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Sensorielle

Les trois divisions du nerf véhiculent les modalités de la douleur, de la température et du toucher depuis la peau du visage ; la muqueuse des sinus, du nez et de la bouche ; les dents ; et des portions de la dure-mère. Ils véhiculent des sensations proprioceptives provenant des dents, du palais dur, de l’articulation temporomandibulaire et des muscles de la mastication. Les trois divisions sont les suivantes :

1. Ophtalmique. Division supérieure. Innervent le front, la paupière supérieure, la cornée (d’où le réflexe cornéen), la conjonctive, le dos du nez et la dureté d’une partie de la fosse crânienne antérieure. Quitte l’orbite par la fissure orbitale supérieure. Traverse la paroi latérale du sinus caverneux en étroite relation avec les troisième, quatrième et sixième nerfs crâniens. S’unit aux deux autres divisions pour former le ganglion trigéminal (semilunaire, gassérien).
2. Maxillaire. Alimente la lèvre supérieure, les parties latérales et postérieures du nez, la joue supérieure, la tempe antérieure, la muqueuse du nez, la mâchoire supérieure, les dents supérieures, le palais et la dureté d’une partie de la fosse crânienne moyenne. Le nerf quitte la fosse ptérygopalatine, passe par le foramen rotundum, traverse la partie inférieure du sinus caverneux et entre dans le ganglion trigéminal.
3. Mandibulaire. Alimente la lèvre inférieure, le menton, la joue postérieure, la tempe, l’oreille externe, la muqueuse de la partie inférieure de la bouche, les deux tiers antérieurs de la langue et des portions de la dure-mère des fosses crâniennes antérieure et moyenne. Les impulsions proprioceptives sont transportées en grande partie par le nerf moteur, qui est incorporé dans la division mandibulaire. Il pénètre dans le crâne par le foramen ovale et se dirige vers le ganglion trigéminal.

Les fibres sympathiques et parasympathiques rejoignent les trois divisions et sont distribuées à la pupille, à la muqueuse nasale provoquant la sécrétion de mucus, aux glandes lacrymales, submaxillaires et sublinguales, et aux artérioles de la face.

Le ganglion trigéminal repose dans la grotte de Meckel, une cavité située sur l’apex de l’os pétreux. Dans cette position, le ganglion est latéral à l’artère carotide interne et à la partie postérieure du sinus caverneux. Le ganglion du trijumeau contient des cellules ganglionnaires pseudo-nipolaires dont les branches internes passent dans le pons. Ces branches internes forment la racine sensorielle du trijumeau, qui est analogue à la racine postérieure d’un nerf spinal. La racine pénètre dans la partie latérale du tiers moyen de la protubérance. Les branches se divisent en bras ascendants et descendants ou montent ou descendent sans se diviser. Les processus centraux sont distribués à trois noyaux sensoriels (figure 61.2). En commençant par le plus bas ou le plus caudal, ce sont (1) le noyau du tractus spinal, (2) le noyau sensoriel principal et (3) le noyau mésencéphalique. Ils sont considérés ci-dessous dans cet ordre.

Figure 61.2

Le nerf trijumeau et ses connexions. Tiré de DeJong RN. L’examen neurologique. 4th ed. New York : Harper & Row, 1979. Utilisé avec permission.

Le noyau du tractus spinal (homologue des lamines les plus dorsales de la corne dorsale de la moelle épinière) : douleur et température. Les processus centraux descendants de la racine sensorielle sont rassemblés en un faisceau, le tractus spinal du nerf trijumeau. Ce tractus descend vers la moelle caudale où il commence à fusionner avec le tractus dorsolatéral de Lissauer dans la moelle épinière. Le tractus donne des fibres à son noyau, qui se trouve en position médiane. Le noyau est en continuité caudale avec la substantia gelatinosa de la moelle épinière et rostrale avec le noyau sensoriel principal du trijumeau (voir ci-dessous). Il existe probablement une localisation topographique des fibres à la fois dans le tractus et dans le noyau.

Le tractus et le noyau spinal : douleur et température. Le principe clinique important est que les lésions dans l’une des localisations suivantes donneront une perte ipsilatérale de la douleur et de la température au niveau du visage (et bien sûr d’autres constatations selon la localisation de la lésion) : racines périphérique, nucléaire et sensorielle du trijumeau ; localisations pontines ou médullaires qui impliquent le tractus et le noyau spinal. Le tractus spinothalamique de la moitié controlatérale du corps est proche du tractus et du noyau trigéminal. Il s’ensuit qu’à ces niveaux, il peut y avoir une perte controlatérale de la douleur et de la température corporelles associée à une perte ipsilatérale de la douleur et de la température faciales si la lésion est suffisamment importante. Les lésions vasculaires de la moelle inférieure sont une cause fréquente de ce syndrome clinique.

Les fibres trigéminales secondaires naissent du noyau du tractus spinal et se croisent de l’autre côté. Elles forment le tractus trigéminal ventral (VTT). Le VTT monte en relation étroite avec le lemniscus médial controlatéral se terminant dans le noyau ventral postéromédial (VPM) du thalamus.

Les projections corticales du VPM vont vers les zones somatosensorielles du cortex, principalement le gyrus postcentral. Il existe une localisation somatotopique.

Le noyau sensoriel principal (homologue du funicule dorsal de la moelle épinière) : sensation tactile. Les branches ascendantes de la racine sensorielle se terminent dans ce noyau, qui se trouve dans le pons adjacent aux fibres de la racine entrante. Il existe une organisation somatotopique.

La grande majorité des fibres ascendantes de ce noyau traversent le tronc cérébral, voyagent en association avec le lemniscus médial controlatéral, et se terminent sur le VPM du thalamus. Un groupe plus petit de fibres ne traverse pas le tronc cérébral mais monte près du gris périaqueducal en tant que tractus trigéminal dorsal. Ce tractus se termine sur le VPM ipsilatéral. Les projections thalamocorticales vont vers les aires somatosensorielles du cortex.

Le noyau mésencéphalique : sensibilité proprioceptive. Ce noyau est situé dans la marge latérale dorsale de la substance grise centrale située à côté du quatrième ventricule. Les impulsions afférentes proviennent des muscles masticateurs, des dents, du parodonte, du palais dur et de l’articulation temporomandibulaire. La plupart des fibres afférentes destinées à ce noyau semblent voyager avec la racine motrice, bien que certaines fibres puissent aller avec les trois divisions du nerf. Les cellules d’origine de ces fibres, contrairement à celles décrites ci-dessus, ne se trouvent pas dans le ganglion du trijumeau, mais dans le noyau lui-même, à l’intérieur du cerveau. Cela représente apparemment un exemple de ganglion de la racine dorsale qui existe dans la substance du système nerveux central.

La plupart des processus centraux des cellules de ce noyau descendent comme le tractus mésencéphalique jusqu’au noyau moteur du cinquième nerf. Il existe cependant d’autres connexions plus complexes. Ce noyau peut être concerné par la force de la morsure si l’on tient compte de la source de ces impulsions proprioceptives et de la distribution des processus centraux vers le noyau moteur.

Il est possible que ce noyau soit concerné par la force de la morsure.