Ce que tout clinicien devrait savoir
Caractéristiques cliniques et incidence
Le cancer du col de l’utérus est la deuxième tumeur maligne la plus fréquente chez les femmes dans le monde. Comme le cancer du col de l’utérus survient fréquemment chez les jeunes femmes, il n’est pas surprenant que cette maladie soit l’un des cancers les plus fréquemment diagnostiqués pendant la grossesse.
Il est désormais reconnu que le papillomavirus humain (HPV) est une condition préalable au développement du cancer du col de l’utérus. Le VPH étant extrêmement fréquent chez les jeunes femmes, des anomalies cytologiques préinvasives sont fréquemment diagnostiquées chez les femmes enceintes. La majorité de ces changements représentent des anomalies de bas grade qui sont souvent transitoires et se résolvent sans intervention. Un sous-ensemble plus restreint de femmes présente des anomalies de haut grade qui comportent un risque important de persistance et finalement de progression vers un cancer invasif du col de l’utérus.
Pathophysiologie
Le VPH infecte les kératinocytes basaux du col de l’utérus et peut entraîner une série de modifications précancéreuses progressives connues sous le nom de néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN). Si le HPV est extrêmement courant, en particulier chez les jeunes femmes sexuellement actives, le développement d’un cancer du col de l’utérus est rare. La longue phase préinvasive entre l’infection par le VPH et le développement du cancer du col de l’utérus permet de détecter et d’éradiquer les modifications préinvasives.
Diagnostic et diagnostic différentiel
Quelle est la première étape du dépistage du cancer du col de l’utérus pendant la grossesse ?
Le test Papanicoalou (Pap) peut être réalisé en toute sécurité pendant la grossesse et il est recommandé que toutes les femmes enceintes subissent un dépistage cytologique par le test Pap lors de leur première visite prénatale (sauf si un frottis récent a été réalisé avant la grossesse). Comme chez les femmes non enceintes, le prélèvement cervical peut être réalisé en toute sécurité avec un échantillonnage de l’exocol ainsi qu’un prélèvement endocervical à l’aide d’une cytobrosse ou d’un dispositif comparable.
Quelles caractéristiques de la présentation me guideront vers les causes possibles et les prochaines étapes du traitement ?
Le col normal de la femme enceinte est typiquement caractérisé par un ectropion qui peut être accompagné d’une inflammation et peut être confondu avec une anomalie. Les femmes ayant un test de Papanicoalou normal ne nécessitent pas d’évaluation supplémentaire pendant la grossesse. Les résultats anormaux du frottis nécessitent une évaluation plus approfondie.
Comment interpréter et prendre en charge les résultats anormaux du frottis ?
Les cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée (ASC-US) sont une anomalie fréquemment observée chez les jeunes femmes. Bien que cette lésion soit peu reproductible, le risque global de cancer est faible (entre environ 0,1 et 0,2 %). Les femmes enceintes de plus de 20 ans peuvent soit choisir de subir une colposcopie, soit reporter sans risque la colposcopie jusqu’à 6 semaines ou plus après l’accouchement.
Les lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade (LSIL) sont également fréquentes chez les femmes en âge de procréer. Une CIN 2 ou plus sera détectée chez environ 12 à 16 % des femmes présentant des LSIL. Pour les femmes enceintes de plus de 20 ans, la colposcopie est préférable pour l’évaluation, bien qu’il soit acceptable de reporter la colposcopie jusqu’à 6 semaines ou plus après l’accouchement. Les femmes enceintes de 20 ans ou moins n’ont pas besoin d’être évaluées et doivent subir un suivi cytologique dans 1 an.
Les femmes présentant des lésions malpighiennes intra-épithéliales de haut grade (HSIL) à la cytologie ont une prévalence élevée de CIN 2 ou plus sous-jacente. Les femmes enceintes présentant une HSIL doivent subir une colposcopie avec biopsie dirigée de toute lésion suspecte de CIN 2 ou 3, ou de cancer. Les femmes présentant une HSIL ne doivent pas subir de CEC ou une procédure d’excision dans le cadre de leur évaluation.
