Arthrite réactive post-streptococcique : où en sommes-nous maintenant | BMJ Case Reports

Discussion

La sérologie streptococcique fortement positive, malgré l’absence de symptômes de pharyngite, est indicative d’une infection streptococcique du groupe A et, dans ce cas, d’une ARSP. L’arthrite de Lyme a été considérée comme différentielle avec une histoire de morsure de tique mais des sérologies négatives 6 et 10 semaines après les premiers symptômes rendent la maladie de Lyme peu probable. Une polyarthrite persistante pendant plus de 6 semaines rend peu probable une arthrite post-infection (virale ou bactérienne). En présence d’une sérologie streptococcique fortement positive et en l’absence d’anticorps RF et anti-CCP, la polyarthrite rhumatoïde est un diagnostic peu probable. Les arthrites séronégatives, telles que l’arthrite réactive, l’arthrite entéropathique, la spondylarthrite périphérique et l’arthrite psoriasique, ont également été envisagées dans le diagnostic différentiel, mais l’absence de symptômes gastro-intestinaux ou génito-urinaires, l’absence d’antécédents et de signes cliniques de psoriasis, et l’absence d’antécédents d’uvéite et de douleurs dorsales inflammatoires allaient à l’encontre de la possibilité d’une arthrite séronégative. La scarlatine et les infections invasives à streptocoques du groupe A sont de plus en plus reconnues au Royaume-Uni au cours des 5 dernières années. L’infection streptococcique se présente le plus souvent chez l’adulte avec un âge médian de 62 ans (<1-105-ans).1 L’ARF et le PSRA sont deux séquelles de l’infection streptococcique avec des différences significatives (tableau 1).

L’arthrite post-streptococcique sans atteinte cardiaque a été signalée pour la première fois en 1959.2 Depuis lors, l’entité distincte de l’ARSP a été développée pour réduire le surdiagnostic des patients atteints d’IRA sans atteinte cardiaque. Le terme PSRA a été suggéré pour la première fois par Goldsmith et Long en 1982.3 L’IRA et le PSRA diffèrent démographiquement. L’IRA présente un pic unique à 12 ans, tandis que le PSRA présente un pic bimodal entre 8-14 ans et 21-37 ans. Le sexe ne semble pas avoir d’importance dans l’IRA ou le PSRA.4 Ayoub et al5 ont proposé des critères de diagnostic pour le PSRA. Le PSRA est diagnostiqué chez les patients souffrant de polyarthrite qui ont une preuve récente d’infection streptococcique et aucun autre critère majeur de Jones. Les arthrites de l’IRA et du PSRA se présentent différemment. Le PSRA se développe dans les 10 jours suivant l’infection streptococcique ; cette arthrite n’est pas migratoire, ne répond pas à l’aspirine ni aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et est généralement de plus longue durée (plus de 2 mois). L’arthrite associée à l’IRA est migratoire, répond bien à l’aspirine/aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et s’améliore généralement en 2 à 3 semaines.6-8 Chez les adultes, l’arthrite réactive secondaire à une infection streptococcique récente est plus susceptible de passer inaperçue car la pharyngite n’est pas une présentation initiale courante de l’infection streptococcique.6 ,7 ,9 Les expressions des allèles HLA DRB1*01 et HLA DRB1*16 sont augmentées dans l’IRA et l’IRA, respectivement. L’expression du HLA-B27 n’est pas augmentée chez les patients atteints de PSRA, ce qui suggère que sa pathogenèse est plus proche de l’ARF que de l’arthrite réactive.10 Une expression accrue de l’alloantigène D8/17 sur les lymphocytes B a également été démontrée donnant du poids à l’argument selon lequel les individus susceptibles d’être atteints d’ARF et de PSRA partagent la même susceptibilité génétique11.

Le risque de cardiite après PSRA chez les enfants est de ∼8%, mais reste incertain chez les adultes. van Bemmel et al12 ont suggéré qu’il n’y avait pas de risque accru de cardiite après un suivi médian de 8,9 ans, et n’ont conseillé aucune prophylaxie à long terme. C’est également ce qui ressort d’une série de cas de suivi à long terme de la Mayo Clinic.13 Il existe des stratégies de prévention primaire et secondaire de la cardiopathie dans l’IRA, mais la nécessité d’une chimioprophylaxie après l’IRA est toujours débattue. Cependant, l’American Heart Association recommande une prophylaxie secondaire d’un an avec une surveillance clinique de la carditite.8 ,14

Notre cas souligne la nécessité de considérer le PSRA comme l’une des causes différentielles de la polyarthrite aiguë chez les adultes et soulève un certain nombre de questions sans réponse sur la gestion du PSRA. La plupart des données sur le PSRA proviennent d’études de suivi pédiatrique, et les études de cohortes initiales chez l’adulte font défaut. Il n’y a pas d’accord sur la nécessité et la durée de la prophylaxie par pénicilline. Donner une prophylaxie antibiotique de 1 à 2 ans à un adulte sans preuve claire est contre-intuitif, en particulier compte tenu de la résistance croissante aux antibiotiques. Comme les infections streptococciques dans la population adulte sont de plus en plus signalées, c’est une occasion opportune de réexaminer le PSRA et d’élaborer des directives complètes sur le traitement et la prophylaxie antibiotique.

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