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Signification clinique

Bien que la cause de la fièvre soit souvent évidente à partir de l’anamnèse, de l’examen physique et des études initiales de laboratoire et radiologiques, trier les myriades de causes dans une approche organisée est une tâche formidable pour le clinicien. L’approche doit être dirigée et bien réfléchie.

L’utilité clinique des schémas de fièvre est douteuse, bien qu’il y ait quelques exceptions notables. Il existe cinq schémas : intermittent, rémittent, continu ou soutenu, trépidant et récidivant. Dans le cas d’une fièvre intermittente, la température est élevée mais retombe chaque jour à la normale (37,2°C ou moins), tandis que dans le cas d’une fièvre rémittente, la température baisse chaque jour mais ne retombe pas à la normale. Dans ces deux schémas, l’amplitude du changement de température est supérieure à 0,3°C et inférieure à 1,4°C. L’un ou l’autre de ces deux schémas peut être qualifié de trépidant lorsque la différence entre la température maximale et la température minimale est importante (1,4°C ou plus). La fièvre soutenue est un schéma dans lequel il y a peu de changement (0,3°C ou moins) de la température élevée pendant une période de 24 heures. Dans la fièvre récurrente, une variante du schéma intermittent, les pics de fièvre sont séparés par des jours ou des semaines intermédiaires de température normale.

Bien qu’elles ne permettent pas de poser un diagnostic, les courbes de fièvre peuvent parfois être suggestives. Les fièvres héctiques, en raison des grandes variations de température, sont souvent associées à des frissons et des sueurs. Ce profil est considéré comme très évocateur d’un abcès ou d’une infection pyogène comme la pyélonéphrite et la cholangite ascendante, mais peut également être observé dans le cas de la tuberculose, des hypernéphromes, des lymphomes et des réactions médicamenteuses.

La fièvre continue ou soutenue n’est généralement pas associée à de véritables frissons ou à des rigueurs. Elle est caractéristique de la fièvre typhoïde ou du typhus, bien que couramment observée dans l’endocardite bactérienne, la tuberculose, les maladies fongiques et les pneumonies bactériennes. Les étiologies non infectieuses comprennent les néoplasmes, les maladies du tissu conjonctif et la fièvre médicamenteuse.

Les fièvres récurrentes peuvent être observées dans la fièvre par morsure de rat, le paludisme, la cholangite, les infections par Borrelia recurrentis, la maladie de Hodgkin (fièvre de Pel-Ebstein) et d’autres néoplasmes.

Historiquement, certaines maladies sont décrites comme ayant des schémas de fièvre caractéristiques. La fièvre doublement quotidienne de l’endocardite gonococcique présente deux pics dans une période de 24 heures. Une fièvre à 48 heures d’intervalle suggère Plasmodium vivax ou P. ovale ; des intervalles de 72 heures suggèrent P. malariae, tandis que P. falciparum présente souvent une fièvre intermittente non synchronisée.

La plupart des fièvres suivent le schéma diurne habituel. La tuberculose disséminée, la fièvre typhoïde et la polyartérite noueuse sont des exceptions importantes dans lesquelles on peut observer une inversion du schéma diurne habituel (schéma « typhus inversus »). Un schéma inversé est également observé avec la vieillesse et lors de l’ingestion de salicylates.

Contrairement à des croyances largement répandues, la hauteur de l’élévation de la température a peu de signification diagnostique. Bien qu’il faille certainement penser à un défaut de thermorégulation lorsque la température dépasse 40,5°C, une infection, soit seule (39%) soit coexistant avec un défaut de thermorégulation (32%), a été trouvée chez 71% des patients présentant une pyrexie extrême (41,1°C ou plus).

Les fièvres médicamenteuses peuvent également dépasser 40,5°C et simuler une septicémie. Les médicaments provoquant de la fièvre (tableau 211.1) peuvent le faire par des mécanismes liés à l’administration (par exemple, amphotéricine, phlébite, contamination liquidienne), à l’action pharmacologique du médicament (par exemple, réaction de Jarish-Herxheimer, nécrose des cellules tumorales avec les agents chimiothérapeutiques), altération de la thermorégulation (voir le tableau 211.2), susceptibilité idiosyncrasique (p. ex., hyperthermie maligne) ou hypersensibilité spécifique au médicament (p. ex., pénicilline, méthyldopa, quinidine). Les patients atteints de fièvre médicamenteuse peuvent sembler en bonne santé ou très malades et peuvent présenter ou non une bradycardie relative. Une résolution rapide de la fièvre est observée à l’arrêt du médicament dans la grande majorité des cas.

En règle générale, le pouls augmente d’environ 15 battements/min pour chaque degré centigrade de fièvre. Lorsque cette élévation attendue n’est pas observée, il existe une bradycardie relative qui, en l’absence de bêta-bloquants, suggère une des maladies énumérées dans le tableau 211.3.

