Après une hystérectomie vaginale, quatre pinces d’Allis sont utilisées pour étirer la paroi vaginale antérieure en forme de losange. D’un seul coup de bistouri frais, une incision est pratiquée sur toute l’épaisseur et la longueur de la paroi vaginale antérieure, de 2 à 3 cm en arrière du méat urétral externe, presque jusqu’à la voûte vaginale (Fig. 1). L’utilisation d’un scalpel est préférable car l’électrocautérisation peut produire des dommages variables aux tissus au-delà du point de contact de l’électrode. La tension des quatre pinces d’Allis permet de séparer facilement les bords de l’incision. La vessie peut également être séparée du vagin en creusant un tunnel entre les deux avec des ciseaux fermés, une méthode légèrement plus fastidieuse et moins élégante que l’incision au scalpel. Les deux pinces d’Allis latérales sont ensuite réappliquées sur les bords coupés de l’épithélium vaginal. Le couteau est tiré le long du bord de coupe interne de la paroi vaginale, détachant (en un ou deux coups) les tissus conjonctifs vésicovaginaux de la paroi vaginale (Fig. 2). L’index du chirurgien, enveloppé d’une seule couche de gaze sèche, est ensuite utilisé pour appuyer et tourner contre le lambeau vaginal, séparant ainsi davantage ces tissus conjonctifs (Fig. 3). La plus grande partie possible des tissus conjonctifs vésicovaginaux doit rester attachée à la base de la vessie. La séparation des tissus conjonctifs des lambeaux du vagin ne doit se faire latéralement que sur environ 1 pouce de chaque côté.
Fig. 1. Incision primaire sur toute la longueur de la paroi vaginale antérieure, tendue par quatre pinces d’Allis.
Fig. 2. Incision de la surface interne de la paroi vaginale pour séparer les tissus conjonctifs vésicovaginaux.
Fig. 3. Séparation supplémentaire des tissus conjonctifs et de la vessie du lambeau vaginal en faisant rouler l’index recouvert de gaze de la paroi vaginale vers la vessie.
L’attention est dirigée à côté de la zone de la vessie restant adhérente sur la ligne médiane au niveau de la voûte vaginale. La traction de la ligne médiane vers le haut sur la vessie produit une ligne de tension entre le vagin et la voûte, qui est incisée avec des ciseaux Mayo en appuyant vers le bas, créant un espace dans la ligne médiane délimité par les piliers de la vessie (figure 4). Les pinces d’Allis sont réappliquées de chaque côté, et les piliers de la vessie sont séparés de la paroi vaginale. Pour éviter de blesser la vessie, les ciseaux de Mayo sont pressés fermement contre les parois vaginales pendant que la vessie est tirée vers le côté controlatéral (Fig. 5). Les uretères peuvent être palpés à ce stade (Fig. 6). La première rangée de sutures est ensuite placée à travers les tissus conjonctifs vésicovaginaux. Elles sont espacées d’environ 1,5 cm, en commençant par la jonction urétro-vésicale. Le succès dépend de la création d’une large plaque de tissu conjonctif vésicovaginal sous la vessie. La modification de la direction du chemin de suture dans la région de la jonction urétro-vésicale et des piliers vésicaux peut donner une longueur supplémentaire à la plaque de tissus conjonctifs sous la vessie (Fig. 7).
Fig. 4. Séparation nette de la vessie de l’apex vaginal.
Fig. 5. Séparation des piliers vésicaux pour favoriser l’avancement de la vessie.
Fig. 6. Palpation de l’uretère.
Fig. 7. Suture de la première plicature à l’angle urétro-vésical. Les flèches indiquent le trajet variable des sutures d’imbrication.
Après l’achèvement de la première rangée de sutures, les index du chirurgien sont utilisés pour presser entre les lambeaux vaginaux et la plaque de tissu conjonctif afin de donner accès aux couches plus latérales et plus denses de tissu conjonctif (Fig. 8). Les deuxième et troisième couches de sutures réduisent davantage le cystocèle, renforcent la réparation et favorisent l’hémostase (Fig. 9). Une dissection supplémentaire vers le haut derrière l’os pubien facilite d’autres suspensions urétrales rétropubiennes ou la mise en place de sutures paravaginales. Dans la plupart des cas, les sutures ne doivent pas être placées directement dans la paroi de l’urètre. Il faut veiller à ne pas redresser la jonction urétro-vésicale, car une telle manœuvre peut déformer ces tissus et entraîner une incontinence urinaire. Les excisions elliptiques de la paroi vaginale antérieure doivent être réalisées avec précaution pour éviter un bourrelet persistant ou une sténose indésirable (Fig. 10).
Fig. 8. Ce n’est qu’après la mise en place de la première couche de sutures d’imbrication que la dissection émoussée s’étend plus latéralement, exposant des couches plus denses de tissu conjonctif.
Fig. 9. Des couches supplémentaires de plicature peuvent être appropriées.
Fig. 10. Excision de la paroi vaginale antérieure redondante.
À ce stade, il est utile de saisir chaque lambeau vaginal à l’apex avec une pince d’Allis et de les repousser vers le bas du sacrum (figure 11). Le vagin étant temporairement replacé dans sa position normale, on peut estimer plus précisément dans quelle mesure les lambeaux vaginaux doivent être coupés, car l’allongement de la paracolpe supérieure peut avoir provoqué un télescopage et une redondance du cylindre vaginal, ressemblant à une véritable cystocèle. Si la paroi vaginale n’est pas assez longue pour s’étendre confortablement entre la symphyse pubienne et les supports postérieurs, la fixation de l’apex du vagin en arrière éloigne l’urètre de la symphyse et peut provoquer une incontinence. Si cela est reconnu, une longueur supplémentaire doit être apportée à l’apex vaginal antérieur à partir des fornices postérolatéraux.2 Enfin, une mobilité persistante de la voûte vaginale après une colporraphie antérieure peut indiquer la nécessité d’une fixation supplémentaire. Des sutures interrompues sont utilisées pour fermer la paroi antérieure, aidant à préserver la longueur des tissus conjonctifs réparés (Fig. 12).
Fig. 11. La voûte vaginale est repoussée à son emplacement normal, ce qui permet d’évaluer la longueur et le calibre du vagin. La rotation postérieure de l’urètre résultant de la tension de la paroi vaginale antérieure peut être évaluée à ce stade.
Fig. 12. Achèvement de la colporraphie antérieure avec des sutures interrompues en matériau polyglycolique 2-0.
La pression intra-abdominale suffit généralement à oblitérer l’espace entre les tissus conjonctifs vésicovaginaux réparés et la paroi vaginale sans qu’il soit nécessaire de suturer ces structures ensemble. Un pack vaginal n’est utilisé que lorsqu’une réparation antérieure est combinée à une réparation postérieure, pour éviter que les lignes de suture opposées n’adhèrent l’une à l’autre et n’oblitèrent le canal vaginal.