Anémie

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L’anémie désigne un faible taux de globules rouges (GR) – mesuré soit par la concentration d’hémoglobine (HGB), soit par l’hématocrite (HCT). Ces deux mesures sont des concentrations, donc les changements de l’état d’hydratation ou du volume plasmatique les affecteront. La grossesse, par exemple, peut entraîner une augmentation du volume plasmatique avec une baisse de l’HCT malgré une masse totale de globules rouges stable.

Une HGB normale est de 12 g/dL pour une femme et de 14 g/dL pour un homme. Il y a également une certaine variation attendue avec l’âge, mais en général, des valeurs inférieures à celles-ci nécessitent une attention particulière. Bien que l’anémie soit plus fréquente chez les personnes âgées, « l’anémie des personnes âgées » n’est pas un diagnostic et une évaluation doit être effectuée. Parmi les patients âgés souffrant d’anémie, un tiers est secondaire à une maladie chronique, un tiers est secondaire à une carence nutritionnelle, et le tiers restant est inexpliqué.

Tous les patients anémiques ne semblent pas l’être. L’évaluation d’une anémie peut s’avérer nécessaire chez un patient dont l’HCT est « normale », mais pas normale pour le patient, par exemple chez les adultes atteints de cardiopathie congénitale, de bronchopneumopathie chronique obstructive sévère ou de polycythémies chroniques. La cause de l’anémie est souvent multifactorielle. Par exemple, un patient souffrant d’anémie chronique (due à une cirrhose, par exemple) se présente pour une évaluation avec une aggravation aiguë.

Occasionnellement, une évaluation de l’anémie est poursuivie chez une personne dont l’hématocrite est stable ou normal, mais dont le nombre de réticulocytes est élevé, ce qui indique que les globules rouges sont perdus ou détruits à un rythme accru.

L’erreur la plus courante dans l’approche des anémies est de supposer une étiologie unique, et d’essayer d’adapter un diagnostic unique à la situation. Oublier des diagnostics peu courants, passer à côté d’étiologies multiples simultanées ou simplement être dépassé par les possibilités sont autant de résultats courants également. Heureusement, l’évaluation de l’anémie se prête à une approche systématique.

La première étape dans l’évaluation d’une anémie est de considérer à la numération des réticulocytes – soit en commandant le test, soit en faisant l’expérience de pensée des causes d’une numération des réticulocytes à la fois basse, et élevée. Les anémies sont soit hypoprolifératives (faible nombre de réticulocytes), soit hyperprolifératives (nombre de réticulocytes élevé). Il existe trois possibilités :

• Hyperproliférative. Une chute rapide de l’HGB, ou un nombre élevé de réticulocytes est observé avec une survie réduite des globules rouges, ou une perte de sang.

• Hypoproliférative. Un taux de réticulocytes inadéquatement normal, ou bas, est observé lorsque la moelle osseuse est incapable de produire des globules rouges adéquats.

• Mixte. Le nombre de réticulocytes peut être élevé, ce qui correspond à une survie réduite des globules rouges (par exemple, anémie hémolytique auto-immune secondaire à un lymphome), mais pas aussi élevé qu’on pourrait s’y attendre (par exemple, en raison d’un lymphome infiltrant la moelle osseuse).

Si la numération des réticulocytes est élevée ou si l’HGB chute rapidement (la survie normale des GR est de 120 jours, soit environ 1% par jour), alors l’anémie est probablement causée par une perte ou une destruction.

La perte de sang est généralement évidente si elle est assez rapide pour provoquer une chute aiguë de l’HGB ou une augmentation de la numération des réticulocytes. Il ne s’agit pas de la perte gastro-intestinale (GI) occulte qui peut entraîner une carence en fer, mais d’une hémorragie GI rapide ou d’une perte liée à un traumatisme. Il faut se rappeler que de grandes quantités de sang peuvent être perdues sans signes ou symptômes manifestes dans les quadriceps et les muscles fessiers, ainsi que dans le rétropéritoine.

La destruction des globules rouges est due à un problème intrinsèque au globule rouge ou dans l’environnement du globule rouge. Les problèmes intrinsèques peuvent survenir dans l’un des trois principaux composants du GR:

• Les hémoglobinopathies, qui comprennent la drépanocytose, les thalassémies ou d’autres HGB instables.

• Les membranopathies, qui comprennent la sphérocytose héréditaire, l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, et certains syndromes de fragmentation rares.

