Abstract
Le chordome est une tumeur maligne rare, à croissance lente, provenant de restes de notochordes. Une revue rétrospective des dossiers des patients de deux grands centres de référence a été entreprise pour évaluer l’incidence, la localisation et les facteurs pronostiques de la maladie métastatique du chordome. 219 patients atteints de chordome (1962-2009) ont été identifiés. 39 patients (17,8%) ont développé une maladie métastatique, le plus souvent au poumon (>50%). La survie médiane à partir du moment du diagnostic initial était de 130,4 mois pour les patients qui ont développé une maladie métastatique et de 159,3 mois pour ceux qui n’en ont pas développé (). La maladie métastatique était plus fréquente chez les patients les plus jeunes (), et elle était 2,5 fois plus fréquente chez les patients avec récidive locale (26,3 %) que chez ceux sans récidive (10,8 %) (). La survie des patients atteints de maladie métastatique était très variable et dépendait à la fois de la localisation de la tumeur primaire et du site de la métastase. Les métastases aux os distaux étaient les plus rapides à se développer et avaient le plus mauvais pronostic.
1. Introduction
Le chordome est une tumeur maligne rare, à croissance lente, issue des vestiges notochordaux. Le chordome représente 1 à 4 % des tumeurs osseuses primaires et son incidence est estimée à 8/10 000 000/an . Le chordome survient principalement dans les cinquième et sixième décennies de la vie et touche plus fréquemment les hommes (2 : 1), mais les données démographiques peuvent varier en fonction du site de présentation. En raison d’un taux de croissance lent et d’une présentation non spécifique, le diagnostic est retardé de 1,5 an en moyenne, ce qui conduit à une maladie plus avancée au moment où le traitement est initié. Malgré sa lente progression, les patients atteints de chordome ont un mauvais pronostic, probablement en raison de la localisation de la tumeur et de sa propension à la récidive locale (68%) , ce qui entraîne une diminution de la survie à 5 ans (67%) et à 10 ans (40%) .
Depuis sa description il y a 150 ans, il y a eu relativement peu de données cliniques recueillies sur le chordome. Les quelques études décrivant la maladie métastatique dans le chordome rapportent une fréquence estimée de métastases allant de 3 à 48% et suggèrent que la présence de métastases augmente le risque de décès lié à la tumeur . Les métastases sont relativement rares, le poumon représentant le site le plus fréquent. Des métastases ont également été décrites dans le foie, les os, les ganglions lymphatiques, la peau, les tissus sous-cutanés, les muscles, le péritoine, le cœur, la plèvre, la rate, les reins, la vessie, le pancréas et le cerveau. Les facteurs qui peuvent être prédictifs de métastases comprennent la récidive locale, la taille importante de la tumeur, des marges chirurgicales inadéquates, la nécrose, une longue durée clinique et l’exposition à de fortes doses de radiation. Cependant, une étude récente n’a signalé aucune différence significative dans la probabilité de métastases en fonction de l’âge, du sexe, de la localisation de la tumeur ou de la radiothérapie. Des études antérieures suggèrent une relation entre l’emplacement de la tumeur primaire et le risque de maladie métastatique, bien que la force de cette corrélation soit incertaine car ces rapports contiennent des données contradictoires et relativement peu de patients. Pour mieux comprendre les schémas de la maladie métastatique du chordome, nous avons effectué une revue rétrospective de 219 patients atteints de chordome primaire, dont 39 ont développé une maladie métastatique.
2. Méthodes
2.1. Collecte des données sur les patients
Une revue rétrospective de tous les cas de chordome diagnostiqués entre novembre 1962 et octobre 2009 dans deux grands centres de référence américains, le Mass General Hospital, Boston, MA, et l’Université de Miami, Miami, FL, a été entreprise. Les caractéristiques des patients ont été enregistrées et les dossiers, radiographies et lames histologiques ont été examinés pour déterminer les sites des lésions primaires et métastatiques. Des scintigraphies osseuses, des IRM, des radiographies pulmonaires et/ou des tomodensitométries ont également été examinées. Les données suivantes ont été obtenues ou définies : âge du patient, sexe, site de la tumeur primaire, récidive locale, métastase, site de la métastase primaire, présence de métastases multiples, site de la métastase secondaire, et survie. En raison de la rareté de l’incidence du chordome et du manque d’études rétrospectives à grande échelle publiées, nous nous sommes concentrés uniquement sur les facteurs pronostiques de la maladie et n’avons pas inclus les effets du traitement ou la cause du décès du patient.
