten einen DRA-Verschluss. Siebenunddreißig Patienten hatten eine Fingerblutstillung für 15 Minuten nach der Herzkatheterisierung und PCI. Studien haben gezeigt, dass eine Verkürzung der Kompressionszeit auf 15 Minuten die RA-Okklusion nach PCI signifikant reduziert.8 Zusätzlich hatten unsere Patienten eine routinemäßige simultane Ulnar-Arterienkompression unmittelbar nach dem Ziehen der Schleuse aus der DRA. Der ulnare Druck wurde intermittierend während der ersten 10 Minuten der offenen Hämostase angewendet, um die Chance einer offenen RA und DRA nach dem Eingriff zu erhöhen.

Schnellere Genesung

Unsere Anwendung des DRA-Zugangs ohne Blutungen und ohne ischämische Komplikationen motivierte uns, die Möglichkeit zu erforschen, die Entlassungszeit von stabilen Patienten, die sich nach Prämedikation und bewusster Sedierung vollständig erholt hatten, auf eine Stunde nach Erreichen der Hämostase nach Herzkatheterisierung und peripheren Gefäßeingriffen zu verkürzen. Ausgewählte Patienten mit stabiler Erkrankung und idealer Hämostase, definiert als erfolgreiche patentierte Hämostase, die mit Fingerdruck für 15 Minuten erreicht wird, können das Krankenhaus mit einem Tegaderm an der Punktionsstelle, ohne Armbrett und ohne Einschränkungen des betroffenen Arms etwa eine Stunde nach Erreichen der Hämostase im Katheterlabor verlassen. Im Gegensatz dazu empfehlen die aktuellen RA-Hämostase-Protokolle die Kompression der Arterie mit einem Gerät für etwa zwei Stunden nach der Herzkatheterisierung, wobei die Patienten etwa 2,5 bis 3 Stunden nach dem Eingriff entlassen werden.

Über diese QIP-Studie hinaus hatten 70 Patienten, bei denen wir den DRA-Zugang seit der Einführung dieser Technik in unserer Praxis verwendet haben, eine verkürzte hämostatische Erholungszeit nach Koronar- und peripheren Angiogrammen mit oder ohne Intervention und mit idealer Hämostase, und keiner von ihnen hatte irgendwelche Komplikationen.

Schlussfolgerung

Unsere Erfahrung zeigt, dass der DRA zu den zeitgemäßen arteriellen Zugangsoptionen in Herzkatheterlaboren hinzugefügt werden sollte. Vorläufige Ergebnisse einer Erfahrung eines einzelnen Operateurs in einem Gemeinschaftskrankenhaus in den USA zeigen, dass der DRA-Zugang sicher und bequem für den Patienten und den Operateur ist. Diese Technik schützt die RA vor Okklusion und kann aufgrund der Nähe zu den Handwurzelknochen weitere einzigartige Vorteile gegenüber dem RA-Zugang bieten. Die Anwendung des DRA bei 200 konsekutiven Patienten führte zu keinen kleineren oder größeren Blutungskomplikationen, zu keinen ischämischen Komplikationen und zu einer sehr geringen Crossover-Rate zu RA-, Ulnar- oder Femoralarterien-Zugangsstellen. Die Verwendung des DRA bei STEMI-Patienten ist sicher und effektiv und entspricht den aktuellen Best Practices für transradiale Angiographie und Intervention. Zukünftige Studien sollten die Vorteile dieser Technik bestätigen, Technologien zur Reduzierung von DRA-Verschlüssen entwickeln und probabilistische Modelle entwerfen, um die Wahl der Zugangsstelle bei einzelnen Patienten zu leiten.

Danksagungen

Der Autor dankt Steve Einbender für seine statistische Unterstützung, Drew Imhulse von Emory Healthcare Media Services für seine Unterstützung bei den Abbildungen, Bob Todd, RVT, für seine technische Unterstützung und Michelle Kienholz für ihre redaktionelle Unterstützung. Ein herzliches Dankeschön an das gesamte Team des Katheterlabors für die Unterstützung bei der Entwicklung dieser Technik.

1. Ferrante G, Rao SV, Juni P, et al. Radial versus femoral access for coronary interventions across the entire spectrum of patients with coronary artery disease: a meta -analysis of randomized trials. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9: 1419-1434.
2. Valsecchi O, Vassileva A, Francesco A, et al. Early clinical experience with right and left distal transradial access in the anatomical snuffbox in 52 consecutive patients. J Invasive Cardiol. 2018; 30(6); 218-223.
3. Flores EA, Todd R. Verwendung der distalen Radialarterie (DRA) in der anatomischen Schnupfenbox als Standardzugang im Herzkatheterlabor . In: The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Scientific Sessions; 2018 Apr 25-28; San Diego, CA. Catheter Cardiovasc Interv. 2018; 91(Suppl 2): S218.
4. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI). EuroIntervention. 2017; 13(7): 851-857.
5. Rao S, Tremmel J, Gilchrist I, et al. Best practices for transradial angiography and intervention: a consensus statement from the society for cardiovascular angiography and interventions transradial working group. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 83: 228-236.
6. Pancholy SB, Bernat I, Bertrand OF, et al. Prevention of radial artery occlusion after transradial catheterization: the PROPHET-II randomized trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9: 1992-1999.
7. Dahal K, Rijal J, Lee J, et al. Transulnar versus transradial access for coronary angiography or percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomized controlled trials. Catheter Cardiovasc Interv. 2016; 87: 857-865.
8. Rathore S, Stables RH, Pauriah M, et al. Randomisierte klinische Studie zur Kurzzeitkompression mit Kaolin-gefülltem Pad: eine neue Strategie zur Vermeidung von frühen Blutungen und subakuten Radialarterienverschlüssen nach perkutaner Koronarintervention. J Interv Cardiol. 2011; 24: 65-72.

Disclosure: Dr. Flores meldet keine Interessenkonflikte in Bezug auf den vorliegenden Inhalt.

Dr. Enrique Flores kann unter [email protected] kontaktiert werden.