Résumé:
– Les femmes trans sous hormonothérapie connaissent le développement d’un tissu mammaire anatomiquement et histologiquement identique à celui des femmes cis.
– La croissance des seins commence par le développement d’un petit bourgeon mammaire sous l’aréole, suivi d’une augmentation de la taille des seins après 2 à 3 mois.
– La taille des seins varie individuellement. La taille finale des seins est généralement atteinte en deux ans, bien que la prise de poids puisse également affecter la taille des seins.
– Mesurés par l’hémicirconférence, les seins des femmes trans sont généralement de la même taille que ceux des femmes cis. Cependant, comme les femmes trans ont généralement une plus grande largeur d’épaules et une cage thoracique et un torse plus larges, les seins sont plus » étalés » et paraissent plus petits.
– L’utilisation d’une dose trop importante d’œstrogènes, comme par une automédication non surveillée, peut » retarder » le développement des seins et conduire à une taille finale plus petite.
– La spironolactone, un antiandrogène couramment utilisé par les femmes trans aux États-Unis, a été associée à une plus grande probabilité de demander une augmentation mammaire. D’autres antiandrogènes, comme les analogues de la GnRH, l’acétate de cyprotérone et les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, ne sont pas associés à ce résultat.
– Il n’y a pas encore de preuves suffisantes pour indiquer que les progestatifs, comme la progestérone, l’acétate de médroxyprogestérone ou l’acétate de cyprotérone, améliorent l’ampleur du développement mammaire chez les femmes trans.
– Une majorité de femmes trans désirent avoir une augmentation mammaire, et la satisfaction à l’égard des implants mammaires tend à être élevée.
Thèmes:
Anatomie Histologie Délai Implants Antiandrogènes Anomalies Progestatifs
« Hormonothérapie chez l’adulte : Révisions suggérées à la sixième version des normes de soins » (Feldman & Safer, 2009)
Anatomie Calendrier Progestatifs
p. 150:
Chez les patientes MtF, les changements suivants sont attendus : augmentation de l’hémicirconférence des seins (jusqu’à 12 cm), hypertrophie du mamelon et de l’aréole, diminution de la libido et des érections, diminution de la taille des testicules.
p. 151:
Meyer et al. (1986) ont documenté dans une étude de 60 personnes transgenres MtF suivies prospectivement que l’hémicirconférence des seins commence à augmenter vers 2 à 3 mois et atteint un plateau vers 2 ans.
p. 170:
Certains cliniciens pensent que les progestatifs sont nécessaires au développement complet du mamelon (Basson & Prior, 1998). Cependant, une comparaison clinique de régimes de féminisation avec et sans progestatifs a révélé que l’ajout de progestatifs ne favorisait pas la croissance des seins et ne diminuait pas les taux sériques de testostérone libre (Meyer et al., 1986). … . . Les cliniciens sont encouragés à examiner les preuves d’efficacité, d’innocuité et de coût des divers agents progestatifs, en particulier pour une utilisation en deuxième intention afin d’améliorer le développement du sein, tout en évitant les progestatifs chez les patientes présentant un risque cardiovasculaire élevé.
« Mammographie et échographie mammaire chez les femmes transsexuelles » (Weyers et al, 2010)
Anatomie Délai Implants Anomalies
p. 508:
Dans notre centre, la suppression des effets androgéniques est obtenue par l’acétate de cyprotérone anti-androgène, tandis que l’œstrogène est le principal agent utilisé pour induire les caractéristiques féminines. L’un des effets souhaités de l’œstrogénothérapie est la croissance progressive du tissu mammaire. Ce dernier effet est cependant très variable, c’est-à-dire que certaines patientes développeront à peine quelques bourgeons mammaires même après des années d’œstrogénothérapie alors que d’autres auront un développement complet de leurs seins après 1 à 2 ans.
p. 510:
Chez 11 patientes, les seins ont été jugés très denses (22%), chez 19 (38%) « denses », chez 11 « légèrement denses » (22%) tandis que les 9 autres (18%) étaient « translucides ». Il n’y avait pas de corrélation entre la densité du tissu mammaire et les niveaux d’œstrogènes ( p = 0,390).
