US Pharm. 2012;37(6)(Generic Drug Review suppl):40-45.
Einer der verwirrendsten Märkte für Verbraucher befindet sich an der Apothekentheke. Der Anstieg der Gesundheitskosten hat Gesetzgeber und Arbeitgeber dazu veranlasst, nach Wegen zu suchen, um den Zugang zur Versorgung zu gewährleisten, ohne bankrott zu gehen. Zahlreiche Maßnahmen auf verschiedenen Regierungsebenen und im privaten Sektor haben diesen Markt weiter verkompliziert und ein System geschaffen, das für den Durchschnittsbürger fast unmöglich zu durchschauen ist.
„Marktähnlich“
Die Grundlagen der Mikroökonomie erklären die Beziehung zwischen Angebot und Nachfrage und die Preisbildung von Waren und Dienstleistungen. Änderungen von Angebot und Nachfrage beeinflussen den Marktpreis, und eine Preisänderung beeinflusst die Kaufentscheidungen der Verbraucher. Im Fall der Preisgestaltung von Medikamenten gibt es mehrere Faktoren, die diesen speziellen Markt kompliziert machen.
Experteneinfluss und Unelastizität der Nachfrage
Ein wichtiger Faktor auf dem Markt für Medikamentenpreise dreht sich um den Einfluss von Ärzten und anderen Verschreibern auf die Nachfrage. Der Prozess beginnt, wenn Patienten ihren Arzt aufsuchen und ein Rezept für ein Medikament erhalten. Der Verordner entscheidet über die geeignete Therapie gemäß der Diagnose und stellt eine Anfrage an einen Apotheker zur Abgabe des Medikaments. Obwohl der Verordner bei der Entscheidungsfindung für seine Patienten die Kosten als wichtig erachtet, wendet er dieses Bewusstsein in der Praxis oft nicht konsequent oder nur zögerlich an.1 Wenn Patienten krank sind, hören sie wahrscheinlich auf die Expertenmeinung des Arztes, wodurch die Preiselastizität der Nachfrage geringer ist. Mit anderen Worten: Preisänderungen haben wenig Einfluss auf die Kaufentscheidung eines kranken Patienten.2 Interessant an der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ist, dass die Nachfrage nach „Präventionsmaßnahmen“ und „verschreibungspflichtigen Medikamenten“, wenn der Patient nicht krank ist, tatsächlich unelastischer ist als die Gesundheitsversorgung im Allgemeinen.2 Wenn also der Preis, den Patienten für ihre Medikamente oder andere Präventionsmaßnahmen zahlen müssen, steigt, sinkt die Nachfrage viel schneller. Die Kosten des Nichtstuns sind schwer zu definieren und werden möglicherweise erst nach Jahren realisiert, so dass selbst kleine Zuzahlungen für präventive Behandlungen ausreichen können, um einen Patienten vom Kauf abzuhalten.
Einfluss von Lieferung und Lieferkettenaufschlag
Die Fülle an Pharmaherstellern macht es für Apotheken schwierig, Arzneimittelprodukte direkt von der Fabrik zu beziehen, in der das Medikament hergestellt wird. Die Lieferung von Arzneimitteln erfolgt über eine Kette von Großhändlern, die dabei helfen, die Medikamente an die Apotheken zu verteilen, bevor sie den Patienten erreichen. Das Geschäftsmodell der Großhändler beruht auf der Fähigkeit, große Mengen an Arzneimitteln von den Herstellern zu kaufen und sie zu einem höheren Preis an die Apotheken zu verkaufen. Die Apotheken profitieren davon, dass sie sich nicht mit allen Herstellern abstimmen müssen, und sie haben geringere Lagerhaltungskosten. Diese Dynamik der Lieferkette hat drei Transaktionsbereiche von besonderem Interesse geschaffen: vom Hersteller zum Großhändler, vom Großhändler zur Apotheke und von der Apotheke zum Patienten. Jede Transaktion innerhalb der Kette ermöglicht die Messung der Medikamentenpreise, wie durch die Akronyme in TABELLE 1 dargestellt.
Die Verwendung von Daten, die durch gesetzlich vorgeschriebene Berichte, freiwillige Preisangaben oder andere Berechnungen gesammelt wurden, ermöglicht es den Kostenträgern, die Kosten für Medikamente zu schätzen.
