Décider si les épisodes dépressifs d’un patient sont « atypiques » peut être difficile car il manque des pièces clés du puzzle diagnostique. En dépit des critères du DSM-IV, la définition de la dépression atypique reste floue. Cela crée un dilemme thérapeutique car nous savons que les patients atteints de dépression atypique répondent différemment aux antidépresseurs :
- Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) peuvent être les plus efficaces, mais leurs effets secondaires peuvent être gênants.
- Les tricycliques sont clairement moins efficaces que les IMAO, mais le rôle des nouveaux antidépresseurs dans le traitement des symptômes dépressifs atypiques n’a pas été suffisamment exploré.
Nous proposons des recommandations pour le diagnostic et le traitement de la dépression atypique et abordons des questions qui peuvent affecter votre approche clinique. Il s’agit notamment de la possible importance excessive accordée à la réactivité de l’humeur dans le DSM-IV, des lacunes des études définissant le syndrome dépressif atypique et du rôle potentiel des marqueurs biologiques dans la clarification de ce diagnostic difficile.
Les caractéristiques de la dépression atypique
La dépression atypique, telle que définie dans le DSM-IV,1 est caractérisée par une réactivité de l’humeur et deux ou plusieurs des critères suivants :
- hypersomnie
- appétit accru ou prise de poids
- paralysie léthargique (sensation de lourdeur et de plomb dans les bras ou les jambes)
- sensibilité de longue date au rejet interpersonnel qui entraîne un handicap social ou professionnel important (tableau 1 ).
On estime que 16 à 23 % des patients atteints de dépression unipolaire présentent des caractéristiques atypiques2. Ces taux sont plus élevés chez les patients atteints de troubles bipolaires.2,3
Les caractéristiques distinctives. Les études comparant la dépression atypique à la dépression typique ou mélancolique suggèrent que la dépression atypique peut être distincte en termes d’épidémiologie, d’antécédents familiaux, de comorbidité et d’évolution de la maladie (tableau 2). Plus précisément, la dépression atypique présente un rapport femmes/hommes plus élevé et un âge d’apparition plus précoce4. Les patients atteints de dépression atypique présentent des taux plus élevés de troubles paniques comorbides,4,5 de phobie sociale,4,5 de trouble bipolaire II,5 et de boulimie6 que ceux atteints de dépression typique.
Les membres de la famille des patients atteints de dépression atypique sont plus susceptibles de présenter des caractéristiques atypiques au cours d’un épisode dépressif que les membres de la famille des patients atteints de dépression mélancolique.7 Ces résultats suggèrent une composante génétique de la dépression atypique. Les épisodes dépressifs atypiques peuvent également être plus susceptibles de devenir chroniques.4,8
Les patients ne sont pas tous semblables. Les études sur la stabilité diagnostique de la dépression atypique dans le temps suggèrent que les patients présentant des caractéristiques atypiques sont hétérogènes.9 Certaines études longitudinales font état d’une stabilité diagnostique raisonnable, 59 % à 100 % des patients présentant un épisode index de dépression atypique présentant des caractéristiques atypiques 12 à 24 mois plus tard.9,10 Dans une étude de suivi de patients en rémission d’un épisode de dépression atypique, 64 % des patients souffrant d’une rechute présentaient à nouveau des caractéristiques atypiques11.
Tableau 1
Episodes dépressifs : CRITÈRES DU DSM-IV POUR LES CARACTÉRISTIQUES ATYPIQUES
Les critères suivants doivent être présents au cours des deux dernières semaines de l’épisode
Critère A.
Réactivité de l’humeur (c’est-à-dire que l’humeur s’éclaircit en réponse à des événements positifs)
Critère B. Deux ou plusieurs des éléments suivants :
Augmentation de l’appétit ou prise de poids
Hypersomnie
Paralysie de la conduite
Sensibilité prolongée au rejet interpersonnel
Bien que de nombreuses études n’aient pas réussi à reproduire un ou plusieurs de ces résultats4,8, plusieurs chercheurs ont conclu que la dépression atypique est un sous-type distinct et valide de la dépression majeure4,7,8.
Dilemmes des antidépresseurs
Contrairement à la dépression typique ou mélancolique, la dépression atypique répond plus solidement aux IMAO qu’aux antidépresseurs tricycliques (ATC).12 Les IMAO sont environ deux fois plus efficaces que les ATC (taux de réponse 72 % contre 44 %, respectivement), selon une méta-analyse de six études comparant les IMAO et les ATC chez les patients atteints de dépression atypique13.
Les cliniciens utilisent cependant rarement les IMAO comme antidépresseurs de première intention, en raison des effets secondaires et des interactions alimentaires et médicamenteuses potentielles. Il est donc peu probable qu’un patient déprimé reçoive des IMAO à moins que le clinicien ne soupçonne fortement que la présentation est atypique.
Israéliens. Peu d’études ont évalué comment les patients souffrant de dépression atypique répondent aux nouveaux antidépresseurs, en particulier aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Ce manque de preuves crée un dilemme lors du traitement de la dépression atypique, car les ISRS sont largement utilisés chez les patients déprimés, y compris ceux présentant des caractéristiques atypiques.
Une étude a trouvé que la fluoxétine et la phénelzine sont comparativement efficaces dans la dépression atypique,14 tandis qu’une autre a trouvé que la sertraline fonctionne aussi bien que le moclobe-mide15. Cependant, l’étude sur la fluoxétine était limitée par une taille d’échantillon relativement petite (n=42), et les deux études ne comportaient pas de contrôle par placebo.
Certaines études ont suggéré que les ISRS sont moins efficaces que les IMAO16 ou aussi efficaces que les ATC chez les patients déprimés présentant des caractéristiques atypiques.17,18 Cependant, l’un de ces essais était limité par une petite taille d’échantillon (n=28),18 et un seul était contrôlé par placebo.17
Bupropion. Les études sur les autres antidépresseurs dans la dépression atypique sont également limitées. Dans deux essais séparés, les patients déprimés présentant des caractéristiques atypiques ont montré une plus grande réponse au bupropion que les patients déprimés présentant des caractéristiques typiques.19,20
Le bupropion – un antidépresseur combiné dopaminergique-noradrénergique – semble avoir des propriétés stimulantes qui pourraient aider les patients souffrant d’hypersomnie et d’hyperphagie. À l’instar des IMAO, le bupropion semble également avoir un effet plus important sur les systèmes dopaminergiques que les TCA ou les ISRS.
Il s’agit d’un antidépresseur combiné dopaminergique-noradrénergique.