p. 511:
La densité sonographique a été notée de manière égale par le radiologue. Chez une seule patiente, les seins étaient très échodenses (2%), 18 ont été jugés « denses » et 18 « gras » tandis que les 13 autres étaient « légèrement denses ». Il existe une corrélation significative entre la densité à la mammographie et à l’échographie. Chez 5 patientes (10%) les canaux rétro-aréolaires étaient visibles à l’échographie mammaire, tous ces canaux étaient ≤2 mm. Chez 5 patientes (10%), des kystes étaient présents, tous étaient <5 mm. Il n’y a pas de corrélation entre la présence de kystes et les concentrations sériques d’œstradiol. Chez 5 patientes, des anomalies (autres que de petits kystes) ont été visualisées : 1 patiente avait un fibroadénome, deux avaient un lipome, chez une patiente les deux prothèses étaient vides alors que chez une autre la rupture d’une des prothèses était suspectée.
. » Marqueurs prédictifs de la mammoplastie et comparaison des profils d’effets secondaires chez les transsexuelles prenant divers régimes hormonaux » (Seal et al., 2012)
Anatomie Délai Implants Antiandrogènes
p. 4423:
Les seins des hommes transsexuels natals prenant une œstrogénothérapie suivent les mêmes étapes de développement que celles observées dans la puberté des femmes natales (2). Ainsi, il faut 2 ans de thérapie pour atteindre une croissance maximale (2). Comme la charpente osseuse de la poitrine masculine diffère grandement de celle de la femme, l’apparence résultante du thorax diffère encore de celle des femmes natales au développement similaire, ce qui donne souvent une apparence jugée insatisfaisante par les patients, ce qui amène environ 60 % d’entre eux à demander une mammoplastie d’augmentation (3).
p. 4424:
Un dépistage hormonal de référence a été réalisé avant toute prise d’hormonothérapie. Il n’y avait pas de différence dans les niveaux d’hormones entre le groupe d’augmentation et le groupe témoin lors du dépistage hormonal de base (voir tableau 2). Cependant, lorsque les sujets sont classés selon qu’ils s’automédicamentent ou non (voir tableau 2), le taux d’estradiol était significativement plus élevé au départ chez ceux qui s’automédicamentaient et qui ont ensuite eu besoin d’une augmentation mammaire, par rapport aux témoins (216,75 ± 73,22 contre 78,33 ± 14,43 pmol/litre, P = 0,02). Les niveaux de testostérone de ceux du groupe d’automédication qui ont également eu besoin d’une augmentation mammaire ultérieure étaient plus élevés, mais cela n’a pas atteint la signification statistique (18,37 ± 14,01 vs 4,08 ± 2,92 nmol/litre).
p. 4425-4426:
Ces données semblent montrer que les personnes qui s’automédiquent avec des œstrogènes sont plus susceptibles d’être orientées vers une chirurgie d’augmentation mammaire que celles qui ne le font pas. La durée d’exposition aux œstrogènes et la durée d’utilisation des œstrogènes avant de se rendre au CPG (et toute mammoplastie ultérieure) résonnent avec le constat initial selon lequel l’automédication est associée à un plus grand besoin d’augmentation mammaire. Ceci est cohérent avec les études sur l’induction de la puberté chez les filles nées au pays, chez qui on a constaté qu’une exposition rapide aux œstrogènes entraînait une fusion prématurée des bourgeons mammaires et un mauvais développement des seins (8). Les transsexuelles qui s’automédicamentent à l’aide d’œstrogènes peuvent prendre une dose trop importante au début pour favoriser une croissance mammaire ultérieure appropriée, ce qui entraîne un résultat final moins bon. L’hémicirconférence des seins n’ayant pas été mesurée dans cette étude, il n’a pas été possible de déterminer si les personnes ayant subi une augmentation mammaire avaient des seins objectivement plus petits. Il faut cependant noter que, contrairement à la situation des femmes nées, les mesures de l’hémicirconférence des seins sont limitées dans leur capacité à quantifier l’apparence du développement des seins chez les transsexuels. Le développement médian des seins chez les transsexuelles serait de 19 cm, ce qui est proche des normes des femmes natives (2). Malgré ce fait, 60 % des transwomen se présentent quand même pour une augmentation mammaire.