Les fréquences et les statistiques descriptives ont été obtenues pour l’analyse ; les variables catégorielles ont été examinées à l’aide des tests du chi carré et exact de Fisher, le cas échéant. Des courbes de survie de Kaplan-Meier avec analyse du rang logarithmique ont été réalisées pour la survie, le temps entre l’apparition et la métastase, et le temps entre la métastase et le décès. La survie a été définie comme le temps écoulé entre le diagnostic et la date du décès. Les patients survivant au-delà de la date limite de l’étude ont été censurés. Il y avait suffisamment de données pour analyser 219 patients, mais seuls 177 cas de chordome primaire ont pu être utilisés pour l’analyse de survie (voir figure 1 et tableau 2(a)). Ont été exclues de l’analyse les personnes dont on savait qu’elles étaient décédées, mais pour lesquelles aucune date de décès n’a pu être définie, et les personnes perdues de vue dont le statut (vivant ou décédé) était inconnu. Ont été exclues des analyses portant sur la localisation de la tumeur primaire les personnes dont le site de présentation était inconnu, multiple ou atypique (voir figure 2 et tableau 5(a)). Les observations et les points de données censurés sont présentés sous forme de hachures verticales dans les courbes de survie. Cette étude a été approuvée par les comités d’examen institutionnels des institutions respectives : UM/JMH IRB 20100483 et MGH IRB 2003-P-000987/5.
3. Résultats
3.1. Population de patients et présentation de la maladie
219 patients atteints de chordome se sont présentés aux services d’orthopédie de deux grands centres de référence sur une période de 46 ans (tableau 1). Il y avait 137 (63%) hommes et 81 (37%) femmes. L’âge au moment du diagnostic était divisé en quartiles, la plupart des individus se situant dans le troisième quartile (âge médian au moment du diagnostic : 57 ans, fourchette : 3-88 ans). Le site de présentation le plus fréquent était le sacrum (60,7 %). Quelques tumeurs primaires ont été documentées dans le clivus/la base du crâne (1,8 %), et les autres ont été observées dans la colonne mobile (34,7 %), qui est encore subdivisée en lombaire (17,4 %), cervicale (10,0 %) et thoracique (7,3 %).
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| (a) Résumé du traitement des cas des patients inclus dans l’analyse | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| (b) Comparaison statistique globale et test d’égalité des d’égalité des distributions de survie | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| (c) Moyennes et médianes pour le temps de survie. L’estimation est limitée à la plus grande durée de survie si elle est censurée | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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La localisation du chordome lors de la présentation initiale tend vers une dépendance à l’âge du patient (). Les patients les plus jeunes (Q1 : 3-24 ans) avaient tendance à avoir des localisations atypiques de la tumeur primaire, le chordome apparaissant dans la colonne cervicale (50%, ) plus fréquemment que dans le sacrum (37,5%, ) et le clivus (12,5%, ). Les quartiles d’âge restants (Q2-Q4 : >25 ans) étaient plus susceptibles de présenter une atteinte dans la région sacro-coccygienne typique/classique (62,5-64,4 %) que dans la colonne lombaire (12,5-21,4 %), la colonne cervicale (6,7-14,6 %), la colonne thoracique (7,1-8,9 %) et le clivus (0,9-2,2 %). Les patients dont l’âge de présentation était le plus jeune (Q1) étaient plus souvent des femmes (56 % F : 44 % M), par rapport aux quartiles plus âgés Q2-Q4 où les hommes prédominaient (Q2-Q4 = 27-38 % F : 60-73 % M). De plus, les patients atteints de tumeurs primaires de la colonne cervicale étaient également plus souvent des femmes (54,4 % F : 45,5 % M). On a constaté que les chordomes clivaux se produisaient de manière égale entre les sexes, les chordomes sacrés, thoraciques et lombaires étant plus fréquemment observés chez les hommes (64,4-68,8% M : 31,3-35,6% F).
3.2. Survie globale
La survie globale médiane était de 140,5 mois (IC 95 % 115,7-165,3) (tableau 2(c)). La durée de survie différait en fonction du site de présentation ; les individus présentant des tumeurs primaires de la colonne cervicale et thoracique avaient la survie médiane la plus courte avec 74,7 et 76,8 mois, respectivement. Ceux avec des tumeurs primaires de la colonne lombaire avaient une survie médiane de 126,7 mois, tandis que ceux avec des tumeurs primaires du sacrum avaient la survie médiane la plus longue à 159,3 mois.