Bien que les cellules glandulaires atypiques (AGC) soient un diagnostic cytologique relativement peu fréquent, ces femmes présentent un risque substantiel d’anomalies sous-jacentes de haut grade. Des études ont suggéré que 9 à 38 % des femmes présentent une néoplasie intraépithéliale cervicale de haut grade ou un adénocarcinome in situ et que 3 à 17 % des femmes supplémentaires présentent un cancer invasif. Les femmes enceintes présentant un AGC doivent subir une colposcopie avec biopsie de toute lésion suspecte.
Quelles études initiales devez-vous réaliser pour aider à poser le diagnostic ?
Comme les femmes non enceintes, les femmes enceintes présentant des anomalies cytologiques sont généralement évaluées par colposcopie. Au cours de cette procédure, de l’acide acétique est appliqué sur le col de l’utérus et le col et le vagin sont visualisés sous un grossissement de faible puissance. Une colposcopie adéquate doit permettre la visualisation de toute la zone de transformation. Si l’ectropion qui accompagne les grossesses facilite la visualisation de la zone de remaniement, il peut être confondu avec une anomalie cervicale. Un certain nombre d’études ont suggéré que la colposcopie pendant la grossesse est sûre et n’est pas associée à des résultats défavorables pour le fœtus.
Quand avez-vous besoin de tests plus agressifs ?
Bien que la biopsie cervicale soit sûre pendant la grossesse, la procédure peut être associée à plus de saignements que ce qui est généralement observé chez les femmes non enceintes. De nombreux experts recommandent de ne pratiquer une biopsie que chez les femmes dont la lésion est suspecte de néoplasie intra-épithéliale cervicale de haut grade. Contrairement à la biopsie cervicale, le curetage endocervical (ECC) n’est pas recommandé pendant la grossesse. Bien qu’il n’existe pas de données indiquant que l’ECC est associé à des résultats indésirables, la crainte théorique que la procédure puisse entraîner des complications liées à la grossesse empêche la réalisation systématique de l’ECC.
Les procédures d’excision du col de l’utérus, y compris la conisation au couteau froid, l’excision à grande boucle de la zone de transformation (LLETZ) et la procédure d’excision électrochirurgicale à l’anse (LEEP) ne sont généralement pratiquées que pendant la grossesse pour exclure un cancer micro-invasif
Comment interpréter les résultats de la colposcopie ?
La compréhension de la néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) implique rapidement. La prise en charge des jeunes femmes atteintes de CIN doit soigneusement équilibrer les risques de progression vers le cancer et les effets indésirables du traitement par conisation. Pour la prise en charge, les néoplasies cervicales intraépithéliales sont classées en CIN 1, CIN 2 ou CIN 3.
La CIN 1 est un diagnostic hétérogène qui inclut des femmes susceptibles d’évoluer vers une CIN de grade supérieur ainsi que des femmes porteuses d’un HPV non oncogène. Le diagnostic de CIN 1 est peu reproductible. Les femmes enceintes présentant une CIN 1 ne nécessitent pas d’évaluation supplémentaire.
Les néoplasies cervicales intraépithéliales 2 et 3 (CIN 2 et CIN 3) représentent des néoplasies cervicales intraépithéliales modérées à sévères. La distinction entre CIN 2 et 3 est peu reproductible et, à ce titre, ces lésions sont classées de manière similaire. Le risque sous-jacent de progression vers un cancer invasif est important. Les femmes enceintes avec un diagnostic de CIN 2 ou de CIN 3 peuvent soit être suivies pendant la grossesse avec une colposcopie répétée, soit reporter la colposcopie répétée jusqu’à au moins 6 semaines après l’accouchement.
