Développer une analyse efficace des causes profondes

Trudi Stafford, PhD, RN, et conseillère clinique chez PHP partage son point de vue sur le développement de processus et d’outils pour une analyse efficace des causes profondes.

Trudi Stafford a plus de 30 ans d’expérience de leadership dans le domaine des soins de santé, avec un accent sur l’informatique pour avoir un impact positif sur la sécurité des patients et la qualité des soins de santé. Elle est une infirmière cadre préparée au doctorat avec une expérience professionnelle antérieure en tant que chef des soins infirmiers dans trois des plus grands systèmes de santé du pays.

Qu’est-ce que l’analyse des causes profondes?

L’analyse des causes profondes (ACR) « est une méthode structurée utilisée pour analyser les événements indésirables graves » dans les soins de santé. (1) L’objectif d’une ACR est d’identifier tout problème sous-jacent dans les processus qui augmentent la probabilité d’une erreur avec une approche non punitive. Lorsqu’elle est réalisée efficacement, une ACR peut identifier les facteurs qui ont contribué à un événement indésirable afin que des mesures puissent être mises en place pour traiter les facteurs contributifs, améliorer la sécurité des patients, réduire les incidences se produisant à l’avenir et réduire les coûts associés au risque.

La création d’un environnement sûr et sans crainte pour signaler les incidents est importante pour initier une analyse approfondie des causes profondes. Le signalement d’un incident déclenche l’initiation d’une ACR.

De plus, la méthodologie utilisée pour mener l’ACR est importante pour comprendre pourquoi un événement s’est produit et comment éviter qu’il ne se reproduise à l’avenir.

En analysant systématiquement les causes et les effets des différents composants d’un processus, un ACR permet d’identifier les défaillances des processus et des systèmes qui ont contribué à un événement indésirable. Lorsqu’il est effectué efficacement, l’ACR peut améliorer la sécurité, réduire les incidents futurs et, en fin de compte, diminuer le coût total du risque.

Trois questions auxquelles répondre

Bien que les méthodologies puissent différer, le processus d’ACR est conçu pour répondre à trois questions :

1. Que s’est-il passé ?
2. Pourquoi cela s’est-il passé ?
3. Que peut-on faire pour l’empêcher à l’avenir ?

7 types d’outils pour l’analyse des causes profondes

1. 5 Pourquoi – Il s’agit d’un outil simple qui est utilisé de manière appropriée pour aller à la cause profonde d’un problème direct qui ne nécessite pas l’utilisation de statistiques avancées. (3) Il suffit de poser cinq fois la question  » Pourquoi ? « , ce qui permet de découvrir plus clairement la cause profonde du problème lorsque vous constatez que les réponses aux questions  » Pourquoi  » sont liées entre elles. (2) Par exemple :

• Pourquoi le patient s’est-il cassé la hanche ? Réponse : Parce qu’il est tombé.
• Pourquoi le patient est-il tombé ? Réponse : Parce qu’il a perdu l’équilibre.
• Pourquoi a-t-il perdu l’équilibre ? Réponse : Parce qu’il n’avait rien à quoi se tenir.
• Pourquoi n’avait-il rien à quoi se tenir ? Réponse : Il était incapable d’utiliser sa marchette.
• Pourquoi était-il incapable d’utiliser sa marchette ? Réponse : Le déambulateur était dans le placard et n’était pas facilement accessible pour qu’il l’utilise.

2. Analyse des modes de défaillance et de leurs effets – utilisez cet outil de RCA pour identifier les parties d’un processus qui sont défectueuses afin de les corriger. Il détermine le nombre de fois où la défaillance se produit, les actions mises en œuvre par l’organisation pour rationaliser le processus afin d’éviter que la défaillance ne se reproduise, et si les interventions pour améliorer le processus ont été efficaces. De nombreuses organisations utilisent cet outil chaque fois qu’un nouveau processus est lancé. (2)

3. analyse par arbre de défaillance – Cet outil implique la création d’un diagramme qui ressemble à un arbre où toutes les causes potentielles du problème sont représentées sous forme de branches. (2). La logique booléenne, utilisant les termes  » Et « ,  » Ou  » ou  » Pas « , est appliquée à chaque cause potentielle afin d’identifier la cause profonde du problème. Cet outil est généralement utilisé pour les processus complexes et par ceux qui sont familiers avec l’utilisation de la logique booléenne. (4) (Voir Figure 1)

Figure 1

4. Diagramme en arête de poisson – La forme d’une arête de poisson est utilisée pour regrouper les causes profondes potentielles en différentes sous-catégories telles que les méthodes, les mesures, les matériaux et bien d’autres pour faciliter la détermination de la cause. Cet outil est relativement facile à utiliser pour déterminer la cause première dans les processus complexes. (2) (Voir Figure 2)

Figure 2

5. Scatter plot ou diagramme de dispersion – Il s’agit d’une méthode quantitative permettant de déterminer si deux variables sont corrélées. Cet outil est souvent utilisé en combinaison avec le diagramme en arête de poisson comme moyen de tester les causes profondes potentielles. (3)

6. diagramme de Pareto – est utilisé pour regrouper la fréquence ou le coût de différents problèmes afin de montrer leur importance relative. Les barres indiquent la fréquence ou le coût par ordre décroissant, tandis que la ligne indique le pourcentage ou le total cumulé à mesure que vous vous déplacez de gauche à droite. Les organisations utilisent cet outil lorsqu’elles veulent montrer la fréquence des problèmes qui surviennent dans le processus ou les coûts associés à la rupture du processus. (3)

