Von Daniel Einhorn am 13. März 2019 / GLP-1 RA, Medikamente, SGLT-2-Hemmer, Typ 2, Typ-2-Glukosekontrolle
Zu den schmutzigen kleinen Geheimnissen der älteren Diabetes-Medikamente gehörte, dass sie in der Regel zu einer Gewichtszunahme führten, sie konnten plötzlich und unerwartet einen niedrigen Blutzucker verursachen, und sie hatten keinen besonderen Nutzen für die wichtigste Folge von Typ-2-Diabetes (T2D) – Herzerkrankungen.
Game Changers
All das änderte sich mit der Einführung von zwei neueren Klassen von Diabetes-Medikamenten. Die erste sind die sogenannten GLP1-RAs (wird weiter unten erklärt), zu denen die Markennamen Byetta, Victoza, Bydureon-BCise, Trulicity und Ozempic gehören. Die zweiten sind SGLT2i’s (auch das ignorieren wir erst einmal) mit den Namen Invokana, Jardiance, Farxiga und Steglatro. Puh – das sind eine Menge Namen und Auswahlmöglichkeiten. Und es kommen noch mehr dazu!
Hier sind einige der guten Dinge, die sie tun:
- Sie verursachen von sich aus keinen niedrigen Blutzuckerspiegel.
- Obwohl die Details von Forschungsstudien immer nuanciert sind und verschiedene Medikamente unterschiedliche Studienergebnisse haben, sind die Beweise im Allgemeinen sehr stark, dass diese Medikamente das Risiko von Tod aus allen Ursachen, Herzinfarkten, plötzlichem Tod und Schlaganfall signifikant verringern. SGLT2-Präparate verhindern auch Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz. Leitlinien von Diabetes- und Herzkrankheitsgesellschaften nennen diese Medikamente ausdrücklich als erste Wahl zur Behandlung von Menschen mit T2D, die eine etablierte kardiovaskuläre Erkrankung (CVD) haben. Da es keine offizielle Definition von „etablierter CVD“ gibt, kann man argumentieren, dass alle Erwachsenen mit T2D mit SGLT2-Inhibitoren und/oder GLP1-RAs behandelt werden sollten.
- Diese Medikamente senken auch das Körpergewicht um 3-7%, und das Gewicht bleibt über viele Jahre der Nachbeobachtung weg. Der Gewichtsverlust besteht hauptsächlich aus Fett, nicht aus Flüssigkeit oder Muskeln, obwohl auch davon immer etwas vorhanden ist. Die Höhe des Gewichtsverlusts variiert stark, und obwohl es sich ausdrücklich nicht um Gewichtsmedikamente handelt, ist dieser Prozentsatz des Gewichtsverlusts für die Stoffwechselgesundheit von Bedeutung.
- Die Medikamente senken den systolischen Blutdruck um etwa 5 mmHg, was ungefähr so viel ist wie die meisten Blutdruckmittel. Systolisch ist die höhere Zahl beim Blutdruck. Die Senkung des Blutdrucks ist eine der wichtigsten Möglichkeiten zur Vorbeugung von CVD und insbesondere von Schlaganfällen.
- Während die endgültigen Studien bald veröffentlicht werden, scheint es, dass diese Medikamente den üblichen Rückgang der Nierenfunktion mit dem Alter verhindern, den jeder hat, den aber Menschen mit T2D doppelt so schnell haben. Die Verhinderung einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) könnte der wichtigste Beitrag sein, da sie das Risiko für CVD stark erhöht und eine der größten Belastungen für das US-Gesundheitsbudget darstellt.
Während das alte, preiswerte Generikum Metformin immer noch typischerweise als erstes bei T2D eingesetzt wird, argumentieren viele, dass die Vorteile der GLP1-RAs und SGLT2-Hemmer das Geld mehr als wert sind und dass sie letztendlich Geld sparen. Ich unterstütze immer noch Metformin wegen der vielen anderen Vorzüge, die es hat, würde aber gegen den Einsatz von Sulfonylharnstoffen wegen des Risikos von Hypoglykämie und Gewichtszunahme und vielleicht sogar einer Verschlechterung des Risikos für CVD argumentieren. Zu schade, dass die heutigen Versicherungen auf das kurzfristig Billigste setzen, anstatt auf den langfristig größten Nutzen. Ungeachtet dessen werden die meisten Menschen mit T2D irgendwann Kombinationen dieser Medikamente benötigen.
Wie funktionieren sie?
Nun, das ist auch cool, und sie sind sehr unterschiedlich.
GLP1-RAs sind „glucagon-like peptide receptor agonists“, weil natives GLP1 physisch Glucagon ähnelt, obwohl seine Aktionen fast entgegengesetzt sind. GLP1 wird in der normalen Physiologie zusammen mit Insulin sezerniert und hat in vielerlei Hinsicht komplementäre Wirkungen zu Insulin. Es steigert die tatsächliche Insulinausschüttung im Verhältnis zur Glukose, hemmt die Spiegel des eigentlichen Hormons Glukagon (das die Glukose erhöhen würde), verlangsamt die sonst schnellere Magenentleerung bei T2D und signalisiert dem Gehirn bemerkenswerterweise, wenn man genug gegessen hat, so dass die meisten Menschen weniger essen und Gewicht verlieren. GLP1-RAs wirken wie GLP1.