Die erste Transaktion in der Lieferkette zwischen Hersteller und Großhändler bzw. Apotheke als Direkteinkäufer führt zu mehreren verschiedenen Messgrößen für die Arzneimittelkosten. Der durchschnittliche Herstellerpreis (AMP) ist ein Maß für den Preis, den der Großhändler für den Kauf von Arzneimitteln vom pharmazeutischen Hersteller zahlt. Der AMP wurde ursprünglich als Teil des OmnibusBudget Reconciliation Act von 1990 (OBRA ’90) vorgeschrieben, und die aktuelle Definition entwickelt sich weiter.3 Der AMP soll die Kosten eines Medikaments direkt von einem Hersteller berechnen, nachdem alle Rabatte oder Nachlässe berücksichtigt wurden. Die Großhandelseinkaufskosten (Wholesale Acquisition Cost, WAC) sind eine Schätzung des Listenpreises des Herstellers für ein Medikament an Großhändler oder Direktkäufer, enthalten aber keine Rabatte oder Nachlässe.3 Ohne Berücksichtigung von Rabatten und anderen Anreizen, die von den Herstellern gewährt werden, ist es schwierig, die tatsächlichen Kosten des Medikaments zu schätzen. Der durchschnittliche Verkaufspreis (ASP) wird aus den Verkäufen der Hersteller an alle Käufer abgeleitet und beinhaltet praktisch alle Rabatte, ist aber insofern eingeschränkt, als er nur für Medikamente verfügbar ist, die von Medicare Part B abgedeckt werden.3
Die nächste Transaktion, zwischen dem Großhändler und der Apotheke, ist ein weiterer Bereich von Interesse für die Berechnung der Arzneimittelkosten. Der durchschnittliche Großhandelspreis (AWP) ist ein Maß für den Preis, den Apotheken für den Kauf von Arzneimitteln von Großhändlern in der Lieferkette zahlen.4 Die gängigste Quelle für AWP-Daten für die Preisgestaltung von Arzneimitteln sind die Kompendien von Medi-Span und First DataBank.3 Die geschätzten Anschaffungskosten (EAC) sind ein geschätzter Preis, den die staatlichen Medicare-Programme verwenden, um Apotheken die Kosten für das Arzneimittel zuzüglich einer „angemessenen“ Abgabegebühr zu erstatten. Die EAC sollen die Kosten des Medikaments vom Großhändler an den Leistungserbringer widerspiegeln, sind aber keine veröffentlichte Zahl. Die durchschnittlichen tatsächlichen Kosten (AAC) gelten als die endgültigen Kosten, die von den Apotheken an ihre Großhändler gezahlt werden, nachdem alle Rabatte abgezogen wurden, und werden aus tatsächlichen Prüfungen der Apothekenrechnungen abgeleitet.3 Derzeit verwenden zwei Bundesstaaten die AAC für die Erstattung durch die Apotheken.4
Die letzte Stufe der Versorgungskette befindet sich auf der Einzelhandelsstufe, wo der Patient der Endverbraucher ist.4 Die üblichen Preise (U&C) spiegeln die Kosten des Medikaments für den Verbraucher auf der Einzelhandelsstufe ohne die Verwendung einer Versicherung wider.5 Der U&C-Satz wird oft als „Barpreis“ für Patienten bezeichnet. ABBILDUNG 1 zeigt ein grundlegendes Beispiel für die Lieferkette vom Hersteller zum Verbraucher zusammen mit einigen Akronymen der Preisgestaltung und ihrer Beziehung zur Lieferkette.
