Die Opioid-Epidemie und das Schmerzmanagement bei Krebs: Ein Gespräch mit Dr. Judith Paice

16. Juli 2018, von NCI Staff

Zunächst einmal: Welche Arten von Medikamenten oder andere Ansätze werden verwendet, um Schmerzen bei Krebspatienten und Überlebenden zu behandeln?

Jedes der verschreibungspflichtigen Opioid-Medikamente kann für Menschen mit Krebs verwendet werden. Auch nicht-opioide Mittel, darunter Medikamente wie Paracetamol (Tylenol) und Ibuprofen (Motrin oder Advil), werden eingesetzt. Bei Nervenschmerzen können wir Antiepileptika wie Gabapentin (Neurontin oder Gralise) oder Antidepressiva wie Duloxetin (Cymbalta) einsetzen.

In der Onkologie sind wir stark auf Opioide angewiesen, aber wir verlassen uns nie nur auf Opioide. Wir setzen immer mehrere Therapien ein, die auf unterschiedliche Weise wirken. Dazu gehören andere pharmakologische (medikamentöse) Therapien und, so weit wie möglich, nicht-pharmakologische Ansätze wie Physiotherapie, Ergotherapie, Orthesen, kognitive Verhaltenstherapie sowie Massage und andere integrative Therapien.

Wie hat sich die Opioid-Epidemie auf Krebspatienten, Krebsüberlebende und ihre Familienangehörigen ausgewirkt?

Sie hat die Angst – insbesondere die Angst vor Abhängigkeit – verstärkt, so dass einige Patienten sehr zögerlich sind, Opioid-Medikamente gegen Schmerzen zu nehmen. Manchmal ist es nicht der Patient, sondern das Familienmitglied, das besorgt ist. Infolgedessen können Familienmitglieder einem geliebten Menschen, der Schmerzen hat, Medikamente vorenthalten oder die Notwendigkeit von Opioid-Medikamenten in Frage stellen, selbst wenn die Person am Ende ihres Lebens steht.

Eine weitere wichtige Auswirkung ist der eingeschränkte Zugang zu Opioid-Schmerzmedikamenten. Kürzlich veröffentlichte Ergebnisse einer Studie des American Cancer Society Cancer Action Network und der Patient Quality of Life Coalition zeigen, dass ein Drittel oder mehr der Krebspatienten und Überlebenden Schwierigkeiten haben, Zugang zu ihren verschriebenen Opioid-Medikamenten zu erhalten, und dass der Anteil der Menschen, die solche Schwierigkeiten haben, seit 2016 deutlich gestiegen ist. Aus politischer Sicht besteht eine der größten Herausforderungen darin, sicherzustellen, dass Krebspatienten die Medikamente erhalten, die sie benötigen, und zwar ohne erhebliche Verzögerungen.

Wie hat sich die Sorge um den Opioidmissbrauch auf die Leistungserbringer im Gesundheitswesen ausgewirkt?

Viele Hausärzte verschreiben keine Opioide mehr. Onkologen verschreiben diese Medikamente immer noch, aber in vielen Fällen sind sie etwas ängstlich, dies zu tun. Das hat dazu geführt, dass manche Patienten Schwierigkeiten haben, überhaupt ein Rezept für Schmerzmittel zu bekommen.

Die Angst vor rechtlichen Schritten gegen Menschen, die Opioide verschreiben, ist groß, und das Bewusstsein, dass die Verschreibungspraxis viel stärker überwacht wird als früher. Außerdem haben die Krankenkassen den Zugang zu diesen Medikamenten deutlich erschwert, so dass immer mehr Ärzte zögern, Opioide in die Behandlung ihrer Patienten aufzunehmen.

Haben sich durch die verstärkte Aufmerksamkeit für die Opioid-Epidemie auch positive Entwicklungen für die Behandlung von Krebsschmerzen ergeben?

In gewissem Maße haben die Anbieter in der Onkologie unsere Verschreibungspraxis für Opioide genauer unter die Lupe genommen … und beginnen, das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Opioiden stärker zu hinterfragen, als wir es in der Vergangenheit getan haben. Die Onkologen fangen an, sich mit den Langzeitnebenwirkungen dieser Medikamente zu befassen und mit der Frage, ob ihr Einsatz für eine Person angemessen ist, die nicht aktiv behandelt wird, keine aktive Krankheit hat und noch 5, 10 oder 20 Jahre leben wird.

Sind die Ängste der Patienten vor einer Opioidabhängigkeit eine berechtigte Sorge?