• Les enzymopathies, qui empêchent le globule rouge de maintenir la membrane dans un état stable. Le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) est une cause fréquente d’hémolyse épisodique, mais il existe de nombreuses autres enzymopathies qui se présentent comme une anémie stable.

Les étiologies extrinsèques de l’hémolyse comprennent :

• Anémies hémolytiques auto-immunes

• Hémolyse induite par des médicaments, ou des toxines

• Septicémie et brûlures avec raccourcissement multifactoriel de la survie des GR

• Cirrhose, et hypersplénisme

• Destruction mécanique, ou anémie microangiopathique

Si le nombre de réticulocytes est anormalement bas, alors la production de GR par la moelle osseuse est insuffisante.

Les étiologies de l’insuffisance médullaire peuvent être catégorisées en évaluant le volume cellulaire moyen (VCM) des GR. Le VCM est étroitement régulé chez les patients en bonne santé, et une variation même modeste a une signification clinique.

L’anémie microcytaire (faible VCM) est généralement causée par une carence en fer, ou une thalassémie ; bien que l’intoxication au plomb, l’anémie sidéroblastique congénitale, ou l’anémie grave de maladie chronique puissent se présenter ainsi.

L’anémie macrocytaire (MCV élevé) est causée par les éléments suivants :

• Interférence avec la maturation nucléaire normale des GR, par exemple une carence en B12/folate, des agents de type chimiothérapie, des médicaments immunosuppresseurs (par exemple azathioprine, cytoxan) ou une myélodysplasie. Ces causes sont souvent identifiées par la présence de mégaloblastes sur le frottis périphérique.

• Dyslipidémies spécifiques, qui élargissent la membrane de la bicouche lipidique des GR, par exemple maladie du foie, consommation d’éthanol, hypothyroïdie sévère.

• Artifacts des tests tels que l’agglutination des globules rouges causée par les agglutinines froides, ou le diagnostic manqué d’une réticulocytose sévère (gros GR immatures dans le sang périphérique).

L’anémie normocytaire (MCV normal) est une anémie plus complexe à trier, et peut être :

• Processus mixte macrocytaire et microcytaire (par exemple, B12 avec gastrite atrophique entraînant une carence en fer). Cela peut souvent être identifié par une grande largeur de distribution des globules rouges (RDW). Une RDW normale indique que les globules rouges sont de taille uniforme, mais une RDW élevée indique une grande variabilité de la taille des globules rouges.

• Anémie due à une maladie chronique. (Décrite dans un chapitre séparé.)

• Patients transfusés.

• Liée à une maladie rénale, ou hépatique.

• Liée à une maladie endocrinienne.

• Maladie intrinsèque de la moelle osseuse, notamment : myélome, anémies aplasiques, lymphome, infections et tumeurs malignes non hématologiques métastatiques. Souvent accompagnée d’une thrombocytopénie, ou d’une leucopénie, et diagnostiquée par une biopsie de la moelle osseuse.

L’erreur la plus courante dans l’approche du patient anémique est de sauter à des tests spécifiques sans comprendre le contexte. Un taux de G6PD normal ou une légère carence en fer ne sont pas utiles sans la numération des réticulocytes, et peuvent vous envoyer sur la mauvaise voie diagnostique. Vérifiez toujours la numération des réticulocytes, sauf si la cause de l’anémie est très évidente (par exemple, une jeune femme présentant une anémie microcytaire et une carence en fer ou une anémie évidente due à une perte de sang). Vérifiez toujours la normalisation de l’anémie après la fin du traitement de la cause présumée.

Une façon d’aborder le patient anémique est de penser à un seau avec un trou au fond et un robinet qui coule en haut. Le seau représente le patient, et le niveau d’eau représente l’hématocrite du patient. Le débit du robinet est le nombre de réticulocytes, et le trou est le taux de perte de sang, ou hémolyse. Les globules rouges n’étant pas immortels, le trou ne peut être bouché. Si le niveau d’eau dans le seau est stable, alors le taux de perte au fond est le même que le taux d’eau qui coule du robinet.

Si quelque chose se produit pour ralentir le robinet, ou augmenter la taille du trou au fond du seau, alors le niveau d’eau va baisser.