Pour les femmes qui subissent une colposcopie répétée pendant la grossesse, la procédure ne doit pas être effectuée plus fréquemment que toutes les 12 semaines. Une biopsie répétée est inutile, sauf si l’aspect de la lésion s’aggrave. Une procédure d’excision ne doit pas être réalisée à moins qu’un cancer invasif ne soit suspecté.
Quels signes et symptômes doivent vous faire craindre une maladie invasive ?
Les femmes présentant des tumeurs microscopiques sont généralement asymptomatiques. Chez les femmes présentant des lésions cliniquement visibles, les saignements vaginaux sont le symptôme le plus fréquent. Classiquement, les saignements vaginaux sont postcoïtaux. Des douleurs abdominopelviennes et des pertes vaginales peuvent également survenir. Les femmes présentant des tumeurs à un stade avancé peuvent avoir des douleurs dorsales, une hydronéphrose ou une sciatique.
Prise en charge
Si un diagnostic de cancer du col de l’utérus est posé, comment traiter une patiente enceinte ?
La prise en charge du cancer du col de l’utérus pendant la grossesse dépend principalement du stade du cancer et de l’âge gestationnel de la mère au moment du diagnostic. Le cancer du col de l’utérus est stadifié selon le système de stadification 2009 de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique. La stadification des femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus repose sur l’examen clinique.
Quelles études d’imagerie (le cas échéant) seront utiles ?
Le scanner et l’IRM sont des modalités d’imagerie anatomique qui ont été utilisées pour évaluer la taille de la tumeur, la propagation paramétriale et la dissémination ganglionnaire. Une étude prospective du Gynecologic Oncology Group a suggéré que les deux examens n’étaient que modérément précis dans l’évaluation de la maladie. La tomographie par ordinateur du bassin entraîne une exposition du fœtus aux radiations et doit être utilisée avec prudence. En revanche, l’IRM n’expose pas le fœtus à des rayonnements ionisants et peut être utilisée en toute sécurité pendant la grossesse. Plus récemment, l’imagerie TEP a été largement utilisée chez les femmes ayant un cancer du col de l’utérus récemment diagnostiqué. Cependant, les effets du radio-isotope sur le fœtus étant inconnus, la TEP est contre-indiquée pendant la grossesse.
Comment le traitement du cancer du col de l’utérus est-il rendu spécifique aux femmes enceintes ?
La planification du traitement des femmes atteintes d’un cancer invasif du col de l’utérus doit tenir compte des considérations maternelles et fœtales. Le traitement est principalement guidé par le stade de la maladie et l’âge gestationnel du fœtus. En l’absence d’essais randomisés, la plupart des recommandations concernant le traitement du cancer du col de l’utérus pendant la grossesse reposent sur des études d’observation et des avis d’experts. En général, les femmes diagnostiquées avant 20-24 semaines de gestation sont encouragées à recevoir un traitement immédiat, tandis que les femmes diagnostiquées après 20-24 semaines peuvent retarder le traitement jusqu’à l’accouchement qui est généralement prévu à 32-34 semaines selon le scénario clinique.
Quels sont les différents traitements disponibles en fonction du stade ?
Pour le cancer du col de l’utérus de stade IA1, les femmes qui ont des tumeurs avec une profondeur d’invasion de moins de 3 mm et moins de 7 mm de propagation latérale ont un excellent pronostic. Compte tenu de l’augmentation du flux sanguin dans l’utérus gravide, les procédures d’excision cervicale telles que la conisation pratiquées pendant la grossesse peuvent entraîner une perte de sang importante.
La conisation est généralement réservée aux femmes à moins de 20-24 semaines de gestation pour confirmer le diagnostic d’un cancer du col de l’utérus micro-invasif et exclure une tumeur plus étendue ou lorsqu’une invasion est suspectée sur une biopsie cervicale mais que les résultats ne sont pas concluants. En général, les patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade IA1 peuvent différer le traitement jusqu’à l’accouchement.