Third-Party-System
In den meisten Märkten sehen die Verbraucher einen Preis für eine Ware oder Dienstleistung und treffen eine Kaufentscheidung, wenn der Nutzen der Ware oder Dienstleistung die Kosten überwiegt. Auf dem Markt für verschreibungspflichtige Medikamente sind die meisten Patienten bei einem Drittanbieter (Regierung und/oder Versicherungsgesellschaft) eingeschrieben, der einen Pharmacy Benefits Manager (PBM) einsetzt, um diesen Prozess zu verwalten. Der Patient bezahlt die Drittpartei in Form von Prämien zusammen mit einem Beitrag der Regierung oder des Arbeitgebers des Patienten als Teil der gesamten Arbeitsvergütung an den PBM. An der Verkaufsstelle, wenn die Patienten ihr Rezept in der Apotheke abholen, zahlen sie in der Regel einen kleineren Teil der Transaktion und das PBM erstattet der Apotheke den Restbetrag. Niedrige Zuzahlungen verschleiern die tatsächlichen Kosten von Medikamenten und erhöhen die Nachfrage der Patienten nach Verschreibungen. Zum Beispiel kann einem Patienten ein Medikament mit einem U&C-Preis von $100 für einen Monatsvorrat verschrieben werden, aber mit einem vertraglichen Plan eines Drittanbieters ist der Patient nur für eine Zuzahlung von $20 an die Apotheke verantwortlich. Diese Preissenkung trägt dazu bei, die Nachfrage nach diesem verschreibungspflichtigen Medikament zu steigern. Wenn Patienten für einen größeren Teil der Kosten verantwortlich sind, ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sie die Gesundheitsdienstleistung in Anspruch nehmen.6
Erstattungsformulierung und Vertragspreisgestaltung
Unternehmer legen die Preise für die von ihnen angebotenen Waren und Dienstleistungen auf der Grundlage einer Vielzahl von Faktoren fest. Damit ein Unternehmen profitabel ist, sollten die Einnahmen aus der Preisgestaltung aller Waren und Dienstleistungen größer sein als die Summe aller Kosten des Unternehmens. Im Falle von Apotheken wird die Preisgestaltung von Medikamenten für versicherte Patienten durch Verträge mit jedem PBM und der Regierung festgelegt. In dem Bemühen, die Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente im Medicaid-System zu kontrollieren, legt die Bundesregierung eine Preisobergrenze für bestimmte Medikamente fest, die so genannte „Federal Upper Limit“ (FUL).3,7 Einzelne Bundesstaaten und PBMs gehen dann noch einen Schritt weiter, indem sie die maximal zulässigen Kosten (MAC) für Arzneimittel festlegen.4 Wenn die Kosten für eine Apotheke für die Abgabe eines Medikaments höher sind als die vertraglich vereinbarten Preise, arbeitet die Apotheke mit Verlust, um den Patienten zu versorgen, oder sie kann sich aus dem Netzwerk zurückziehen. Um Verluste bei einigen Medikamenten in Verträgen mit Drittanbietern auszugleichen, erhöhen einige Apotheken möglicherweise ihre U&C-Preise für nicht versicherte Patienten oder versuchen, andere Dienstleistungen oder nicht verschreibungspflichtige Produkte anzubieten, um Einnahmen zu erzielen.
Die Einnahmen der Apotheken können auch aus einer Abgabegebühr abgeleitet werden, die zum Medikamentenpreis hinzukommt. Einige Verträge mit Drittanbietern beinhalten eine Abgabegebühr, um die Personal- und Betriebskosten der Apotheke zu decken. Die Betriebskosten sind für jede Apotheke unterschiedlich. Diese Ausgaben können Löhne, Werbung, Betriebsmittel, Verwaltung und Verbrauchsmaterial umfassen. Laut dem 2011-2012 Chain Pharmacy Industry Profile der National Association of Chain Drug Stores (NACDS) betragen die durchschnittlichen Kosten für den Betrieb einer Einzelhandelsapotheke $11,34 pro Rezept.8 Das bedeutet, dass eine Apotheke, um ein Einkommen zu erzielen, das über die Betriebskosten hinausgeht, eine durchschnittliche Erstattung haben muss, die höher ist als die Kosten des Medikaments plus $11,34. Die an Apotheken gezahlten Abgabegebühren variieren. Zum Beispiel lagen die staatlichen Medicaid-Abgabegebühren, die im Jahr 2010 an Apotheken gezahlt wurden, irgendwo zwischen $1 und $14,01 pro Rezept.9,10 Bei Erstattungsmodellen mit niedrigen Abgabegebühren sind die Apotheken auf die Marge angewiesen, die sie von den Kosten des Medikaments bis zum Verkauf an den Patienten erzielen können.
