Entwicklung einer effektiven Ursachenanalyse

Trudi Stafford, PhD, RN, und Clinical Advisor bei PHP gibt Einblicke in die Entwicklung von Prozessen und Tools für eine effektive Ursachenanalyse.

Trudi Stafford verfügt über mehr als 30 Jahre Erfahrung als Führungskraft im Gesundheitswesen mit Schwerpunkt auf der Informatik, um die Patientensicherheit und die Qualität der Gesundheitsversorgung positiv zu beeinflussen. Sie ist eine promovierte Krankenpflege-Führungskraft mit vorheriger Berufserfahrung als Chief Nursing Office in drei der größten Gesundheitssysteme des Landes.

Was ist eine Wurzel-Ursachen-Analyse?

Die Wurzel-Ursachen-Analyse (RCA) „ist eine strukturierte Methode zur Analyse schwerwiegender unerwünschter Ereignisse“ im Gesundheitswesen. (1) Das Ziel einer RCA ist es, alle zugrundeliegenden Probleme in Prozessen, die die Wahrscheinlichkeit eines Fehlers erhöhen, mit einem nicht-punitiven Ansatz zu identifizieren. Wenn eine RCA effektiv durchgeführt wird, können Faktoren identifiziert werden, die zu einem unerwünschten Ereignis beigetragen haben, so dass Maßnahmen ergriffen werden können, um die beitragenden Faktoren anzugehen, die Patientensicherheit zu verbessern, zukünftige Vorfälle zu reduzieren und die mit dem Risiko verbundenen Kosten zu senken.

Die Schaffung einer sicheren, angstfreien Umgebung für die Meldung von Vorfällen ist wichtig, um eine gründliche Ursachenanalyse einzuleiten. Die Meldung eines Vorfalls löst die Einleitung einer RCA aus.

Außerdem ist die Methodik, die zur Durchführung der RCA verwendet wird, wichtig, um zu verstehen, warum ein Vorfall passiert ist und wie man ihn in Zukunft verhindern kann.

Durch die systematische Analyse der Ursachen und Wirkungen der verschiedenen Komponenten eines Prozesses wird eine RCA dazu verwendet, Störungen in Prozessen und Systemen zu identifizieren, die zu einem unerwünschten Ereignis beigetragen haben. Wenn sie effektiv durchgeführt wird, kann RCA die Sicherheit verbessern, zukünftige Vorfälle reduzieren und letztendlich die Gesamtkosten des Risikos senken.

Drei Fragen, die es zu beantworten gilt

Auch wenn sich die Methoden unterscheiden können, ist der RCA-Prozess darauf ausgelegt, drei Fragen zu beantworten:

1. Was ist passiert?
2. Warum ist es passiert?
3. Was kann getan werden, um es in Zukunft zu verhindern?

7 Arten von Werkzeugen für die Root Cause Analysis

1. 5 Whys – Dies ist ein einfaches Werkzeug, das geeignet ist, um zur Ursache eines einfachen Problems zu gelangen, das nicht den Einsatz fortgeschrittener Statistiken erforderlich macht. (3) Stellen Sie einfach fünfmal die Frage „Warum?“, was Ihnen erlaubt, die Grundursache des Problems deutlicher zu entdecken, wenn Sie feststellen, dass die Antworten auf die „Warum“-Fragen miteinander zusammenhängen. (2) Zum Beispiel:

• Warum hat sich der Patient die Hüfte gebrochen? Antwort: Weil er gestürzt ist.
• Warum ist der Patient gestürzt? Antwort: Weil er sein Gleichgewicht verloren hat.
• Warum hat er sein Gleichgewicht verloren? Antwort: Weil er nichts hatte, woran er sich festhalten konnte.
• Warum war da nichts, woran er sich festhalten konnte? Antwort: Er war nicht in der Lage, seine Gehhilfe zu benutzen.
• Warum war er nicht in der Lage, seine Gehhilfe zu benutzen? Antwort: Die Gehhilfe war im Schrank und für ihn nicht leicht zugänglich.

2. Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse – Verwenden Sie dieses RCA-Tool, um zu identifizieren, welche Teile in einem Prozess fehlerhaft sind, damit sie korrigiert werden können. Es wird ermittelt, wie oft der Fehler auftritt, welche Maßnahmen die Organisation ergriffen hat, um den Prozess zu optimieren, damit sich der Fehler nicht wiederholt, und ob die Maßnahmen zur Verbesserung des Prozesses wirksam waren. Viele Organisationen verwenden dieses Werkzeug jedes Mal, wenn ein neuer Prozess initiiert wird. (2)

3. Fehlerbaumanalyse – Bei diesem Werkzeug wird ein Diagramm erstellt, das wie ein Baum aussieht, in dem alle potenziellen Ursachen des Problems als Äste dargestellt sind. (2). Boolesche Logik mit den Begriffen „Und“, „Oder“ oder „Nicht“ wird auf jede potenzielle Ursache angewendet, um die Grundursache des Problems zu identifizieren. Dieses Werkzeug wird im Allgemeinen für komplexe Prozesse und von Personen verwendet, die mit der Anwendung der Booleschen Logik vertraut sind. (4) (Siehe Abbildung 1)

Abbildung 1

4. Fischgräten-Diagramm – Die Form einer Fischgräte wird verwendet, um potenzielle Grundursachen in verschiedene Unterkategorien wie Methoden, Messungen, Materialien und viele andere zu gruppieren, um die Ursache leichter zu bestimmen. Dieses Werkzeug ist relativ einfach bei der Ermittlung der Grundursache in komplexen Prozessen zu verwenden. (2) (Siehe Abbildung 2)

Abbildung 2

5. Streudiagramm oder Scatter-Diagramm – Dies ist eine quantitative Methode, um festzustellen, ob zwei Variablen korreliert sind. Dieses Werkzeug wird oft in Kombination mit dem Fischgrätdiagramm eingesetzt, um mögliche Ursachen zu testen. (3)

6. Pareto-Diagramm – wird verwendet, um die Häufigkeit oder Kosten verschiedener Probleme zu gruppieren, um ihre relative Bedeutung zu zeigen. Die Balken zeigen die Häufigkeit oder die Kosten in absteigender Reihenfolge, während die Linie den kumulativen Prozentsatz oder die Gesamtsumme zeigt, wenn man sich von links nach rechts bewegt. Unternehmen nutzen dieses Werkzeug, wenn sie die Häufigkeit von Problemen, die im Prozess auftreten, oder die Kosten, die mit dem Ausfall des Prozesses verbunden sind, darstellen wollen. (3)

7. RCA2 – Root Cause Analysis Squared wurde von der National Patient Safety Foundation (2015) entwickelt, um sicherzustellen, dass als Reaktion auf RCA-Analysen angemessene und zeitnahe Maßnahmen ergriffen werden, um zukünftige Schäden zu verhindern. Die Publikation wird häufig von Organisationen im Gesundheitswesen als Leitfaden für die Durchführung effizienter und effektiver RCAs verwendet. (5)

Der RCA2 -Prozess umfasst spezifische Aktivitäten, die damit beginnen, zu definieren, welche Ereignisse und Beinahe-Ereignisse überprüfungswürdig sind und welche Ereignisse als schuldhaft einzustufen sind. Für die Zusammensetzung des Review-Teams und den zeitlichen Ablauf der einzelnen Aktivitäten im RCA2-Prozess sind spezifische Richtlinien vorgeschrieben. Eingebettet in den Überprüfungsprozess ist auch die aktive Teilnahme der Organisationsleitung und eine starke Betonung der Umsetzung von Schritten zur Verringerung des Risikos einer Wiederholung des Ereignisses.

Wie maximieren standardisierte Prozesse die Ursachenanalyse?

Die Durchführung einer RCA beinhaltet Datenerfassung, Mitarbeiterbefragungen und Literaturrecherchen, die in der Identifizierung der Grundursache eines Problems und Empfehlungen gipfeln, die das Risiko eines erneuten Vorfalls minimieren oder eliminieren.

