Diagnostic d’une suspicion d’appendicite aiguë
Les lignes directrices suggèrent que lorsqu’un diagnostic d’appendicite aiguë peut être posé sur des bases cliniques, une consultation chirurgicale doit être demandée sans délai pour des tests diagnostiques supplémentaires8. Les symptômes et signes cliniques évocateurs d’une appendicite comprennent une histoire de douleur abdominale centrale migrant vers le quadrant inférieur droit (QID), une anorexie, une fièvre et des nausées/vomissements. À l’examen, la sensibilité du QRL, ainsi que les signes « classiques » d’irritation péritonéale (par exemple, sensibilité de rebond, garde, rigidité, douleur référée), peuvent être présents. D’autres signes (par exemple, les signes du psoas ou de l’obturateur) peuvent aider le clinicien à localiser l’appendice enflammé.9-11 La performance des symptômes et des signes cliniques pour identifier l’appendicite aiguë semble varier d’une étude à l’autre, de nombreux patients se présentent de manière atypique, et peu de résultats cliniques semblent avoir une sensibilité et une spécificité adéquates lorsqu’ils sont utilisés de manière isolée10,11.
Pour les patients présentant une douleur du quadrant inférieur droit (QID), lorsque le diagnostic ne peut être posé sur la seule base clinique, des examens de laboratoire ou d’imagerie sont souvent utilisés pour tenter d’établir un diagnostic et d’orienter le traitement. Les évaluations de laboratoire potentiellement utiles pour le diagnostic de l’appendicite comprennent la numération des globules blancs, la numération des granulocytes, la proportion de cellules sanguines polymorphonucléaires et la concentration de protéine C-réactive.10-12 Les examens d’imagerie, tels que l’échographie (US), la tomodensitométrie (CT) avec et sans contraste, et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), sont également largement utilisés pour le diagnostic de l’appendicite.13-19 Les examens d’imagerie peuvent être utilisés seuls ou en association. Par exemple, l’US est parfois utilisée comme test de triage pour séparer les patients chez qui l’échographie seule suffit à établir un diagnostic de ceux qui nécessitent une imagerie plus poussée avec le CT.8 Différents facteurs peuvent affecter la performance des tests alternatifs et leur impact sur les résultats cliniques. Par exemple, l’examen par US est considéré comme dépendant de l’opérateur20 et est techniquement difficile chez les patients obèses ou les femmes en fin de grossesse. La tomodensitométrie peut être réalisée avec ou sans l’utilisation d’agents de contraste, et le contraste peut être administré par voie orale, rectale, intraveineuse ou par une combinaison de ces voies8. Il a été suggéré qu’un faible indice de masse corporelle (IMC), un marqueur de l’absence d’une quantité suffisante de graisse mésentérique (qui aide à visualiser l’échouage de graisse péri-appendiculaire, un signe radiologique d’appendicite), peut affecter la performance relative des tests de la TDM réalisée avec ou sans contraste (le contraste étant plus utile chez les personnes ayant un faible IMC et les enfants).8
Les symptômes et les signes cliniques, ainsi que les résultats des tests de laboratoire ou d’imagerie, peuvent être combinés en scores diagnostiques multivariables (parfois appelés » règles de prédiction clinique « ), multivariables qui synthétisent les résultats de différentes investigations pour déterminer le diagnostic le plus probable21. Chez les adultes, le score multivariable le plus couramment utilisé pour l’appendicite est le score d’Alvarado,22 qui sépare les patients en 3 groupes de probabilité croissante d’appendicite (le score est basé sur 8 éléments : migration de la douleur, anorexie, nausées, sensibilité au niveau du QRL, douleur de rebond, température élevée, leucocytose et déplacement du nombre de globules blancs vers la gauche).23 Bien que le score d’Alvarado soit également utilisé dans les populations pédiatriques,24,25 le Pediatric Appendicitis Score a été développé et validé pour être utilisé chez les enfants.26 Il est basé sur 9 items (migration de la douleur, anorexie, nausées/vomissements, fièvre, sensibilité à la toux/percussion, sensibilité au sautillement, sensibilité au RLQ, leucocytose, neutrophilie polymorphonucléaire) et classe les enfants en deux groupes (forte vs. faible probabilité d’appendicite).26
La laparoscopie diagnostique est également utilisée pour l’évaluation des patients présentant une douleur du QRL et une suspicion d’appendicite aiguë, principalement lorsqu’un diagnostic ne peut être établi par d’autres moyens. Bien que la laparoscopie diagnostique soit généralement considérée comme sûre, des études ont rapporté des taux variables de morbidité et de mortalité liés à cette procédure.27
En général, les tests diagnostiques discutés dans cette section sont largement disponibles aux États-Unis. Les symptômes et les signes cliniques peuvent être évalués relativement facilement et à moindre coût. Les données de l’enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires en milieu hospitalier suggèrent que le scanner et la formule sanguine complète sont obtenus chez la majorité des patients se présentant aux urgences avec des douleurs abdominales. L’enquête a également montré qu’au fil du temps (entre 1992 et 2006), l’utilisation du scanner chez les adultes et les enfants a augmenté. Au cours de la même période, l’utilisation de la formule sanguine complète a augmenté chez les adultes mais a diminué chez les enfants.28,29 Diverses autres sources suggèrent que l’utilisation des US et de l’IRM augmente dans les populations où l’exposition aux rayonnements ionisants est particulièrement préoccupante (par exemple, les enfants et les femmes enceintes).30-36