Gewinnen aus dem Verlust der Apotheke
Der Wettbewerb auf dem Einzelhandelsmarkt ist hart geworden, und die Einflussnahme der PBMs hat es für die Apotheken schwieriger gemacht, ausschließlich von der Medikamentenabgabe zu profitieren. Einige kommunale Apotheken nutzen die Medikamentenabgabe, um Kunden anzulocken und so Einnahmen aus anderen Quellen zu generieren.11Apotheken bieten eine große Auswahl an nicht verschreibungspflichtigen Produkten und allgemeinen Einzelhandelswaren an. Da die Einnahmen aus der Abgabe von verschreibungspflichtigen Medikamenten zurückgehen, verlassen sich die Apotheken mehr auf diesen Teil des Geschäfts.
Sonstige Gewinnanreize
Der einfache Vorgang der Abgabe eines Medikaments durch eine Apotheke an einen Patienten aufgrund eines Rezepts hat den Unternehmen vielfältige Möglichkeiten geboten, Profit zu machen. Im Fall der PBMs sind zwei zusätzliche Einnahmequellen entstanden: Spread Pricing und Herstellerrabatte.12
Spread Pricing bezieht sich auf die Differenz zwischen dem, was der PBM einem Patienten oder dessen Krankenversicherung in Rechnung stellt, und dem, was der PBM der Apotheke für die Abgabe des Medikaments zahlt. Wenn der Patient eine Leistungserklärung (EOB) von der Versicherung erhält, können die scheinbaren Gesamtkosten des Medikaments höher sein als das, was die Apotheke aufgrund des Aufschlags des PBM innerhalb der Spanne tatsächlich bezahlt. Dieser Wert kann je nach Medikamentenprodukt variieren. Diese Art von Aufschlag ist viel komplizierter als eine einfache Pauschalgebühr pro an den PBM eingereichtem Anspruch. Wenn der PBM dann einen Vertrag mit einer Apotheke abschließt, um der Apotheke die Arzneimittelkosten unter Verwendung der MAC-Preise zu erstatten, würde der PBM von der Differenz dieser Berechnung profitieren. In diesem stark vereinfachten Beispiel kann die Gewinnspanne oder der „Spread“ in Fällen, in denen der AWP und der MAC ähnlich sind, recht klein sein, aber in einigen Fällen kann der AWP viel größer als der MAC sein, was einen sehr profitablen Spread ermöglicht.12
Herstellerrabatte sind direkte Zahlungen von pharmazeutischen Unternehmen an PBMs, um ihr Medikament in einer vorteilhaften Position auf einer Rezepturliste zu haben. In therapeutischen Klassen, in denen mehrere Markenmedikamente als akzeptable Behandlung zur Verfügung stehen, können PBMs mit Pharmaherstellern verhandeln, um ein bestimmtes Medikament für Patienten im Rahmen des verschreibungspflichtigen Medikamentenplans zu bevorzugen.12 Dieses Beispiel wurde 2011 nach der Markteinführung von Katorvastatin (Generikum für das Pfizer-Blockbuster-Medikament Lipitor) auf dem Verschreibungsmarkt deutlich. Einer der größten PBMs verhandelte mit Pfizer darüber, dass das Markenmedikament Lipitor für einen bestimmten Zeitraum dem neu eingeführten Generikum vorgezogen wird.13
Prozente sind nicht gleich Dollar
Die Komplexität des Marktes für verschreibungspflichtige Medikamente macht es für die Allgemeinheit sehr schwierig, ihn zu verstehen, und für die politischen Entscheidungsträger, einen fairen Weg zu finden, um Apotheken für die Abgabe eines Medikaments zu entschädigen. Auf dem Papier mag zum Beispiel ein Aufschlag von 175% auf ein Medikament für eine Apotheke wie ein gutes Geschäft erscheinen. Wenn Sie dieses Beispiel auf ein generisches Medikament anwenden, das eine Apotheke vielleicht nur $1 für 30 Tabletten kostet, beträgt der Gewinn für die Apotheke nur 75 Cent. Dieser Bruttogewinn reicht nicht aus, um die Kosten für das Fläschchen, das Etikett, den Deckel, die Rezepttasche oder die Gemeinkosten für den Strom in der Apotheke und die Löhne der Mitarbeiter zu decken. Wendet man dieselbe Formel mit einem 175%igen Aufschlag auf eine teurere Therapie an, die die Apotheke $100 für 30 Tabletten kostet, beträgt der Gewinn für die Apotheke nun $75. Gesetze mit guten Absichten haben oft unbeabsichtigte Folgen. In diesem einfachen theoretischen Fall ist der Anreiz auf Apothekenebene viel größer, eine teurere Therapie abzugeben.
