US Pharm. 2012;37(6)(Generic Drug Review suppl):40-45.
L’un des marchés les plus déroutants pour les consommateurs se trouve au comptoir de la pharmacie. L’augmentation des coûts des soins de santé a poussé les législateurs et les employeurs à se démener pour trouver des moyens de fournir un accès aux soins sans faire faillite. De nombreuses politiques à différents niveaux du gouvernement et dans le secteur privé ont encore compliqué ce marché, créant un système presque impossible à naviguer pour la personne moyenne.
« Market-ish »
La microéconomie de base explique la relation entre l’offre et la demande et la tarification des biens et des services. Les changements de l’offre et de la demande influencent le prix du marché, et un changement de prix influence alors les décisions d’achat des consommateurs. Dans le cas de la tarification des médicaments, plusieurs facteurs ont compliqué ce marchéparticulier.
Influence des experts et inélasticité de la demande
Un facteur majeur sur le marché de la tarification des médicaments tourne autour de l’influence que les médecins et autres prescripteurs ont sur la demande. Le processus commence lorsque les patients consultent leur médecin et reçoivent une ordonnance pour un médicament. Le prescripteur décide de la thérapie appropriée en fonction du diagnostic et demande à un pharmacien de délivrer le médicament. Bien que les prescripteurs considèrent que le coût est important dans la prise de décision pour leurs patients, ils sont souvent incohérents ou hésitants dans l’application de cette prise de conscience dans la pratique.1 Lorsque les patients sont malades, ils sont susceptibles de tenir compte de l’avis expert du médecin, ce qui rend l’élasticité de la demande par rapport au prix plus faible. En d’autres termes, les changements de prix auront peu d’effet sur la décision d’achat d’un patient malade.2 Un aspect intéressant de la demande de soins de santé est que, lorsque le patient n’est pas malade, la demande de « soins préventifs » et de « médicaments sur ordonnance » est en fait plus élastique que les soins de santé en général.2 Ainsi, lorsque le prix que les patients doivent payer pour leurs médicaments ou autres mesures préventives augmente, la demande diminue beaucoup plus rapidement. Le coût de l’inaction est difficile à définir et peut ne pas être réalisé avant des années, de sorte que même de petits montants de paiement sur les traitements préventifs peuvent suffire à dissuader un patient d’acheter.
Influence de l’approvisionnement et de la majoration de la chaîne d’approvisionnement
L’abondance des fabricants de produits pharmaceutiques fait qu’il est difficile pour les pharmacies d’acheter des produits pharmaceutiques directement à l’usine où le médicament est produit. L’approvisionnement en produits pharmaceutiques implique une chaîne de grossistes qui aident à distribuer les médicaments aux pharmacies avant qu’ils n’atteignent le patient. Le modèle économique des grossistes repose sur leur capacité à acheter de grandes quantités de médicaments aux fabricants et à les vendre aux pharmacies à un prix plus élevé. Les pharmacies profitent du fait qu’elles n’ont pas à coordonner leurs activités avec celles de tous les fabricants, et elles bénéficient d’une réduction des coûts de transport des stocks. Cette dynamique de la chaîne d’approvisionnement a créé trois domaines de transaction particulièrement intéressants : du fabricant au grossiste, du grossiste à la pharmacie et de la pharmacie au patient. Chaque transaction au sein de la chaîne permet de mesurer le prix des médicaments, comme le montrent les acronymes du TABLEAU 1.L’utilisation des données recueillies par le biais de déclarations obligatoires, de soumissions volontaires de prix ou d’autres calculs permet aux payeurs d’estimer le coût des médicaments.
La première transaction de la chaîne d’approvisionnement entre le fabricant et le grossiste ou la pharmacie en tant qu’acheteur direct produit plusieurs mesures différentes du coût des médicaments. Le prix moyen du fabricant (PMP) est une mesure du prix que les grossistes paient pour acheter des produits pharmaceutiques au fabricant. L’AMP a été initialement imposé dans le cadre de l’OmnibusBudget Reconciliation Act de 1990 (OBRA ’90), et la définition actuelle continue d’évoluer.3 L’AMP est censé calculer le coût d’un médicament directement auprès d’un fabricant, après inclusion de tout rabais ou remise. Le coût d’acquisition en gros (WAC) est une estimation du prix de liste du fabricant d’un médicament pour les grossistes ou les acheteurs directs, mais n’inclut pas les remises ou les rabais.3 Sans inclure les rabais et autres incitations fournies par les fabricants, il est difficile d’estimer le coût réel du médicament. Le prix de vente moyen (ASP) est dérivé des ventes des fabricants à tous les acheteurs et inclut pratiquement toutes les remises, mais il est limité dans la mesure où il n’est disponible que pour les médicaments couverts par Medicare Part B.3
La transaction suivante, entre le grossiste et la pharmacie, est un autre domaine d’intérêt pour le calcul du coût des médicaments. Le prix de gros moyen (PGM) est une mesure du prix payé par les pharmacies pour acheter des produits pharmaceutiques aux grossistes dans la chaîne d’approvisionnement.4 La source la plus courante de données sur le PGM pour le prix des médicaments provient des compendiums produits par Medi-Span et First DataBank.3 Le coût d’acquisition estimé (CAE) est un prix estimé que les programmes Medicaid des États utilisent pour rembourser les pharmacies pour le coût du médicament plus des frais d’exécution d’ordonnance « raisonnables ». L’EAC est censé refléter le coût du médicament pour le fournisseur auprès du grossiste, mais il ne s’agit pas d’un chiffre publié. Le coût réel moyen (AAC) est considéré comme le coût final payé par les pharmacies à leurs grossistes après déduction de toutes les remises et est dérivé des audits réels des factures des pharmacies.Actuellement, deux États utilisent l’AAC pour le remboursement des pharmacies3.