p. 4426:
L’utilisation de la spironolactone comme antiandrogène semblait également être associée à une incidence accrue d’augmentation mammaire chez les transwomen. Les autres antiandrogènes plus spécifiques et les analogues de la GnRH ne l’étaient pas. La spironolactone est un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes qui agit comme un antagoniste partiel des récepteurs androgènes ainsi que comme un agoniste des récepteurs œstrogènes. En tant que tel, en plus de bloquer le récepteur des androgènes (ce qui est son objectif principal dans cette situation), il a également une action œstrogénique significative aux doses utilisées chez les transsexuels. On peut supposer que cela pourrait entraîner une action œstrogénique excessive et, par conséquent, une détérioration de l’état du sein, par le même mécanisme que celui observé lorsque les patientes s’automédicamentent avec des œstrogènes. Il est intéressant de noter que les autres antiandrogènes, l’acétate de cyprotérone et le finastéride, ne semblent pas être utilisés plus fréquemment chez les personnes nécessitant une augmentation mammaire par rapport aux témoins, ce qui suggère qu’il ne s’agit pas d’un effet de classe des antiandrogènes.
« Satisfaction des patientes à l’égard des seins et bien-être psychosocial, Sexual, and Physical Well-Being after Breast Augmentation in Male-to-Female Transsexuals » (Weigert et al., 2013)
Anatomie Implants
« Examen clinique : Développement mammaire chez les femmes trans recevant des hormones intersexes » (Wierckx, Gooren, & T’Sjoen, 2014)
Anatomie Histologie Délai Antiandrogènes Progestatifs
p. 1242-1243:
Meyer et al. ont étudié la croissance mammaire chez 52 femmes trans pendant un traitement hormonal transsexuel. Notamment, 41 femmes trans ont reçu un traitement hormonal transsexuel avec une médiane de 26,4 mois avant l’inclusion dans l’étude. Différents régimes œstrogéniques (éthinylestradiol, œstrogène conjugué, ou les deux) ont été analysés, et 15 femmes trans de leur échantillon (28 %) ont également reçu un agent progestatif. Aucune différence dans la taille des seins n’a été observée entre les femmes trans qui ont reçu des progestatifs par rapport aux autres.
Les auteurs ont observé que l’augmentation de la taille des seins commence généralement dans les 2 à 3 mois après le début du traitement hormonal transsexuel et progresse sur 2 ans. La taille finale des seins n’était pas différente en fonction du type d’œstrogène qui avait été utilisé (œstrogènes conjugués ou EE) ou de la dose d’EE. Ce dernier point contraste avec leur étude transversale précédente sur 38 femmes transgenres dont la taille des seins, mesurée par la circonférence maximale du tissu mammaire, différait en fonction de la dose d’œstrogénothérapie : les femmes transgenres utilisant l’EE à 0,05 mg par jour et celles utilisant les œstrogènes conjugués équins à 5 mg par jour avaient une circonférence maximale des seins plus élevée que celles utilisant l’EE à 0,01 mg par jour et celles utilisant les œstrogènes conjugués équins à 1-2,5 mg par jour. Orentrich et al. n’ont pas trouvé d’association claire entre la taille finale des seins et la dose d’œstrogène dans quatre rapports de cas. Seal et al. n’ont ni l’un ni l’autre observé une différence dans le type de traitement œstrogénique entre les femmes trans qui ont subi une mammoplastie d’augmentation par rapport à celles qui ne l’ont pas fait.
p. 1243:
Kanhai et al. ont étudié l’effet d’une hormonothérapie transsexuelle, composée d’acétate de cyprotérone 100 mg (un anti-androgène aux propriétés progestatives) et d’EE 100 μg par jour, sur la circonférence du thorax au niveau du mamelon. Ils ont observé que la circonférence au mamelon passait d’une moyenne de 91-93 cm au cours des 18 premiers mois du traitement hormonal transsexuel.