Il n’est pas possible de dire que vous avez une anémie hémolytique avec un faible taux de réticulocytes, et un HGB stable, tout comme il n’est pas possible de dire que le robinet est fermé, mais que le niveau de l’eau reste magiquement stable malgré le trou dans le seau. Le robinet et le niveau d’eau, ou le nombre de réticulocytes et la stabilité de l’HGB, sont toujours la clé pour différencier l’insuffisance médullaire de la perte de sang ou de la destruction des GR.

Le nombre de réticulocytes peut être évalué de deux façons. Le nombre absolu de réticulocytes est le plus facile à interpréter, et ne nécessite aucune correction. Le nombre normal est d’environ 60, et reflète la production d’environ 1 % de la numération réticulaire d’un patient par jour. L’indice réticulocytaire corrige le niveau d’anémie d’un patient pour déterminer si sa numération réticulocytaire est une réponse appropriée. L’indice est calculé en multipliant le nombre de réticulocytes par l’HCT du patient et en le divisant par une HCT normale.

L’indice réticulocytaire permet d’interpréter le nombre de réticulocytes dans son contexte. Plus le patient est anémique, plus le nombre de réticulocytes attendu est élevé. Une femme en bonne santé avec un HGB de 11 peut n’avoir qu’un modeste nombre absolu de réticulocytes de 120, ce qui serait reflété par un indice normal, alors que la même femme avec un HGB de 4 devrait avoir un nombre de réticulocytes de 400, ou plus. Il s’agit d’une distinction importante, car le fait de ne pas monter le nombre de réticulocytes attendu suggère soit un défaut intrinsèque de la moelle osseuse, soit une anémie aiguë sans le temps de mobiliser de nouveaux réticulocytes.

Chez les patients atteints d’anémie sévère, les réticulocytes quittent la moelle précocement et durent plus longtemps dans le sang périphérique. Une façon simple de corriger ce phénomène consiste à diviser le nombre de réticulocytes par deux si l’HGB est inférieur à 10 (et l’HCT inférieur à 30). Une solution plus complexe est  » l’indice de prolifération des réticulocytes  » qui nécessite un tableau des temps de maturation des réticulocytes pour différents hématocrites.

Les antécédents du patient anémique comportent de nombreuses couches. L’anémie est une manifestation de nombreuses maladies, de sorte qu’une anamnèse approfondie est étonnamment importante.

Histoire antérieure d’anémie – Était-elle épisodique avec résolution vs chronique vs épisodique sans confirmation de résolution ?

Histoire familiale d’anémie – Se présentait-elle dans l’enfance et variait-elle en gravité entre les membres, et au fil du temps ? Y a-t-il des antécédents familiaux d’hémoglobinopathies telles que la thalassémie ou la drépanocytose ?

Chronicité – Quand les symptômes ont-ils commencé (ou absence de symptômes en cas d’anémies chroniques) ?

Médicaments pris (prescrits et en vente libre), et médicaments prescrits mais non pris (par exemple, fer, B12). Ceci est particulièrement important si l’anémie est hypoproliférative.

Médicaments à base de plantes ou non occidentaux – Ceci est particulièrement important dans les anémies hémolytiques.

Notez tout changement neurologique/comportemental qui forcerait à envisager en urgence un purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) et des symptômes systémiques (par exemple, perte de poids ou œdème, symptômes B) suggérant une malignité sous-jacente/insuffisance rénale, etc. Souvent, ceux-ci ne sont découverts que lors d’une Revue des systèmes approfondie.

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L’anémie est une manifestation courante de nombreuses maladies, un examen physique très complet est donc nécessaire. Soyez particulièrement attentif aux éléments suivants :

• Manifestations cutanées d’une maladie, d’une carence en vitamines ou de troubles de la coagulation (chéilite, modifications de la langue, modifications des ongles, éruptions pétéchiales ou ecchymoses).

• Lymphadénopathie.

• Examen abdominal comprenant des masses, une expansion aortique, une hépatosplénomégalie, des masses testiculaires.

• La splénomégalie peut être un élément clé du diagnostic dans un cas difficile, et une confirmation par échographie peut être nécessaire.

• Examen cardiaque à la recherche d’une tachycardie (perte de sang aiguë ou sepsis), de souffles (hémolyse due à une endocardite ou à une valve mécanique) ou de signes de surcharge volumique.

• Examen neurologique à la recherche de signes de carence en B12, de neuropathie (ex. myélome) et des modifications liées au PTT/syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUA).