Alors que la survie médiane ne différait pas en fonction de la seule présence d’une récidive locale de la maladie, la survie médiane parmi les patients atteints d’une maladie métastatique (tableau 2(a)) était significativement () (tableau 2(b)) inférieure (130,4 mois ) à celle des patients sans maladie métastatique (159,3 mois ) (figure 1, tableau 2(c)).
3.3. Métastases
Sur les 39 (17,8%) patients qui ont développé une maladie métastatique, le poumon était le plus fréquemment impliqué (53,8%). Les autres sites de métastases primaires comprennent les os distaux (20,5 %), les tissus mous (15,4 %) et le foie (7,7 %) (tableau 3). La maladie métastatique était plus fréquente chez les patients les plus jeunes (Q1 44%, Q2 16%, Q3 20%, et Q4 9%) () et 2,5 fois plus fréquente chez les patients avec récidive locale (26,3%) que sans (10,8%) (). Les tumeurs se présentant dans la colonne cervicale sont rarement devenues métastatiques (1 sur 22), alors que les tumeurs dans le reste de la colonne mobile ont montré des taux métastatiques allant de 17 à 32% (Tableau 4). Au cours de leur maladie, 99 patients (45,2 %) ont développé une maladie localement récurrente (tableau 1), le chordome lombaire étant le plus susceptible de récidiver. Si la maladie était d’abord localement récurrente, ces lésions mettaient plus de temps à métastaser (67,2 mois contre 20,5 mois) () et évoluaient plus lentement entre le diagnostic de métastase et le décès (22,1 mois) que les maladies directement métastatiques (4,5 mois).
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| (a) Résumé du traitement des cas des patients inclus dans l’analyse | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| (b) Comparaison statistique globale et test d’égalité des d’égalité des distributions de survie | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| (c) Moyennes et médianes pour le temps de survie. L’estimation est limitée à la plus grande durée de survie si elle est censurée | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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On a constaté que la durée entre l’apparition et la métastase différait significativement, selon le site de présentation (). La durée la plus courte entre l’apparition et la métastase a été constatée chez les patients dont les tumeurs primaires étaient situées dans la colonne cervicale (16,0 mois). Le délai avant métastase des tumeurs primaires situées dans la colonne thoracique, la colonne lombaire et le sacrum était de 22,0 mois, 49,2 mois et 58,3 mois, respectivement. Le délai le plus long jusqu’à la métastase a été de 120,1 mois, ce qui a été observé chez un patient présentant un chordome clival primaire.
3.4. Survie parmi les patients présentant une maladie métastatique
Parmi les patients présentant des métastases (tableau 5(a)), la survie différait en fonction de la localisation de la tumeur primaire () (tableau 5(b)). Les patients dont les tumeurs métastatiques provenaient du rachis cervical avaient la survie médiane la plus courte (20,4 mois, ), suivie des tumeurs du rachis thoracique (70,1 mois, ), du rachis lombaire (104,9 mois, ) et du sacrum (130,4 mois, ) (figure 2, tableau 5(c)).
La survie différait significativement en fonction du site de métastase () (tableaux 6(a) et 6(b)). Les tumeurs qui se sont d’abord métastasées dans les os avaient la survie médiane la plus courte, à 46 mois, suivie par le foie, à 72 mois (tableau 6(c)). Les sites de métastase primaire présentant la survie médiane la plus longue étaient le poumon et les tissus mous, à 130 mois et 132 mois, respectivement (figure 3, tableau 6(c)).
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| (c) Moyennes et médianes pour le temps de survie. L’estimation est limitée à la plus grande durée de survie si elle est censurée | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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4. Discussion
4.1. Présentation de la maladie
En accord avec les études précédentes, les individus présentant le chordome sacrococcygien typique avaient tendance à être des hommes dans les 6e et 7e décennies de vie, avec un pronostic relativement bon. Nos données démontrent, également en accord avec les études précédentes, que les patients âgés de plus de 25 ans étaient plus susceptibles d’être des hommes et de présenter un chordome dans la colonne sacrée, thoracique ou lombaire. La littérature décrit également une population plus jeune et atypique de patients atteints de chordomes avec des primitifs crâniens, mais nos données suggèrent que ce groupe atypique, à prédominance féminine (moins de 25 ans) a une prédisposition aux chordomes agressifs de la colonne cervicale. Et bien que ce groupe de patients atypiques représente moins de 5% de la population des chordomes, la présentation des chordomes cervicaux a la survie la plus faible de 74,7 mois. Ainsi, en concordance avec une étude antérieure, nos données reproduisent deux groupes distincts : (1) un groupe atypique de jeunes patientes qui présentent principalement une forme plus agressive de chordome cervical, et (2) un groupe plus commun et typique composé principalement de patients masculins plus âgés avec des tumeurs sacrées, thoraciques et lombaires. Nos données ne permettent pas de savoir si le pronostic relativement mauvais des chordomes cervicaux féminins atypiques est secondaire à des propriétés tumorales inhérentes plus agressives ou aux contraintes anatomiques imposées à l’intervention chirurgicale dans le rachis cervical.