7. RCA2 – Root Cause Analysis Squared a été développé par la National Patient Safety Foundation (2015) dans le but de s’assurer que des actions appropriées et à temps sont prises en réponse aux analyses RCA afin de prévenir tout préjudice futur. La publication est fréquemment utilisée par les organisations de soins de santé comme un guide sur la façon de mener des ACR efficientes et efficaces . (5)

Le processus RCA2 implique des activités spécifiques qui commencent par définir quels événements et appels rapprochés méritent d’être examinés et quels événements sont blâmables. Des directives spécifiques sont prescrites pour la composition des équipes d’examen et le calendrier de chaque activité tout au long du processus RCA2. Une participation active de la direction de l’organisation est également intégrée au processus d’examen et l’accent est mis sur la mise en œuvre de mesures visant à réduire le risque que l’événement se reproduise.

Comment les processus normalisés maximisent-ils l’analyse des causes profondes ?

La conduite d’un ACR implique la collecte de données, des entretiens avec le personnel et des analyses documentaires qui aboutissent à l’identification de la cause profonde d’un problème et à des recommandations qui minimiseront ou élimineront le risque de récurrence de l’incident.

De nombreuses organisations utilisent des plateformes technologiques pour s’assurer qu’elles suivent un processus normalisé lors de la conduite d’un ACR. Ces outils technologiques permettent d’assurer la cohérence de la méthodologie RCA utilisée, de suivre l’évolution des RCA, d’alerter les personnes concernées sur les progrès réalisés, de gérer les mesures à prendre associées à l’analyse et de servir de dépôt central d’informations et d’apprentissage supplémentaire pour éviter que le même incident ou des incidents similaires ne se reproduisent – ce qui rapproche les organisations du zéro préjudice.

Etapes que les organisations devraient prendre après l’analyse des causes profondes

Il est important que les organisations partagent stratégiquement les résultats de leurs ACR par le biais de formations et d’éléments d’action de suivi avec les départements appropriés pour prévenir efficacement les erreurs futures et réduire les coûts associés au risque d’erreurs. En plus de partager les résultats de l’ACR, les organisations doivent fournir les ressources et le financement nécessaires pour mettre en œuvre les interventions de prévention des erreurs recommandées par l’analyse ACR. Lorsque le personnel voit que ces plans d’action sont entièrement mis en œuvre, il est plus susceptible d’adhérer à la déclaration des incidents, de participer au processus d’ACR et de changer sa perception de la culture de sécurité des patients de l’organisation, ce qui le rapproche du zéro préjudice.

Découvrez comment votre organisation de soins de santé peut mettre en œuvre des outils technologiques pour une analyse efficace des causes profondes en téléchargeant ci-dessous un livre blanc sur le développement d’une analyse efficace des causes profondes :

1. Analyse des causes profondes. Réseau pour la sécurité des patients. Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé. Récupéré le 7 août 2019 à https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/10/root-cause-analysis
2. « Quels sont les outils courants d’analyse des causes profondes (ACR) ? ». (3 mars 2017). us. Récupéré le 7 août 2019 à https://www.6sigma.us/gsa/
3. Foster, P. (30 oct. 2018). 5 Outils d’analyse des causes profondes pour une résolution plus efficace des problèmes. Beacon Quality. Récupéré le 7 août 2019 à https://www.beaconquality.com/blog/5-root-cause-analysis-tools-for-more-effective-problem-solving
4. « Qu’est-ce que la logique booléenne ? » Lotame. Récupéré le 10 août 2019 à https://www.lotame.com/what-is-boolean-logic/
5. RCA2 : Améliorer les analyses des causes profondes et les actions pour prévenir les préjudices. (2015). Fondation nationale pour la sécurité des patients. Récupéré le 10 août 2019 à https://c.ymcdn.com/sites/www.npsf.org/resource/resmgr/PDF/RCA2_first-online-pub_061615.pdf
6. Qu’est-ce qu’une analyse par arbre des défaillances ? (mars 2002). Progrès de la qualité. Récupéré le 19 août 2019 à http://asq.org/quality-progress/2002/03/problem-solving/what-is-a-fault-tree-analysis.html

Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, et West SL. (Décembre 2017). Test utilisateur d’une adaptation des diagrammes en arête de poisson pour représenter les résultats des revues systématiques. BMC Méthodologie de recherche médicale. Récupéré le 19 août 2019 à https://link.springer.com/article/10.1186/s12874-017-0452-z

7. Hudgins, JD, Goldberg, V, Fell GL, Puder M, et Eisenberg MA. (novembre 2017). Réduction du délai d’administration d’antibiotiques chez les enfants présentant une défaillance intestinale, une ligne veineuse centrale et de la fièvre. Pediatrics. Vol 140 ; numéro 5. Récupéré le 19 août 2019 à https://pediatrics.aappublications.org/content/140/5/e20171201.figures-only

8. Figure 2. Modèle de diagramme en arête de poisson. Source : Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, et West SL. (Décembre 2017). Test utilisateur d’une adaptation des diagrammes en arête de poisson pour représenter les résultats des revues systématiques. BMC Medical Research Methodology.

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