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Votre première tâche consiste à déterminer si vous avez une anémie hypo- ou hyperproliférative en évaluant de près un hémogramme complet, et une numération des réticulocytes comme décrit ci-dessus. Sans caractérisation initiale de l’anémie, des tests plus spécifiques peuvent vous égarer.

Le frottis de sang périphérique est utile, mais n’exclut pas l’hémolyse. Il ne peut fournir des indices sur le type d’hémolyse, ou d’anémie que lorsqu’il est associé à d’autres données cliniques. Un frottis est particulièrement critique chez le patient anémique aigu avec une thrombocytopénie où un processus microangiopathique (par exemple le PTT, est possible. Le PTT et le SHUA sont des troubles traitables), qui peut être rapidement fatal si le diagnostic n’est pas posé. L’identification des schistocytes est essentielle dans ce contexte. Le frottis périphérique peut également être utile pour identifier les mégaloblastes (globules rouges de grande taille, dysfonctionnels et immatures), ou les neutrophiles hypersegmentés, qui sont tous deux observés dans les anémies macrocytaires mégaloblastiques.

Un panel de fer et un taux de ferritine sont souvent demandés pour évaluer un patient présentant une anémie microcytaire pour la présence d’une carence en fer. L’obtention d’une ferritine sérique est le moyen le plus rentable de diagnostiquer une carence en fer. Un taux de ferritine inférieur à 15 ng/ml indique presque toujours des réserves en fer faibles et un taux supérieur à 200 ng/ml indique généralement des réserves en fer adéquates, indépendamment des conditions sous-jacentes. Cependant, comme la ferritine est un réactif de phase aiguë (qui augmente dans les états inflammatoires, les maladies hépatiques et rénales, et les tumeurs malignes), les taux situés dans cette fourchette peuvent être difficiles à interpréter. Dans ce cas, un bilan ferrique peut être utile. La carence en fer se caractérise par un taux de fer sérique faible ou normal, une capacité de fixation du fer total (TIBC) élevée et une saturation de la transferrine et une ferritine faibles. L’anémie de maladie chronique se caractérise par un taux de fer faible, et une TIBC et une saturation normales à faibles avec une ferritine normale, ou élevée. (Notez que l’anémie de maladie chronique est décrite plus en détail dans un chapitre séparé.)

La lactate déshydrogénase (LDH) peut être très utile, notamment pour diagnostiquer ou écarter le PTT, mais elle peut être élevée pour de nombreuses autres causes et peut être normale malgré une hémolyse extravasculaire modérée.

L’haptoglobine, si elle est basse avec une LDH élevée, est très suggestive d’une anémie hémolytique. Sachez toutefois que l’haptoglobine n’évalue pas le taux d’hémolyse (comme le fait la numération des réticulocytes) et peut être trompeuse. L’haptoglobine, une protéine qui se lie à l’HGB libre et extracellulaire, est congénitalement basse chez 2 % de la population et peut être basse en cas de maladie du foie. Elle peut être convenablement basse dans n’importe quel contexte où l’HGB est libérée – en postopératoire, secondaire à un traumatisme/hématome, ou avec une hémolyse minimale.

Les tests sérologiques spécifiques pour l’anémie hémolytique, en particulier l’anémie hémolytique auto-immune, ne doivent être effectués que dans le cadre aigu lorsqu’il existe une forte suspicion pour le diagnostic, ou lorsque d’autres causes ont été envisagées de manière réfléchie, et exclues chez un patient stable.

Les tests spécifiques peuvent être utiles s’ils sont obtenus de manière réfléchie, mais peuvent ne pas être nécessaires dans certains scénarios cliniques. Une jeune femme présentant une anémie microcytaire a probablement une carence en fer, et soit un traitement, soit un test peut être approprié dans cette situation. Si l’anémie est grave ou s’il y a des problèmes de suivi, un premier test est nécessaire. Dans tous les cas, revérifier l’HGB dans 6 à 8 semaines pour confirmer la normalisation est essentiel pour ne pas passer à côté d’autres causes d’anémie.

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L’anémie macrocytaire secondaire à une carence en folates est peu fréquente dans les pays développés, et les taux ne doivent pas être vérifiés systématiquement à moins que d’autres diagnostics (y compris les médicaments provoquant des perturbations de la synthèse des folates comme le méthotrexate) aient été écartés. La carence en B12 peut provoquer une anémie macrocytaire mégaloblastique, mais ne doit pas être testée systématiquement dans les autres formes d’anémie. En cas de taux de B12 limite bas, les taux sériques d’acide méthylmalonique, et d’homocystéine doivent tous deux être élevés en cas de carence en B12.