La dernière étape de la chaîne d’approvisionnement se situe au niveau de la distribution au détail où le patient est le consommateur final.Les prix usuels et coutumiers (U&C) reflètent les coûts des médicaments pour le consommateur au niveau du détail sans le recours à l’assurance.5 Le taux U&C est souvent appelé le « prix au comptant » pour les patients. La FIGURE 1 montre un exemple de chaîne d’approvisionnement de base, du fabricant au consommateur, ainsi que certains des acronymes de tarification et leur relation avec la chaîne d’approvisionnement.
Système tiers
Dans la plupart des marchés, les consommateurs voient un prix pour un bien ou un service et prennent la décision d’acheter si l’avantage du bien ou du service l’emporte sur le coût. Sur le marché des médicaments d’ordonnance, la plupart des patients sont inscrits à un régime tiers (gouvernement et/ou compagnie d’assurance) qui fait appel à un gestionnaire de prestations pharmaceutiques (GPP) pour aider à gérer ce processus. Le patient paie le tiers sous la forme de primes, ainsi qu’une contribution du gouvernement ou de l’employeur du patient, qui fait partie de la rémunération totale du travail du gestionnaire de prestations pharmaceutiques. Au point de vente, lorsque le patient va chercher son ordonnance à la pharmacie, il paie généralement une petite partie de la transaction et le PBM rembourse la pharmacie pour le reste. Des quotes-parts peu élevées masquent le coût réel des médicaments, ce qui augmente la demande d’ordonnances des patients. Par exemple, un patient peut se voir prescrire un médicament dont le prix U&C est de 100 $ pour un mois d’approvisionnement, mais avec un plan tiers contracté, le patient peut n’avoir à payer qu’une quote-part de 20 $ à la pharmacie. Cette réduction de prix contribue à stimuler la demande des consommateurs pour ce médicament sur ordonnance. Lorsque les patients sont responsables d’une plus grande proportion du coût, ils sont moins susceptibles d’utiliser le service de soins de santé.6
Formulation du remboursement et tarification contractuelle
Les propriétaires d’entreprises fixent les prix des biens et services qu’ils fournissent en fonction de divers facteurs. Pour qu’une entreprise soit rentable, les recettes provenant de la tarification de tous les biens et services doivent être supérieures à la somme de tous les coûts de l’entreprise. Dans le cas des pharmacies, le prix des médicaments pour les patients assurés est déterminé par des contrats avec chaque gestionnaire de portefeuille et le gouvernement. Dans un effort pour contrôler les dépenses en médicaments sur ordonnance dans le système Medicaid, le gouvernement fédéral fixe un plafond de prix pour certains médicaments, appelé limite supérieure fédérale (FUL).3,7 Les États et les PBM vont ensuite plus loin dans la maîtrise des coûts en établissant un coût maximal admissible (MAC) pour les produits pharmaceutiques.4 Si les coûts pour une pharmacie de dispenser un médicament sont plus élevés que les accords de prix contractuels, la pharmacie fonctionnera à perte afin de servir le patient, ou la pharmacie peut se retirer de la participation au réseau. Pour compenser les pertes sur certains médicaments dans les contrats avec des tiers, certaines pharmacies peuvent augmenter leurs prix U&C pour les patients non assurés ou tenter d’offrir d’autres services ou produits sans ordonnance pour capter des revenus.
Les revenus de la pharmacie peuvent également provenir d’un honoraire de dispensation ajouté au prix du médicament. Certains contrats avec des tiers incluent des frais de dispensation pour aider à couvrir les dépenses professionnelles et opérationnelles de la pharmacie. Les frais d’exploitation sont différents pour chaque pharmacie. Ces dépenses peuvent inclure les salaires, la publicité, les services publics, l’administration et les fournitures. Selon le profil de l’industrie des chaînes de pharmacies 2011-2012 de la NationalAssociation of Chain Drug Stores (NACDS), le coût moyen d’exploitation des pharmacies de détail est de 11,34 $ par ordonnance8 . Cela signifie que pour qu’une pharmacie gagne un revenu supérieur au coût d’exploitation, le remboursement moyen doit être supérieur au coût du médicament plus 11,34 $. Les frais d’exécution des ordonnances payés aux pharmacies varient. Par exemple, les frais d’exécution des ordonnances payés aux pharmacies par les États dans le cadre de Medicaid en 2010 allaient de 1 à 14,01 dollars par ordonnance9,10 . Dans les modèles de remboursement avec de faibles frais d’exécution des ordonnances, les pharmacies dépendent de la marge qu’elles peuvent réaliser entre le coût du médicament et la vente finale au patient.