GLP1-RAs müssen wie Insulin gespritzt werden, aber sie sind dennoch sehr einfach zu handhaben, weil sie jederzeit täglich (Victoza) oder wöchentlich (Bydureon-BCise, Trulicity und Ozempic) eingenommen werden können, in einfach zu dosierenden Pens kommen und so kleine Nadeln haben, dass man sie kaum spürt, wenn man keinen Alkohol zur Vorbereitung der Haut verwendet. Byetta muss zweimal täglich und zeitlich vor den Mahlzeiten eingenommen werden. Obwohl es das ursprüngliche GLP1-RA von Amylin Pharmaceuticals mit Sitz in San Diego war, wird es heute weniger häufig eingesetzt. Ein oraler GLP1-RA wurde entwickelt und befindet sich im späteren Stadium der Prüfung durch die FDA.
SGLT2-Hemmer sind einmal täglich einzunehmende Tabletten, die die Nieren veranlassen, Glukose in den Urin freizusetzen, im Allgemeinen 65 bis 100 Gramm täglich (100 Gramm sind etwa 400 Kalorien, falls Sie sich gewundert haben). Die Nieren haben ein System, um Glukose aus dem Urin zu absorbieren, das „Natrium-Glukose-Luminal-Contransporter 1 und 2“ genannt wird, und SGLT21 hemmen diese Absorption. Man würde denken, dass der Verlust von 400 Kalorien pro Tag würde eine Person zu Staub in kürzester Zeit, aber der Körper hat viele kompensatorische Mechanismen, so dass das Gewicht schließlich Plateaus und einige Leute, irgendwie, nicht verlieren viel Gewicht, während andere verlieren 10-15 lbs.
Was sind die Nebenwirkungen?
Wie Sie vielleicht aus der Art, wie sie arbeiten, Menschen, die SGLT2i’s pinkeln mehr Urin auf den ersten, und so sollte Wasseraufnahme von etwa einem Quart täglich für die erste Woche oder so zu erhöhen. Danach tendiert es dazu, zu einem normalen Gleichgewichtszustand zurückzukehren. Und weil der Urin voller Zucker ist, müssen Sie auf eine gute Hygiene beim Urinieren achten, besonders bei Frauen, um Hefepilzinfektionen zu vermeiden. Wenn es doch einmal zu einer Hefepilzinfektion kommt, dann selten mehr als einmal und sie ist leicht mit rezeptfreien Mitteln für drei Tage zu behandeln (nicht für einen, wegen des Diabetes selbst).
Die GLP1-RAs müssen mit einer niedrigen Dosis begonnen und langsam über ein paar Wochen aufgebaut werden, um gastrointestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Durchfall zu minimieren. Sobald die Dosis stabil ist, treten diese Nebenwirkungen nicht mehr auf.
Jeder Mensch ist jedoch einzigartig, so dass man mit neuen Medikamenten immer vorsichtig sein muss.
Gute Nachrichten für Menschen mit Typ-1-Diabetes?
Obwohl die Medikamente nicht für Menschen mit Typ-1-Diabetes zugelassen sind, gibt es vielversprechende Forschungsergebnisse, die zeigen, dass beide Wirkstoffklassen, vor allem die SGLT2i, die Schwankungen des Blutzuckerspiegels glätten, vor allem rund um die Mahlzeiten, und den Insulinbedarf etwas senken. Wir arbeiten immer noch an den Sicherheitsfragen und den besten Strategien für die Einführung dieser Wirkstoffe, um eine diabetische Ketoazidose zu vermeiden, aber ich rechne mit ihrem baldigen Einsatz bei Typ 1.
Gute Nachrichten für Menschen, die keinen Diabetes haben?
Vielleicht. SGLT2i werden vor allem für Menschen mit dem Risiko einer kongestiven Herzinsuffizienz getestet, und beide Klassen auch zur Erhaltung von Herz und Nieren. In ein paar Jahren sollten wir mehr wissen, aber bleiben Sie dran. Es gibt ein enormes Forschungsinteresse an diesen Medikamenten und an den Erkenntnissen, die sie über die menschliche Physiologie vermitteln.
Abschließende Gedanken
Wenn diese Wirkstoffe so gut sind, warum nimmt dann nicht jeder sie und warum haben wir immer noch so viele schlechte Diabetes-Einstellungen und Diabetes-Komplikationen? Es würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, dies zu erörtern, aber wir müssen es als Gemeinschaft und als Nation tun. Dr. Edelman und Dr. Polonsky haben wichtige Arbeit auf diesem Gebiet geleistet, und die ADA hat Konsenskonferenzen abgehalten, um diese Lücke zwischen Möglichkeit und Realität zu schließen. Aber Wissen ist Macht, und jetzt haben Sie mehr Wissen über diese spannenden Medikamente. Und denken Sie immer daran, dass eine gute Ernährung, sich fit zu halten, gut zu schlafen, den Sinn zu bewahren, den Humor zu genießen und Freunde und geliebte Menschen zu umarmen die Grundpfeiler eines jeden Plans bleiben, um gesund zu sein.