Les femmes enceintes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade IA2, IB1 et petit IB2 et IIA à moins de 20-24 semaines de gestation peuvent choisir de subir une hystérectomie radicale immédiate, qui peut être réalisée soit après une interruption volontaire de grossesse, soit avec le fœtus in situ. Les patientes diagnostiquées après 20-24 semaines de gestation reportent généralement le traitement jusqu’au moment de l’accouchement. Pour ces patientes, le moment de l’accouchement doit être coordonné avec une équipe pluridisciplinaire comprenant des experts en médecine materno-fœtale.
Pour les femmes enceintes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade IIB-IVA ainsi que pour celles présentant des lésions plus importantes de stade IB2-IIA, de nombreux experts recommandent d’initier le traitement immédiatement chez les femmes de moins de 20-24 semaines de gestation et de le reporter après l’accouchement chez les femmes d’âge gestationnel plus avancé. Si la chimioradiation est désormais la norme de soins pour les patientes non enceintes atteintes d’un cancer du col de l’utérus à un stade avancé, les données évaluant spécifiquement la polythérapie pendant la grossesse font largement défaut.
Des traitements alternatifs sont-ils disponibles ?
La chimiothérapie néoadjuvante est une considération thérapeutique potentielle pour les patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus qui souhaitent retarder le traitement. Il a été démontré que le traitement néoadjuvant permet de diminuer la taille des tumeurs locales et de faciliter la prise en charge chirurgicale. Malheureusement, on manque d’études de grande envergure pour décrire les effets de la chimiothérapie pendant la grossesse. Certains rapports suggèrent que les femmes traitées par chimiothérapie présentent un risque accru d’accouchement prématuré et de résultats néonatals défavorables. Le traitement au début de la gestation, en particulier avec le 5-fluorouracile et le cyclophosphamide, a été associé à des anomalies fœtales.
Quelles sont les nouvelles thérapeutiques qui émergent ?
Au cours de la dernière décennie, on a constaté un intérêt croissant pour des procédures chirurgicales plus conservatrices pour le cancer du col de l’utérus. Un certain nombre de rapports de cas de trachélectomie radicale chez des femmes enceintes atteintes d’un cancer du col localisé ont maintenant été rapportés. Bien que l’application de la trachélectomie radicale à la grossesse soit en pleine évolution, chez les femmes non enceintes, l’intervention est généralement réservée aux femmes présentant des tumeurs de moins de 2 cm de diamètre maximal. En plus de l’approche abdominale, la trachélectomie radicale par voie vaginale a également été réalisée pendant la grossesse.
Quel mode d’accouchement est recommandé pour les patientes enceintes atteintes d’un cancer du col de l’utérus ?
L’accouchement par césarienne est recommandé pour la plupart des femmes atteintes de tumeurs volumineuses du col de l’utérus afin de diminuer le risque d’hémorragie au moment de l’accouchement. D’autres rapports ont suggéré que l’accouchement par voie vaginale est sûr, en particulier pour les femmes présentant des tumeurs micro-invasives ou de petite taille, pour lesquelles le risque de saignement est moindre. Une préoccupation potentielle pour les femmes qui accouchent par voie vaginale est la récidive locale.
Comment conseillez-vous la patiente et la famille sur le pronostic du cancer du col de l’utérus pendant la grossesse ?
Bien qu’il soit difficile de comparer directement le résultat des femmes enceintes et non enceintes atteintes d’un cancer du col de l’utérus, il semble que la grossesse ne détériore pas les résultats. Le stade semble être le facteur pronostique le plus important. L’effet du report du traitement sur l’issue de la maladie a longtemps été débattu. Cependant, dans au moins une petite série de patientes dont la maladie était principalement à un stade précoce, le report du traitement n’a pas eu d’effet négatif apparent sur la survie.
Quelles sont les preuves ?
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