Viele Organisationen nutzen Technologieplattformen, um sicherzustellen, dass sie bei der Durchführung einer RCA einem standardisierten Prozess folgen. Diese Technologie-Tools sorgen für Konsistenz in der angewandten RCA-Methodik, verfolgen den Fortschritt der RCAs, alarmieren relevante Personen über den Fortschritt, verwalten Aktionspunkte, die mit der Analyse verbunden sind, und dienen als zentrales Repository für Informationen und weiteres Lernen, um zu verhindern, dass derselbe oder ähnliche Vorfälle erneut auftreten – und bringen Organisationen näher an Null Schaden.

Schritte, die Organisationen nach der Ursachenanalyse unternehmen sollten

Es ist wichtig, dass Organisationen die Ergebnisse ihrer RCAs durch Schulungen und Folgemaßnahmen strategisch mit den entsprechenden Abteilungen teilen, um zukünftige Fehler effektiv zu verhindern und die mit dem Fehlerrisiko verbundenen Kosten zu reduzieren. Neben der Weitergabe der RCA-Ergebnisse wird von den Organisationen erwartet, dass sie die Ressourcen und Mittel zur Verfügung stellen, um die aus der RCA-Analyse empfohlenen Maßnahmen zur Fehlervermeidung umzusetzen. Wenn das Personal sieht, dass diese Aktionspläne vollständig umgesetzt werden, ist es wahrscheinlicher, dass es sich dazu bereit erklärt, Vorfälle zu melden, am RCA-Prozess teilzunehmen und seine Wahrnehmung der Patientensicherheitskultur der Organisation zu ändern, was sie dem Ziel „Zero Harm“ näher bringt.

Erfahren Sie mehr darüber, wie Ihre Gesundheitsorganisation technologische Werkzeuge für eine effektive Ursachenanalyse implementieren kann, indem Sie unten ein Whitepaper zur Entwicklung einer effektiven Ursachenanalyse herunterladen:

1. Wurzelursachenanalyse. Patient Safety Network. Agency for Healthcare Research and Quality. Abgerufen am 7. August 2019 unter https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/10/root-cause-analysis
2. „What are common Root Cause Analysis (RCA) tools?“. (March 3, 2017). us. Abgerufen am 7. August 2019 unter https://www.6sigma.us/gsa/
3. Foster, P. (Oct. 30, 2018). 5 Root Cause Analysis Tools for More Effective Problem-Solving. Beacon Quality. Abgerufen am 7. August 2019 unter https://www.beaconquality.com/blog/5-root-cause-analysis-tools-for-more-effective-problem-solving
4. „What is Boolean logic?“ Lotame. Abgerufen am 10. August 2019 unter https://www.lotame.com/what-is-boolean-logic/
5. RCA2: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm. (2015). National Patient Safety Foundation. Abgerufen am 10. August 2019 unter https://c.ymcdn.com/sites/www.npsf.org/resource/resmgr/PDF/RCA2_first-online-pub_061615.pdf
6. What is a Fault Tree Analysis? (März 2002). Quality Progress. Abgerufen am 19. August 2019 unter http://asq.org/quality-progress/2002/03/problem-solving/what-is-a-fault-tree-analysis.html
7. Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, und West SL. (Dezember 2017). User testing of an adaptation of fishbone diagrams to depict results of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology. Abgerufen am 19. August 2019 unter https://link.springer.com/article/10.1186/s12874-017-0452-z
8. Hudgins, JD, Goldberg, V, Fell GL, Puder M, and Eisenberg MA. (November 2017). Reducing Time to Antibiotics in Children With Intestinal Failure, Central Venous Line, and Fever. Pediatrics. Vol 140; Issue 5. Abgerufen am 19. August 2019 unter https://pediatrics.aappublications.org/content/140/5/e20171201.figures-only

9. Abbildung 2. Fishbone-Diagramm-Vorlage. Quelle: Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, and West SL. (December 2017). User testing of an adaptation of fishbone diagrams to depict results of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology.