Environ 35% des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques ne présenteront aucune pathologie apparente par laparoscopie. Malheureusement, de nombreux médecins considèrent la laparoscopie comme l’évaluation diagnostique ultime ou définitive des douleurs pelviennes et, lorsque les résultats sont négatifs, peuvent faire une ou plusieurs des déclarations suivantes à leurs patientes :
1. Il n’y a rien d’anormal.
2. La douleur est dans votre tête et vous devriez consulter un psychiatre ou un psychologue.
3. Vous devriez subir une procédure neurolytique, comme une transection du nerf utérin ou une neurectomie présacrée.
4. La seule chose qui reste à faire est une hystérectomie.
5. Rien ne peut être fait et vous devez apprendre à vivre avec la douleur. 1 (Howard)
La prise en charge des femmes sera améliorée si l’on utilise des techniques de diagnostic permettant de réduire la fréquence des laparoscopies négatives. Une technique très utile pour réduire les laparoscopies négatives est d’utiliser les techniques développées pour le diagnostic des causes de la douleur des grands droits de l’abdomen.
La douleur des grands droits de l’abdomen ou syndrome des grands droits est une douleur somatique provenant de la musculature des grands droits de l’abdomen. La première description claire de la douleur de la paroi abdominale provenant de structures autres que les viscères a été fournie en 1919 par Cyriax2. (Cyriax) Il était convaincu que dans un certain nombre de cas « le diagnostic de douleur référée d’une maladie viscérale est erroné. » Il pensait que ces douleurs pouvaient être mimées par des lésions qui affectaient les vertèbres, les côtes ou d’autres muscles associés, ou qu’elles étaient le résultat d’une irritation directe des nerfs dans les espaces intercostaux. En identifiant des conditions telles que des altérations des courbes vertébrales normales, une subluxation mineure des corps vertébraux et une pression sur les portions périphériques des nerfs intercostaux, il a pu employer divers traitements mécaniques pour corriger les anomalies et soulager les symptômes de ses patients1,2.
Malgré les travaux de Cyriax, peu d’attention a été accordée à l’identification des lésions pariétales jusqu’aux observations de Carnett en 1926.3 Carnett a reconnu les problèmes diagnostiques posés par les lésions de la paroi abdominale et a soutenu que les douleurs abdominales pouvaient être causées par une névralgie affectant un ou plusieurs des six nerfs intercostaux inférieurs. Pour distinguer cette affection des maladies intra-abdominales, il a mis au point un test simple qui, lorsqu’il était positif, localisait l’origine des symptômes aux parages plutôt qu’aux viscères. (Fig 1)
Fig. 1 Test de Carnett
Le test de Carnett est utilisé pour différencier les symptômes provenant des parités de ceux provenant des viscères. L’abdomen de la patiente en décubitus dorsal est palpé pour susciter la zone de sensibilité. Ensuite, le doigt palpeur étant toujours placé sur la zone sensible, on demande au patient de contracter les muscles abdominaux en soulevant la tête de la table d’examen. Une fois les muscles contractés, on réapplique la pression et on demande au patient si la douleur a changé. Si la cause des symptômes est intra-abdominale, les muscles tendus protègent maintenant les viscères et la sensibilité devrait être diminuée. En revanche, si la source se situe dans la paroi abdominale, la douleur sera au moins aussi intense, voire augmentée.3
Lorsque le test de Carnett est positif, la douleur provient généralement des parités et lorsqu’il est négatif, la douleur provient des viscères. Des faux positifs peuvent toutefois se produire en cas d’inflammation du péritoine pariétal adjacent. Si le test est positif et qu’un anesthésique local est injecté et que la douleur est abolie, la douleur est généralement d’origine de la paroi abdominale, cependant.4,5,6.
La douleur de la paroi abdominale peut provenir d’une hernie, d’un syndrome de piégeage nerveux, d’une irritation des racines nerveuses intercostales, d’un piégeage du nerf cutané antérieur, d’un syndrome de la pointe des côtes, d’une douleur myofasciale et de points de déclenchement, ou d’un hématome de la gaine rectale.4,5,6
Fig 2 : Diagramme de flux pour l’évaluation de la douleur abdomino-pelvienne.
Fig 2 : Diagramme de flux pour l’évaluation des douleurs abdomino-pelviennes. Une approche du diagnostic et de la prise en charge des douleurs abdomino-pelviennes. (D’après Gallegos NC, Hobsley M. The recognition and treatment of abdominal wall pain. J R Soc Med 1989;82:343-344)
Les lésions nerveuses périphériques iatrogènes
Une intervention chirurgicale antérieure est l’une des causes les plus fréquentes de douleur de la paroi abdominale. 7 Lorsque l’incision touche directement un nerf cutané, 7 un piégeage ultérieur de ce nerf peut se produire soit dans une suture, soit dans la formation ultérieure d’une cicatrice. Les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique sont particulièrement à risque dans les incisions de l’abdomen inférieur. En plus du test de Carnett, la triade suivante est diagnostique : (a) brûlures ou douleurs fulgurantes dans la zone desservie par le nerf ; (b) altération de la fonction sensorielle dans la distribution du nerf ; et (c) soulagement de la douleur par infiltration avec un anesthésique local. Une fois reconnu, le traitement peut consister en une injection locale de stéroïdes, d’anesthésiques locaux ou de phénol à 5 %. Le placement précis de l’injection est d’une importance capitale et peut être amélioré par l’utilisation d’un stimulateur nerveux. Si ces mesures échouent, l’exploration de la cicatrice doit être envisagée. Le nerf concerné est tracé latéralement jusqu’à l’endroit où il quitte le rétropéritoine et est ensuite sectionné. Le neurinome qui se forme ensuite ne produit généralement aucune douleur à ce stade. La cryoablation a également été utilisée comme technique pour réduire la douleur des lésions nerveuses iatrogènes.
Le piégeage du nerf cutané abdominal
Un syndrome de piégeage nerveux peut survenir sans lésion chirurgicale préalable. Des zones bien localisées de sensibilité abdominale peuvent se produire en s’étendant le long de la marge latérale du muscle droit. Ces zones sont produites aux endroits où la branche cutanée antérieure d’un nerf intercostal traverse le muscle droit pour percer la gaine antérieure ; dans cette position, elle peut être comprimée de façon intermittente, produisant une douleur qui peut imiter la douleur normalement associée à des conditions telles que la colique biliaire ou rénale. Les patients souffrant de ce syndrome seront soulagés par l’injection d’anesthésique local. Une résection du nerf concerné au moment où il émerge du muscle droit peut être nécessaire.6,8
Hernies
La majorité des hernies de la paroi abdominale sont apparentes à l’examen clinique, la présence d’une masse avec une impulsion de toux expansive servant à poser le diagnostic. Cependant, certaines hernies échappent à la détection, soit parce qu’elles sont petites, soit parce que le patient est obèse. Dans les cas où le diagnostic est suspecté mais non confirmé cliniquement, des examens complémentaires par radiographie ou échographie peuvent être utiles. L’herniographie, au cours de laquelle un produit de contraste est introduit dans la cavité péritonéale, a été utilisée avec succès pour révéler des hernies inguinales jusque-là insoupçonnées chez des patients souffrant de douleurs à l’aine d’origine incertaine et pour détecter des lésions interpariétales impalpables telles que les hernies de Spigel. Par traction du nerf associé, les hernies peuvent provoquer une douleur le long d’une distribution nerveuse.3,9,10
Il est important de noter qu’il existe de multiples formes de hernies pour lesquelles le patient doit être évalué. Les hernies de la paroi pelvienne comprennent : la hernie sciatique, la hernie obturatrice et la hernie périnéale. Les hernies de l’aine comprennent : la hernie inguinale directe ; la hernie inguinale indirecte ; la hernie fémorale ; la hernie sportive. Les hernies de la paroi abdominale comprennent : les hernies épigastriques ; les hernies ombilicales ; les hernies spigéliennes ; les hernies incisionnelles. Les hernies de soutien sont également importantes, comme le prolapsus de la voûte, l’entérocèle, la cystocèle, la rectocèle et le décensus utérin, qui peuvent tous créer des problèmes de douleur.
Syndromes de douleur myofasciale
Ce groupe de syndromes est maintenant bien décrit, mais continue d’être méconnu et reste mal compris. Ces syndromes résultent de la présence de points gâchettes dans les muscles ou les fascias. Ces points sont généralement le résultat d’un traumatisme antérieur, et leur activité produit une douleur qui peut survenir, par exemple, pendant la contraction musculaire. Le diagnostic repose sur la recherche du point gâchette, soit par palpation, soit par l’apparition de certains signes physiques tels qu’une bande tendue de fibres musculaires ou une réaction de contraction localisée lorsque la partie concernée du muscle est pincée. Le traitement repose à nouveau sur l’injection aiguë d’une solution anesthésique locale dans la zone affectée. Chez certains patients, plusieurs de ces zones peuvent être présentes et nécessiter un traitement.3,11,12,13
Le syndrome de la pointe des côtes
Ce syndrome, caractérisé par une douleur le long du rebord costal, est généré par l’hypermobilité des huitième, neuvième et dixième côtes. Ces côtes ne s’articulent pas avec le sternum, mais sont reliées entre elles par une fine bande de tissu fibreux. Si cette attache fibreuse est divisée, la côte peut se soulever et irriter le nerf intercostal, ce qui provoque une douleur. Le patient peut être conscient d’une sensation de claquement ou de cliquetis lorsque les côtes se déplacent l’une par rapport à l’autre, et le clinicien peut reproduire les symptômes en accrochant ses doigts sous le rebord costal et en tirant vers le haut. Un soulagement peut être apporté en anesthésiant le nerf intercostal concerné avec un anesthésique local ; mais si les symptômes persistent, une résection de la pointe des côtes peut être nécessaire.14
Douleurs abdominales d’origine spinale
L’agencement complexe des structures musculo-squelettiques qui composent la colonne vertébrale, ainsi que la relation étroite qu’elles entretiennent avec les racines nerveuses, peuvent produire une variété de symptômes neurologiques. Lorsque l’anatomie normale est perturbée de telle sorte que les racines des nerfs intercostaux sont irritées, il peut en résulter des douleurs abdominales. Dans certains cas, l’origine spinale de la douleur sera rendue évidente par des symptômes et des signes supplémentaires, mais chez de nombreux patients ne présentant qu’une maladie dégénérative mineure, la véritable étiologie peut échapper à l’identification. Le diagnostic peut être suspecté en constatant que la douleur est aggravée par certaines postures, en provoquant une sensibilité au site de la douleur qui est augmentée par la contraction musculaire, et en observant une sensibilité intercostale postérieure dans les régions des processus transversaux vertébraux. Les blocs de nerfs intercostaux ont rendu indolore 67% des patients dont le diagnostic de douleur d’origine spinale a été confirmé.6,15
Hématome spontané de la gaine des droits
L’hématome spontané de la gaine des droits est une affection résultant de la rupture des vaisseaux épigastriques. Le patient se présente généralement de façon soudaine avec une douleur abdominale bien localisée associée à une masse abdominale sensible et non pulsatile, généralement dans la partie inférieure de l’abdomen. Il existe souvent un facteur précipitant plausible, comme un traumatisme local, une quinte de toux ou un traitement anticoagulant. Le diagnostic peut être confirmé par échographie et une approche conservatrice du traitement peut être adoptée à condition que l’hématome ne s’agrandisse pas.16,17 Prise en charge et traitement
Une fois qu’une zone de sensibilité à la douleur de la paroi abdominale a été identifiée, sa position est localisée aussi précisément que possible avec le bout d’un seul doigt.18 A condition que le tableau clinique ne suggère aucune autre ligne de conduite, le point sensible est injecté avec un mélange de 1 mL de lignocaïne à 1% et de 25 mg d’acétate d’hydrocortisone en utilisant une aiguille de calibre 21. Pour commencer, une petite bulle est soulevée dans la peau recouvrant le point sensible. L’aiguille est ensuite insérée, et sa pointe est déplacée autour des tissus jusqu’à ce que le patient se plaigne d’une douleur similaire au symptôme d’origine. L’injection est faite dans ce point et dans la zone immédiatement environnante. Quatre-vingt pour cent des patients correctement diagnostiqués sont complètement ou partiellement soulagés de leur douleur par ce traitement. Un soulagement prolongé de la douleur est obtenu pour 67% des patients utilisant un bloc du nerf intercostal. Cinquante-six pour cent des patients souffrant de douleurs pariétales et traités par des injections locales de phénol aqueux à 5 % ne ressentent aucune douleur ou voient leur état s’améliorer lors du suivi 3,5 ans après le traitement.19 Dans une étude, le traitement des points gâchettes de la paroi abdominale a été effectué en plaçant une aiguille de calibre 22 et de 1,5 po à travers la peau au niveau du point gâchette et en pénétrant lentement dans le coussinet adipeux jusqu’à ce que la pointe de l’aiguille reproduise la même douleur aiguë. Les points gâchettes de la paroi abdominale se trouvaient dans les tissus graisseux au-dessus du fascia ou le long des marges du tissu cicatriciel de la paroi abdominale. L’injection de 3 à 5 ml de bupivacaïne à 0,25 % a provoqué une douleur aiguë et parfois intense, suivie d’un soulagement. Tous les points gâchettes ont été bloqués en commençant par les points les plus sensibles jusqu’à une dose totale de 50 mL. D’autres points gâchettes de la vulve, du vagin, du col de l’utérus et des tissus paracervicaux ont été injectés. En utilisant ces techniques, un total de 89 % des patients souffrant du syndrome de douleur abdomino-pelvienne ont signalé un soulagement ou une amélioration de la douleur telle qu’aucune autre thérapie n’était nécessaire.20 L’efficacité de l’injection des parités pour soulager les symptômes abdominaux chroniques a été bien documentée.21
Il est important que le thérapeute de la douleur se familiarise avec le test de Carnett comme moyen d’évaluer la paroi abdominale afin d’éviter les interventions chirurgicales improductives et aussi pour guider l’usager dans la direction appropriée pour l’évaluation du patient souffrant de douleurs de la paroi abdominale et pelvienne.
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