La bilirubine est un test souvent surutilisé dans l’évaluation de l’anémie. Il peut être utile pour confirmer que la bilirubine est normale lorsque l’hémolyse n’est pas suspectée, et légèrement élevée lorsqu’elle l’est. Il peut également être utile dans un contexte aigu lorsque l’HGB diminue et que le nombre de réticulocytes n’a pas encore augmenté ou ne peut pas augmenter en raison d’une insuffisance de la moelle. Une bilirubine élevée dans ce contexte peut indiquer une hémolyse plutôt qu’une hémorragie comme cause de l’anémie aiguë. La bilirubine doit cependant être interprétée avec prudence, car elle dépend beaucoup de la fonction hépatique et du site de l’hémolyse (intravasculaire ou extravasculaire). La bilirubine peut être normale en cas d’hémolyse extravasculaire modérée, ou anormale chez un patient présentant un dysfonctionnement hépatique sans aucune hémolyse.

Dans une anémie aiguë, la stabilisation du patient est la première préoccupation. Chez le patient euvolémique, l’hypotension peut être un événement tardif et préterminal et la tachycardie, l’anxiété et la tachypnée peuvent être des signes importants d’instabilité. Le maintien d’une hydratation optimale peut donner l’impression que l’HGB diminue, mais il améliore la survie.

Les patients sévèrement anémiques peuvent développer une insuffisance cardiaque à haut débit, d’où la nécessité d’une surveillance attentive. Chez un patient présentant une hémorragie active ou une hémolyse rapide, il peut être prudent de déclencher le protocole de transfusion massive dans votre établissement. Cela améliore la disponibilité des produits et, dans le cadre d’une hémorragie, peut automatiser la disponibilité du plasma/cryoprécipité. La transfusion massive de GR (plus de 4 unités) nécessite également la transfusion d’autres produits sanguins (par exemple, les plaquettes et les facteurs de coagulation) pour éviter une dilution qui pourrait exacerber l’hémorragie.

La transfusion ne doit pas être retardée pour permettre des tests diagnostiques chez un patient instable. Seuls quelques éléments d’information ne peuvent être reconstitués après une transfusion. Lorsque le diagnostic n’est pas clair, demandez des études du fer, un frottis et un test de coombs direct et indirect avant la transfusion, mais ne retardez pas le traitement nécessaire. D’autres tests peuvent être obtenus, et correctement interprétés plus tard.

Le but de la transfusion est d’améliorer la livraison d’oxygène aux tissus, et pas seulement d’augmenter l’HGB sérique. La transfusion de routine chez les patients dont la concentration d’HGB est inférieure à 7,0 g/dL n’est pas recommandée, sauf si l’on craint une hémorragie en cours ou prévue. La transfusion sanguine chez les patients présentant des problèmes médicaux aigus causés par une mauvaise oxygénation (par exemple, un infarctus cardiaque ou cérébral actif) fait l’objet d’un débat. Dans cette population, la concentration cible d’HGB varie de 8 à 10 g/dL selon la littérature. La transfusion systématique à une HGB supérieure à 10 g/dL a été associée à une mortalité accrue.

Les transfusions sanguines ne sont pas sans effets indésirables potentiels. Les complications de la transfusion sanguine comprennent la surcharge volumique, les lésions pulmonaires aiguës liées à la transfusion et l’infection.

Une anémie chronique n’est généralement pas une urgence médicale bien qu’un patient présentant une anémie hémolytique très stable (par exemple, sphérocytose héréditaire, drépanocytose) puisse se détériorer rapidement s’il développe un processus hypo-prolifératif superposé ou une perte de sang. Chez les patients présentant des anémies hémolytiques connues ou suspectées, la numération des réticulocytes (qui doit être élevée de manière appropriée au niveau habituel du patient s’il est connu), et un suivi étroit sont essentiels. Chez les patients ayant déjà souffert d’anémie hémolytique auto-immune, l’épreuve de compatibilité croisée peut être difficile et le sang donné peut être hémolysé à un taux encore plus élevé que le sang natif. Néanmoins, si le patient est instable/à risque, il doit être transfusé.

Voir les discussions ci-dessus pour les pièges courants dans le bilan et la gestion.

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