Ein Herz schwingt traurig zu einer Diagnose
Eine 47-jährige Frau ohne medizinische Vorgeschichte stellte sich mit Rückenschmerzen vor einem Monat vor, und ein MRT der Lendenwirbelsäule wurde durchgeführt und zeigte eine Masse, die in S1 hineinragt, was für ein Hämangiom spricht.
Sie stellt sich nun mit 2 Wochen zunehmender Kurzatmigkeit und Husten vor. Sie verneint Brustschmerzen, Herzklopfen oder Benommenheit. Sie ist eine dünne Frau in ihrem angegebenen Alter mit leichter Atemnot bei Bewegung. Ihre Herzfrequenz beträgt 130 bpm. Der Blutdruck beträgt 100/50. Die Atemgeräusche sind an der rechten hinteren Lungenbasis vermindert und bei der Herzuntersuchung fällt eine Tachykardie auf, aber auch ein regelmäßiger Rhythmus ohne Geräusche oder Reiben. Ein Pulsoximeter wird angelegt und sie hat eine Sauerstoffsättigung von 92 % bei Raumluft. Ein EKG wird durchgeführt.
Das EKG zeigt eine regelmäßige Schmalkomplextachykardie mit aufrechten P-Wellen, die jedem QRS vorausgehen, was einer Sinustachykardie entspricht. Die QRS-Komplexe sind für eine schlanke, junge Frau auffallend spannungsarm. Niedrige Spannung wird am spezifischsten diagnostiziert, wenn die QRS-Amplitude weniger als 5 mm in den Extremitätenableitungen und weniger als 10 mm in den präkordialen Ableitungen beträgt. Obwohl sie eine Amplitude von 6-6 mm in den inferioren Ableitungen (II, III und aVF) hat, würde ich dies als niedrige Spannung deuten.
Die Spannung kann niedrig sein, wenn ein Verlust von Myokardgewebe (z. B. Myokardinfarkt), eine Vermehrung von Gewebe, Luft oder Flüssigkeit zwischen dem Herzen und den Elektroden (z. B. Emphysem, Ergüsse) oder eine Infiltration von kardialem Gewebe (z. B. Amyloid, Hämachromatose) vorliegt. Die Rhythmusstreifen haben ein wellenförmiges Aussehen, das zum Teil auf ihre Atmung zurückzuführen ist, aber eine genaue Betrachtung einiger Ableitungen, insbesondere II und V4, zeigt eine Amplitude, die sich bei jedem zweiten QRS in der Größe ändert. Der erste, dritte und fünfte Schlag von V4 hat eine Amplitude von 7 mm, während der zweite und vierte Schlag nur eine Amplitude von 3 mm hat. Dies ist konsistent mit elektrischer Alternanz. Elektrische Alternans ist eine Änderung der Amplitude und/oder Richtung des QRS bei jedem zweiten Schlag. Elektrische Alternans können bei schwerer linksventrikulärer Insuffizienz, tiefen Inspirationen und koronarer Herzkrankheit beobachtet werden.
Die Kombination aus niedriger Spannung und elektrischen Alternans ist suggestiv, aber nicht diagnostisch für einen Perikarderguss oder eine Tamponade, wäre aber besonders suggestiv im Zusammenhang mit Kurzatmigkeit, Tachykardie und niedrigem Blutdruck.
Am Krankenbett auf eine Veränderung des systolischen Blutdrucks von mehr als 10 mm Hg bei der Inspiration zu achten, ist konsistent mit einer Herztamponade. Es kann möglich sein, einen Abfall der Amplitude des Radialpulses mit der Inspiration zu fühlen. Da die Flüssigkeit um das Herz die Füllung des Herzens beeinträchtigt, ist der jugularvenöse Druck erhöht und die Jugularvenen sind aufgebläht. Schließlich können die Herztöne aufgrund der isolierenden Wirkung der Flüssigkeit um das Herz herum gedämpft sein. Die Trias aus gedämpften Herztönen, geblähten Halsvenen und niedrigem Blutdruck ist pathognomonisch für eine akute Herztamponade, liegt aber nur in einer Minderheit der Fälle vor.
Der Patient wurde in die Notaufnahme gebracht, wo ein Echokardiogramm und ein CT des Brustkorbs durchgeführt wurden. Das CT zeigte eine 7 cm große Masse im rechten Hilusraum. Das Echo bestätigte einen sehr großen Perikarderguss mit Tamponadephysiologie durch Doppleruntersuchung.
Das relative Fehlen eines Schocks sollte nicht von einer sofortigen kardiologischen Konsultation abhalten. Obwohl sich der Erguss langsam angesammelt haben könnte, so dass sie eine Zeit lang kompensieren konnte, sollte die Verschlechterung der Symptome Schockindex (HR>SBP) eine sofortige Konsultation veranlassen, bevor sie dekompensiert. Es wurde eine Notfall-Perikardiozentese durchgeführt, bei der 650 ml blutige Flüssigkeit abgelassen wurden, wobei sich ihre Hämodynamik normalisierte und sich ihr respiratorischer Status verbesserte. Die Flüssigkeit wurde zur Analyse eingeschickt und war positiv für ein Lungenadenokarzinom (TTF1 und Napsin A positiv) mit negativen molekularen Markern für EGFR, ALK und KRAS. Die Onkologie wurde konsultiert und der Patient wird ambulant wegen eines metastasierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms, Adenokarzinom, mit gutem Ansprechen auf die Behandlung behandelt.
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