. 1243:
Dans l’étude de Dittrich et al , 60 femmes trans ont été traitées par des analogues de la GnRH et du valérate d’estradiol à raison de 6 mg par jour. Soixante-dix pour cent d’entre elles ont souhaité subir une mammoplastie d’augmentation car elles trouvaient leur taille de poitrine trop petite après 24 mois de traitement hormonal. Seulement 35 % des femmes transgenres de leur groupe avaient un bonnet B (différence moyenne de 14-16 cm entre la circonférence au niveau du mamelon et la circonférence juste en dessous du sein) ou plus, 35 % avaient un bonnet A (différence moyenne de 12-14 cm), et 30 % avaient moins d’un bonnet A après 2 ans d’hormonothérapie mixte. Les auteurs ont conclu que ce régime de traitement, n’incluant pas de médicament aux propriétés progestatives, avait une efficacité similaire par rapport aux régimes de traitement précédemment rapportés utilisant l’acétate de cyprotérone et l’EE et ont donc remis en question l’utilisation de progestatifs dans le cadre du traitement endocrinien des personnes trans afin d’augmenter la croissance mammaire.
p. 1243:
Prior et al. ont également observé que la plupart des femmes trans développaient un bonnet A. Ils ont exploré les effets de l’administration pendant 12 mois de spironolactone 100-200 mg en association avec des œstrogènes équins conjugués 0,625 par jour jusqu’à 5 g par jour sur la féminisation chez 50 femmes trans. Malgré ce développement mammaire modeste, peu de femmes trans de leur groupe ont eu recours à la chirurgie d’augmentation par la suite. Reutrakul et ses collègues ainsi que Sosa et ses collègues ont signalé que toutes les femmes trans développaient un stade de bronzage 2 ou 3, à moins qu’elles ne subissent une mammoplastie d’augmentation.
p. 1244:
Des données limitées sont actuellement disponibles sur les prédicteurs de la taille des seins. Meyer et al. ont constaté que la durée de l’hormonothérapie influence la taille finale des seins. Certains auteurs suggèrent que selon l’âge des femmes trans, d’autres effets sont à prévoir et que la croissance mammaire chez les jeunes femmes trans peut être plus prononcée par rapport aux femmes plus âgées . En outre, la sensibilité individuelle des tissus mammaires et le poids corporel sont considérés comme des déterminants importants de la taille des seins chez les femmes trans, bien qu’à notre connaissance, ces hypothèses ne soient basées que sur l’expérience. Chez les femmes trans, la largeur des épaules peut également être un facteur important de la taille et de la configuration des seins perçus .
p. 1244:
Dans l’ensemble, ces résultats peuvent suggérer qu’outre les niveaux d’œstrogènes, le degré de suppression de la testostérone peut également être un facteur important concernant le développement des seins chez les femmes trans. On a en effet constaté que les niveaux d’androgènes inhibent la prolifération du tissu mammaire in vitro chez les rongeurs et les singes . Cependant, dans les études cliniques humaines, les résultats ne sont pas concluants car la plupart des études, mais pas toutes, ont observé que des niveaux de testostérone totale plus élevés sont associés à une augmentation de la prolifération du tissu mammaire chez les femmes pré et post-ménopausées.
p. 1244:
L’hypothèse selon laquelle une action œstrogénique excessive affecte négativement le développement mammaire amène à se demander si une dose progressive d’œstrogènes serait préférable pour améliorer le développement mammaire chez les femmes trans. A notre connaissance, aucune donnée n’est disponible sur les effets de ce traitement sur le développement mammaire des femmes trans. Cependant, des doses croissantes d’œstrogènes non opposés sont généralement prescrites pour l’induction de la puberté (par exemple, chez les filles Turner). Cette thérapie est principalement prescrite pour éviter l’accélération de la maturité osseuse par un traitement à forte dose d’œstrogènes, ce qui entraîne une taille finale réduite. Cependant, des effets bénéfiques sur le développement mammaire ont été suggérés, bien qu’ils soient plutôt cliniques que basés sur l’expérience .
p. 1244-1245:
Les données disponibles ne permettent pas de soutenir de meilleurs effets sur la taille des seins de l’ajout de progestatifs à l’administration d’hormones transsexuelles chez les femmes trans comme le suggèrent certains auteurs . Cependant, il faut dire que la qualité et la quantité de preuves disponibles sont extrêmement faibles et empêchent toute conclusion ferme à l’heure actuelle. . . . En outre, tous les progestatifs ont par définition une certaine activité progestative, mais ils diffèrent par leur structure chimique, leur métabolisme, leur pharmacocinétique, leur affinité, leur puissance et leur efficacité via les récepteurs stéroïdiens et leur action intracellulaire. Toutes ces différences peuvent se traduire par des effets biologiques et cliniques très différents et plaider pour l’absence d’un effet de classe des progestatifs .