4.2. Prévision des métastases
En concordance avec la littérature antérieure, près de la moitié des individus de la présente étude ont eu une récidive locale au cours de leur maladie. Comme dans la littérature, nous avons trouvé une corrélation significative entre la présence d’une récidive locale et le développement ultérieur de métastases . Il est intéressant de noter que, contrairement à cette règle générale, alors que le chordome lombaire était souvent récurrent, il y avait un manque relatif de maladie métastatique provenant de ce site. La forte corrélation entre la récurrence locale et les métastases ultérieures renforce l’importance du contrôle local de la tumeur, car nos données suggèrent que les chordomes peuvent acquérir un potentiel métastatique avec une croissance incontrôlée sur le site primaire.
4.3. Modèles de maladie métastatique et pronostic
Il y a une pénurie de données dans la littérature sur les chordomes décrivant le temps prévu jusqu’à la métastase. Une étude a abordé cette question, rapportant des temps jusqu’à la métastase allant de 0,2 à 13,3 ans . Dans notre grande cohorte, nous avons trouvé que le temps médian entre le diagnostic initial et la métastase était de 4,8 ans (58,3 mois), la plupart des individus développant des métastases entre 2,9 et 6,7 ans. Après le diagnostic de la maladie métastatique, nos données montrent que la survie est très variable et dépend à la fois de l’emplacement de la tumeur primaire et du site de la métastase, avec une médiane de 1,7 an entre le diagnostic de la maladie métastatique et le décès du patient, ce qui est similaire à une étude de Bergh et al . Les métastases à l’os distal étaient les plus rapides à se développer et avaient le pire pronostic.
Bien qu’initialement contestée, la littérature récente identifie le poumon comme le site le plus commun pour les métastases de chordome . Dans nos données, les métastases pulmonaires représentent plus de 50% de toutes les maladies métastatiques, ce qui rend les métastases pulmonaires environ trois fois plus fréquentes que les os et les tissus mous, qui sont les deuxième et troisième sites les plus fréquents de la maladie métastatique. Il est intéressant de noter que la maladie métastatique dans les os et les tissus mous provient presque toujours d’un chordome localement récurrent. En revanche, les métastases au poumon ne sont associées à une récidive locale antérieure que dans la moitié des cas.
5. Conclusion
Notre grande étude rétrospective a mis en commun les données de deux grands centres anticancéreux pour caractériser l’incidence, la localisation et les facteurs pronostiques de la maladie métastatique chez les patients atteints de chordome primaire. Le poumon est le site privilégié des métastases (>50%). La maladie métastatique survient le plus souvent chez les patients les plus jeunes (<25 ans) (), et elle était 2,5 fois plus fréquente chez les patients avec récidive locale (26,3 %) que chez ceux sans récidive (10,8 %) (). La survie des patients atteints de maladie métastatique était très variable, et dépendait à la fois de la localisation du chordome primaire de la tumeur et du site de la métastase. Mais globalement, la maladie métastatique est un mauvais pronostic. La survie médiane depuis le moment du diagnostic initial est de 130,4 mois pour les patients qui ont développé une maladie métastatique et de 159,3 mois pour ceux qui n’en ont pas développé (). Les métastases aux os distaux étaient les plus rapides à se développer et avaient le pire pronostic.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
Contribution des auteurs
Victoria A. Young et Kevin M. Curtis ont contribué à parts égales à ce travail.
Reconnaissance
Les frais de publication ont été fournis par un Institut national de l’arthrite et des maladies musculo-squelettiques et cutanées (NIAMS) des Instituts nationaux de la santé-Bourse postdoctorale (F32) ; Prix n° 5F32AT062990-04 (Kevin M. Curtis).