Jeder kann eine Abhängigkeitserkrankung haben. Die Prävalenz dieser Erkrankungen ist nicht bekannt – sie hängt davon ab, wie Sucht definiert wird – liegt aber wahrscheinlich bei 10 % oder mehr in der Allgemeinbevölkerung. Darüber hinaus sind einige der Risikofaktoren für Krebs auch Risikofaktoren für Sucht, wie z. B. Zigarettenrauchen und übermäßiger Alkoholkonsum.

Viele Menschen haben angenommen, dass Menschen mit Krebs kein Risiko für Sucht haben, obwohl sie in Wirklichkeit das gleiche Risiko wie die Allgemeinbevölkerung haben oder sogar ein höheres Risiko als diese haben könnten. Manche Menschen sagen: „Wen kümmert es, wenn ein Krebspatient süchtig wird?“ Aber vielen Krebspatienten ist es nicht egal, besonders wenn sie in der Vergangenheit ein Problem mit Substanzmissbrauch hatten und dieses überwunden haben. Diese Menschen ziehen es vielleicht vor, nüchtern zu sterben.

Was sind die empfohlenen Best Practices für den Einsatz von Opioiden in der Krebstherapie?

In der Onkologie müssen die behandelnden Ärzte entscheiden, ob Opioide das richtige Medikament für eine bestimmte Art von krebsbedingten Schmerzen sind. Laut einer kürzlich von der American Society of Clinical Oncology veröffentlichten Leitlinie für die klinische Praxis zur Behandlung chronischer Schmerzen bei Krebsüberlebenden sind eine sorgfältige Bewertung der Schmerzen und ihrer Auswirkungen auf die Funktion sowie der möglichen Risiken, die mit dem Einsatz eines Opioids verbunden sind, der erste Schritt. Wenn Opioide in Betracht gezogen werden, sollten die Anbieter jeden Patienten auf Risikofaktoren für eine Abhängigkeit untersuchen. Die Leistungserbringer sollten außerdem Strategien anwenden, um das Risiko eines Missbrauchs bei allen Patienten, die Opioide einnehmen, zu verringern. Zu diesen Strategien gehören Urintests, die Überprüfung staatlicher Programme zur Überwachung verschreibungspflichtiger Medikamente, um die Vorgeschichte einer Person in Bezug auf die Einlösung von Rezepten für kontrollierte Substanzen zu bewerten, die Durchführung von Pillenzählungen und die Verwendung von Vereinbarungen oder Verträgen zwischen Patienten und Anbietern. Jeder Anbieter muss entscheiden, was in seiner Praxis am sinnvollsten ist.

Wir müssen diese Techniken bei allen Patienten anwenden, denn es kann zu einer impliziten Voreingenommenheit kommen, wenn wir nur bei den Patienten Vorsichtsmaßnahmen ergreifen, von denen wir glauben, dass sie suchtgefährdet sind. Sucht geht über alle Geschlechtergrenzen, alle Rassengrenzen, alle ökonomischen Grenzen und betrifft Menschen jeden Alters.

Bei Patienten, von denen man annimmt, dass sie ein hohes Risiko haben, eine Substanzgebrauchsstörung zu entwickeln, können Anbieter sogar entscheiden, kein Opioid zu verwenden. Oder wir müssen kleinere Mengen von Medikamenten auf einmal verschreiben.

Wie können Anbieter ein Gleichgewicht zwischen der Notwendigkeit einer angemessenen Schmerzkontrolle und der Besorgnis über einen möglichen Missbrauch von Opioiden erreichen?

Die Verwendung dieser sehr klaren Bewertungen und universellen Vorsichtsmaßnahmen ermöglicht es den Verordnern, das Potenzial für Probleme frühzeitig zu erkennen. Ein weiterer wichtiger Faktor ist, dass, anders als vor 10 oder 20 Jahren, das Ziel nicht mehr darin besteht, Schmerzen vollständig zu eliminieren, was unrealistisch ist. Stattdessen ist das Ziel, die Schmerzen so weit zu reduzieren, dass die Patienten im Rahmen ihrer Möglichkeiten voll funktionsfähig sind.

Wir müssen unsere Patienten aufklären, damit sie verstehen, dass die Rolle von Opioiden und anderen Schmerzmitteln darin besteht, ihnen zu ermöglichen, sich zu bewegen und besser zu funktionieren.

Für manche Menschen kann das bedeuten, dass sie um den Block gehen können. Für andere bedeutet es, dass sie zur Arbeit zurückkehren können, wenn sie ihre Schmerzen unter Kontrolle haben. Und für die Patienten, die zerbrechlicher sind, kann das Ziel der Schmerzmedikamente sein, es ihnen so bequem zu machen, dass sie ihre Enkelkinder halten können oder bequem auf einem harten Stuhl in einer Kirche oder einem Restaurant sitzen können.