La fièvre d’origine indéterminée est le plus souvent causée par une manifestation inhabituelle d’une maladie courante plutôt que par une affection plus exotique. Bien que les causes de la fièvre d’origine indéterminée couvrent largement les catégories de maladies infectieuses et non infectieuses énumérées dans le tableau 211.4, les deux tiers sont causés par des maladies infectieuses et néoplasiques (30 à 40 % et 30 % respectivement), tandis que 15 % supplémentaires sont liés à une hypersensibilité, auto-immune ou granulomateuse, 10 % divers, et 10 à 15 % restent non diagnostiqués.

L’étiologie dépend de l’âge, de la durée de la fièvre et du statut immunologique. Chez les enfants de moins de 6 ans, une étiologie infectieuse est la cause la plus fréquente. Chez les enfants âgés de 6 à 16 ans, la prévalence des maladies vasculaires du collagène et des maladies inflammatoires de l’intestin augmente. Chez les personnes âgées, on observe un pourcentage plus élevé de patients atteints d’artérite à cellules géantes et de tuberculose disséminée « cryptique ». Moins de cas ne sont pas diagnostiqués, et des maladies telles que le myxome auriculaire, le lupus systémique, la fièvre factice et la maladie de Still de l’adulte n’ont pas été rapportées comme cause de FUO chez les personnes âgées.

En guise de généralisation, plus la durée d’un FUO est longue, moins les étiologies infectieuses et néoplasiques sont probables, tandis que la maladie factice, les maladies granulomateuses, la maladie de Still et d’autres maladies plus obscures deviennent des considérations importantes.

L’évaluation du patient présentant une OFS (tableau 211.5) est difficile et doit être guidée par l’observation clinique, l’examen physique et la connaissance des causes courantes. Les procédures diagnostiques ne doivent pas se substituer à une réévaluation quotidienne. Si le « bilan FUO » initial est négatif, « réadmettre » mentalement le patient, examiner attentivement les données, répéter les études techniquement inadéquates ou équivoques, discuter du cas avec des consultants et des collègues, et envisager la possibilité d’être induit en erreur par un résultat de test faussement négatif ou faussement positif peut aider à conduire au diagnostic.

Un commentaire s’impose sur la fièvre factice et l’infection frauduleuse. Un nombre important de patients atteints de FUO ont une maladie auto-induite. Ces patients sont généralement des femmes professionnelles de santé. Les indices du diagnostic sont répertoriés dans le tableau 211.6.

Des sueurs nocturnes peuvent survenir avec n’importe quelle affection provoquant de la fièvre. Bien que suggestives d’une tuberculose ou d’un lymphome, elles se produisent également dans la brucellose, l’abcès pulmonaire, l’endocardite bactérienne, la neuropathie autonome diabétique, l’hypoglycémie nocturne, l’angine nocturne et le diabète insipide.

Sauf chez les patients présentant une cardiopathie sous-jacente, une fièvre modérée n’a pas d’effets délétères sur le patient. Les antipyrétiques, en plus de brouiller les pistes, rendent le patient inconfortable en raison des périodes de transpiration au moment de l’administration de l’antipyrétique et des frissons lorsque l’effet de l’agent s’estompe. Si des antipyrétiques sont utilisés, ils doivent être administrés 24 heures sur 24 (par exemple, toutes les 3 à 4 h) plutôt que selon les besoins en fonction des symptômes, afin d’éviter cet effet de montagnes russes.

Les fortes fièvres peuvent être dangereuses pour le système nerveux central, en particulier chez les enfants. Une température soutenue supérieure à 42°C peut entraîner des lésions cérébrales permanentes. Les convulsions fébriles chez les enfants sont fréquentes avec des températures supérieures à 41°C. La survie est rare à des températures supérieures à 43°C. Ces élévations de température nécessitent des mesures héroïques. Les antipyrétiques et les couvertures réfrigérantes sont rarement suffisants. Parmi les mesures jugées efficaces, citons l’immersion du patient dans un bain d’eau froide, le placement de sacs de glace mouillés sur les principales artères de l’aine et de l’aisselle tout en massant les muscles avec des éponges fraîches et mouillées, et les méthodes de refroidissement par évaporation qui utilisent de grands ventilateurs et la pulvérisation continue d’eau tiède sur la surface du corps, comme c’est le cas avec une unité de refroidissement du corps. Bien que les techniques de refroidissement par évaporation aient été présentées comme étant  » plus physiologiques  » que les autres techniques, qu’elles présentent de nombreux avantages pratiques et qu’elles soient maintenant largement utilisées, leur supériorité par rapport aux techniques d’immersion dans l’eau glacée pour réduire la morbidité et la mortalité chez les patients souffrant d’hyperthermie ou de pyrexie extrême n’est toujours pas prouvée.