Fazit
Die Preisgestaltung von Medikamenten wird von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, und die Komplexität kann sowohl für Fachleute im Gesundheitswesen als auch für die Öffentlichkeit überwältigend sein. Es ist wichtig, dass wir weiterhin aktuelle und vorgeschlagene Modelle für die Preisgestaltung von Medikamenten, die Erstattung durch Apotheken und die endgültigen Kosten für den Patienten diskutieren. Ein Experte für Preiskürzel und Bundesgesetze zu sein, hilft dem Apotheker zwar nicht bei der Versorgung der Patienten, aber das Verständnis der grundlegenden Sprache, die bei der Preisgestaltung von Arzneimitteln verwendet wird, ist eine wesentliche Fähigkeit für jeden, der mit dem Markt für verschreibungspflichtige Medikamente zu tun hat.
1. Ginsburg M, Kravitz RL, Sandberg WA.A survey of physician attitudes and practices concerningcost-effectiveness in patient care. West J Med. 2000;173:390-394.
2. Ringel JS, Hosek SD, Vollaard BA,Mahnovski S. The elasticity of demand for health care: a review of theliterature and its application to the military health system. SantaMonica, CA: RAND Corporation; 2002.www.rand.org/pubs/monograph_reports/MR1355.
3. Curtiss F, Lettrich P, Fairman K. What is the price benchmark to replace average wholesale price (AWP)? J Manag Care Pharm. 2010;16(7):492-501.
4. Gencarelli DM. One pill, manyprices: variation in prescription drug prices in selected governmentprograms. NHPF issue brief / National Health Policy Forum, GeorgeWashington University. 2005(807):1-20.
5. Prescription drugs: Trends in usual and customary prices for commonly used Drugs. GAO Reports. March 14, 2011:1-26.
6. Wong MD, Andersen R, Sherbourne CD,et al. Effects of cost sharing on care seeking and health status:results from the Medical Outcomes Study. Am J Public Health. 2001;91:1889-1894.
7. Office of the Inspector General(OIG). A Comparison of Medicaid Federal Upper Limit Amounts toAcquisition Costs, Medicare Payment Amounts, and Retail Prices.Washington, DC: US Department of Health and Human Services; August2009:OEI-03-08-00490.
8. NACDS 2011-2012 Chain Pharmacy Industry Profile. Alexandria, VA. National Association of Chain Drug Stores; 2011.
9. Office of the Inspector General(OIG). Replacing Average Wholesale Price: Medicaid Drug Payment Policy.Washington, DC: US Department of Health and Human Services; Juli2011:OEI-03-11-00060.
10. CMS. Medicaid PrescriptionReimbursement Information by State – Quarter Ending December 2010.www.cms.gov/Reimbursement/Downloads/1Q2011ReimbursementChart.pdf.Accessed March 18, 2012.
11. Meszaros L. Pharmacy of tomorrow: the future will embrace pharmacists‘ unique clinical capabilities. Drug Topics.August 10, 2009.http://drugtopics.modernmedicine.com/drugtopics/Modern+Medicine+Now/Pharmacy-of-tomorrow/ArticleStandard/Article/detail/617024.Accessed March 18, 2012.
12. Rentmeester CA, Garis RI. Rebates and spreads: pharmacy benefit management practices and corporate citizenship. J Health Polit, Policy Law. October 2008;33(5):943-963.
13. Peterson M. Medco won’t cover generic Lipitor for Coventry Health Members. Bloomberg Businessweek.November 22, 2011.www.businessweek.com/news/2011-11-22/medco-won-t-cover-generic-lipitor-for-coventry-health-members.html.Accessed March 18, 2012.
14. Office of the Inspector General(OIG). Medicaid Drug Price Comparisons: Average Manufacturer Price toPublished Prices. Washington, DC: US Department of Health and HumanServices; Juni 2005:OEI-05-05-00240.