p. 1245:
Le rôle central de l’œstradiol dans l’initiation de la croissance mammaire à la puberté est révélé par le sein peu développé des souris knockout du récepteur des œstrogènes alpha , alors que les souris knockout de la progestérone ont montré avoir une architecture canalaire morphologiquement indiscernable des souris vierges de type sauvage . De plus, lors de l’induction pubertaire chez les filles, l’administration précoce de progestérone n’est pas recommandée car l’initiation prématurée d’un traitement progestatif peut compromettre la croissance mammaire ultime .
p. 1245:
Il est cependant à noter que la progestérone est connue pour être un déterminant important de l’histologie du sein chez les femmes cis. Lorsque l’épithélium mammaire de la souris knock-out à la progestérone est transplanté dans une souris parous de type sauvage, le rôle obligatoire de la progestérone dans le développement acinaire et lobulaire est démontré . En outre, d’autres avantages théoriques de l’administration de progestérone pourraient être le fait que l’épithélium mammaire présente une prolifération maximale dans la phase lutéale des menstruations, lorsque les niveaux de progestérone sont les plus élevés, et qu’une augmentation de la densité mammographique du sein est observée lorsque des progestatifs sont administrés. Cependant, et c’est important, il n’existe aucune preuve que ces différences histologiques et mammographiques se traduisent par des différences de taille de sein cliniquement significatives.
« L’imagerie mammaire chez la patiente transgenre » (Phillips, 2014)
Anatomie Histologie Chronologie Anomalies
p. 1150:
Il y a des changements physiologiques attendus qui se produisent dans les seins d’une femme transgenre après la prise d’un traitement hormonal, qui ne doivent pas être considérés comme pathologiques, ni justifier une imagerie supplémentaire. Le tissu mammaire augmente avec le temps, atteignant sa maturité vers 2 ou 3 ans avec un complexe mamelon-aréole plus prononcé (Fig. 1). Les femmes transgenres peuvent développer un spectre de densité des tissus mammaires, y compris des tissus hétérogènes denses et extrêmement denses (figure 2). Le tissu mammaire qui se développe ne doit pas être qualifié de gynécomastie. Une étude a montré que ce tissu ressemble davantage au tissu mammaire observé chez les femmes natives car il contient des lobules . Ces changements peuvent être associés à un écoulement mamelonnaire clair et bilatéral non spontané. Si l’écoulement est unilatéral, sanglant ou spontané, une évaluation plus approfondie peut être nécessaire pour exclure toute autre pathologie. L’évaluation diagnostique de l’écoulement mamelonnaire doit commencer par une échographie si la patiente est âgée de moins de 30 ans.
p. 1151:
Il est important de reconnaître que lorsque le tissu mammaire commence à se développer, il peut y avoir une formation de lobules similaire à celle qui se produit chez les femmes natales. Par conséquent, des entités typiquement non observées chez les hommes nés, comme les kystes (Fig. 5) et les fibroadénomes, peuvent se développer . A notre connaissance, il n’y a pas d’études publiées traitant de l’aspect du fibroadénome dans cette population, mais nous avons observé dans notre établissement deux cas de fibroadénome chez des femmes transgenres, qui, comme on peut s’y attendre, ont un aspect similaire à celui du fibroadénome observé dans les seins des femmes natives (Fig. 6).
« Soins du sein chez la personne transgenre » (Maycock & Kennedy, 2014)
Anatomie Histologie Délais Anomalies
p. 76:
Le développement du sein et des aréoles du mamelon est rarement aussi complet chez les individus MtF sous supplémentation hormonale que chez les femelles génétiques et le stade 5 de Tanner est rarement atteint. Au cours des 3 à 6 premiers mois de traitement, des bourgeons mammaires tendres commencent à se former, et le développement maximal est généralement atteint après 18 à 24 mois d’hormonothérapie et est permanent. Les personnes de sexe masculin peuvent envisager une augmentation après 2 ans si elles ne sont pas satisfaites de la croissance de leurs seins. La prise de poids chez les femmes transgenres minces peut également ajouter au volume des seins.
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