Sean M. Fox, M.D.
Professeur adjoint
Médecine d’urgence adulte et pédiatrique
Carolinas Medical Center ; Charlotte, NC
Hémorragie post-tonsillectomie
Nous savons que toute hémorragie finit par s’arrêter : idéalement, par des moyens que nous avons imposés plutôt que par l’épuisement des ressources en globules rouges (GR) du patient. Nous savons également que le moyen le plus simple, et souvent le plus efficace, d’arrêter un saignement est d’exercer une pression manuelle sur la source du saignement. Or, ce n’est pas toujours si facile à réaliser. Comment mettre le doigt sur une amygdale qui saigne ?
Tonsillectomie
- Les taux d’amygdalectomies ont légèrement diminué avec le temps. (Il semble qu’avoir des amygdales était auparavant une bonne raison de les faire enlever.)
- Les raisons actuelles de l’amygdalectomie sont les suivantes :
(1) Troubles respiratoires du sommeil et apnée du sommeil
(a) L’hypertrophie amygdalienne est plus importante entre 3 et 6 ans.
(b) Les amygdales involuent après 8 ans chez la plupart.
(c) Les enfants souffrant d’apnée du sommeil bénéficient d’une amygdalectomie.
(d) Malheureusement, les enfants obèses souffrant de troubles respiratoires du sommeil sont moins souvent guéris par l’amygdalectomie.
(2) Maux de gorge récurrents graves
(a) Il est démontré que les enfants ont moins de maux de gorge après une amygdalectomie.
(b) Il n’est pas prouvé que cette amélioration est due à l’amygdalectomie cependant.
(3) Diverses autres indications relatives (à savoir , cellulite/abcès péri-amygdalien, malocclusion dentaire, amygdalite hémorragique, prévention du rhumatisme articulaire aigu secondaire)
- La procédure
(1) Amygdalectomie
(a) Gold Standard (depuis les années 1910) – utilisée dans toutes les études majeures
(b) Techniques « à chaud » et « à froid »
(c) « En bloc » excision de l’amygdale palatine entière et de sa capsule
(d) Enlève l’amygdale complètement
(e) Laisse une plaie relativement large avec le muscle exposé et les vaisseaux sanguins de pontage
(f) Nerf glossopharyngien, la graisse, les muscles de la base de la langue peuvent également être exposés.
(2) Tonsillotomie
(a) Approche moins radicale, mais encore la majorité des chirurgiens américains font la première.
(b) Ablation de la seule partie exophytique de l’amygdale (« amygdalectomie partielle »)
(c) Rapports de douleurs légèrement moins fortes et de saignements moins importants par rapport à l’autre.
- Cours de guérison typique
(1) L’amygdalectomie est très traumatisante.
(2) Un œdème de la luette, des piliers amygdaliens et de la langue est fréquent.
(3) Dans les 24 heures, un caillot de fibrine sur les fosses amygdaliennes se développe.
(4) Au 5e jour post-opératoire, le caillot de fibrine a proliféré et fait un gâteau épais (qui a l’air terrible).
(5) La muqueuse de la périphérie de la plaie commence à croître vers l’intérieur et le caillot commence à se séparer du tissu sous-jacent après ~1 semaine. (C’est à ce moment que le risque de saignement secondaire est le plus élevé.)
(6) La cicatrisation de la plaie peut prendre ~ 2 semaines.
Saignement post-amygdalectomie
- L’apport vasculaire à l’amygdale est robuste (5 artères primaires).
- Les tissus environnants ne se compriment pas sur eux-mêmes.
- L’amygdalectomie serait « le test ultime de l’hémostase ».
- Taux d’hémorragie post-amygdalectomie = 2.5 – 7%
- L’hémorragie peut entraîner un choc, une obstruction des voies respiratoires et la mort (ça sonne mal).
- Hémorragie primaire
(1) Se produit dans les 24 premières heures de l’intervention.
(2) Les interventions étant réalisées en ambulatoire, celles-ci peuvent se présenter à votre service des urgences.
- Hémorragie secondaire
(1) Se produit après plus de 24 heures de l’intervention
(2) Se produit le plus souvent aux jours post-opératoires 5 à 10, lorsque le caillot de fibrine se défait.
- Gestion
(1) Air, respiration, circulation (en cas de doute, ABC)
(2) Évaluer la stabilité hémodynamique… obtenir un accès si nécessaire.
(3) Inspecter la zone à la recherche de signes d’hémorragie ou de tache de sang.
(a) La plupart ne saignent pas activement à leur arrivée aux urgences (ouais !).
(b) Ceux qui saignent ou ont un caillot visible sont généralement traités par chirurgie.
(i) Dans une étude, les patients présentant un saignement mineur avaient un taux de 41 % de saignement grave dans les 24 heures.
(ii) Les adolescents et les adultes peuvent être traités de manière légèrement différente avec des essais de cautérisation topique sous anesthésie locale, mais les jeunes enfants ont souvent besoin d’une anesthésie générale.
(c) Ceux qui n’ont pas de signe de saignement ou de formation de caillot doivent être observés pour définir la stabilité. Tout saignement répété doit être considéré comme un signe d’alerte d’une hémorragie grave.
(4) Prise en charge des hémorragies majeures
(a) Mobiliser les troupes vers le haut dans la salle d’opération.
(b) Faire pencher l’enfant vers l’avant (pour aider à empêcher le sang d’atteindre les voies respiratoires).
(c) Eclairez abondamment le sujet (la lampe frontale vous sera vitale).
(d) Prenez votre pince de Magill et une tonne de gaze et d’aspiration.
(e) Essayez d’évacuer le maximum de sang coagulé, afin de pouvoir atteindre les fosses amygdaliennes.
(f) Appliquez maintenant une pression directe sur les fosses amygdaliennes avec la gaze enroulée autour de l’extrémité du Magill’s.
(g) Il a été démontré que l’ajout d’un peu d’épinéphrine (1:10 000) à la gaze aide (mais je n’attendrais pas… commencez par une pression directe).
(h) N’oubliez pas de pousser latéralement sur les fosses amygdaliennes (ne visez pas postérieurement).
(i) Attendez-vous à ce que l’enfant ne le tolère pas bien… envisagez la KETAMINE ! (mec, j’adore la kétamine !)
(j) Attendez-vous également à devoir gérer les voies respiratoires. Ce sera difficile car une fois que vous aurez allongé le patient en décubitus dorsal, tout le sang sera dans les voies respiratoires (donc, idéalement, vous auriez un certain contrôle du saignement avant cela… mais votre travail n’est jamais aussi facile que vous aimeriez qu’il le soit).
(k) Type et Cross!
1.Isaacson G. Tonsillectomy Care for the Pediatrician. Pédiatrie. 2012 ; 130(2) : p. 324-334.
2.Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, Kremer B. Hémorragie grave post-amygdalectomie avec et sans issue létale chez les enfants et les adolescents. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jul 2008 ; 72(7) : p. 1029-1040.