Gagner sur la perte de la pharmacie
La concurrence sur le marché de détail est devenue féroce, et l’effet de levier des PBM a rendu plus difficile pour lespharmacies de profiter uniquement de la délivrance des médicaments. Certaines pharmacies communautaires utilisent le service de délivrance d’ordonnances comme moyen d’attirer les clients et de générer des revenus à partir d’autres sources.11 Les pharmacies offrent une grande variété de produits non prescrits et de marchandises de détail générales. Au fur et à mesure que les revenus provenant de la délivrance d’ordonnances diminuent, les pharmacies s’appuient davantage sur cette partie de l’activité.
Autres incitations au profit
La simple transaction consistant pour une pharmacie à délivrer un médicament à un patient conformément à une ordonnance a fourni de multiples opportunités de profit aux entreprises. Dans le cas du PBM, deux générateurs de revenus supplémentaires sont apparus : la tarification étalée et les remises du fabricant.12
La tarification étalée fait référence à la différence entre ce que le PBM facture à un patient ou à l’assurance maladie du patient et ce que le PBM paie à la pharmacie pour délivrer le médicament. Lorsque le patient reçoit une explication des avantages (EOB) de la compagnie d’assurance, le coût total apparent du médicament peut être plus élevé que ce que la pharmacie est réellement payée en raison de la majoration par le PBM dans le cadre de l’écart. Cette valeur peut varier en fonction du produit pharmaceutique. Ce type de majoration est beaucoup plus complexe qu’une simple redevance fixe par demande de remboursement soumise au distributeur. Par exemple, un PBM peut passer un contrat pour facturer un employeur en utilisant l’estimation AWP pour les coûts des médicaments. Si le PBM passe ensuite un contrat avec une pharmacie pour rembourser les coûts des médicaments en utilisant la tarification MAC, le PBM profitera alors de la différence de ce calcul. Dans cet exemple simplifié à l’extrême, lorsque le PTA et la CMA sont similaires, la marge bénéficiaire ou « écart » peut être assez faible, mais dans certains cas, le PTA peut être beaucoup plus élevé que la CMA, ce qui permet un écart très rentable.12
Les remises du fabricant sont des paiements directs des sociétés pharmaceutiques aux PBM afin que leur médicament occupe une position avantageuse sur une liste de médicaments. Dans les classes thérapeutiques où plusieurs médicaments de marque sont disponibles comme traitement acceptable, les PBM sont en mesure de négocier avec les fabricants pharmaceutiques pour qu’un médicament particulier soit privilégié par les patients dans le cadre du plan de médicaments sur ordonnance.12 Cet exemple a été illustré en 2011 après la sortie de l’atorvastatine (générique du médicament à succès Lipitor de Pfizer) sur le marché des médicaments sur ordonnance. L’un des plus grands PBM a négocié avec Pfizer pour que la marque Lipitor soit préférée à la version générique nouvellement mise sur le marché pendant une période déterminée.13
Les pourcentages ne sont pas égaux aux dollars
La complexité du marché des médicaments d’ordonnance rend très difficile la compréhension du grand public et l’élaboration par les décideurs d’un moyen équitable de rembourser les pharmacies pour la délivrance d’un médicament. Par exemple, sur le papier, une majoration de 175 % sur un médicament peut sembler être une bonne affaire pour une pharmacie. Mais si l’on applique cet exemple à un médicament générique qui peut ne coûter à la pharmacie qu’un dollar pour 30 comprimés, la marge de la pharmacie n’est que de 75 cents. Cette marge brute ne suffit pas à couvrir le coût du flacon, de l’étiquette, du couvercle, du sac d’ordonnance, ni les frais généraux pour maintenir l’électricité dans la pharmacie et payer les employés. Si vous appliquez cette même formule d’une majoration de 175 % sur un traitement plus cher qui coûte à la pharmacie 100 $ pour 30 comprimés, la marge de la pharmacie est maintenant de 75 $. Les lois qui partent d’une bonne intention ont souvent des conséquences inattendues. Dans ce cas théorique simple, l’incitation au niveau de la pharmacie est beaucoup plus grande pour délivrer une thérapie plus coûteuse.
Conclusion
La tarification des médicaments est influencée par une variété de facteurs, et la complexité peut être écrasante pour les professionnels de la santé ainsi que pour le public. Il est important que nous continuions à discuter des modèles actuels et proposés pour la fixation des prix des médicaments, le remboursement des pharmacies et le coût final pour le patient. Bien qu’être un expert des acronymes de tarification et des lois fédérales n’aide pas les pharmaciens à fournir des soins aux patients, comprendre le langage de base utilisé dans la tarification des médicaments est une compétence essentielle pour toute personne impliquée dans le marché des médicaments d’ordonnance.
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