Détachement épithélial pigmentaire

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Les décollements de l’épithélium pigmentaire (DEP) rétinien sont des scissions structurelles au sein de la face interne de la membrane de Bruch séparant l’épithélium rétinien pigmentaire (EPP) du reste de la membrane de Bruch.

Maladie

Les décollements de l’épithélium pigmentaire rétinien (DEP) sont caractérisés par une séparation entre l’EPR et l’aspect le plus interne de la membrane de Bruch. L’espace créé par cette séparation est occupé par du sang, un exsudat séreux, du matériel drusénoïde, du tissu fibrovasculaire ou une combinaison.

Contexte

Décollements épithéliaux pigmentaires dans la DMLA

La classification des DEP dans la DMLA peut être divisée en fonction de leur contenu. Les catégories comprennent les composants drusénoïdes, séreux, vascularisés ou mixtes. Les DEP drusénoïdes sont principalement observés dans la DMLA non néovasculaire ou sèche. Les DEP séreux sont généralement associés à la forme néovasculaire ou humide de la DMLA, mais leur histoire naturelle est relativement plus favorable. En revanche, les DEP vascularisés associés à une néovascularisation de type 1 (sous-ERP) et à une DMLA humide présentent un risque plus élevé de perte de vision. Dans les yeux atteints de DMLA, il n’est pas rare de voir plus d’un type de DEP.

Le développement d’une néovascularisation choroïdienne (NVC) a été associé à une DEP de longue date. La reconnaissance de son existence est une préoccupation majeure secondaire au risque accru de perte de vision sévère.

Etiologie

Diverses maladies oculaires et systémiques peuvent être associées aux DEP

Maladies oculaires

Les DEP sont présents dans plusieurs maladies choriorétiniennes, notamment la choriorétinopathie séreuse centrale idiopathique (CSC) petits DEP idiopathiques multifocaux, la vasculopathie choroïdienne polypoïdale (VCP), la prolifération angiomateuse rétinienne et la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative/non exsudative. Le syndrome de VogtKoyanagi Harada (VKH) a également été signalé comme étant associé à la DEP. Toutefois, la DEP séreuse est plus typique du SCC et, dans le cas du VKH, on observe généralement un contour ondulé de l’EPR plutôt qu’une DEP séreuse. Dans le SCC, typiquement, le contour de l’EPR non impliqué reste droit sur l’OCT.

Maladies systémiques

Les DEP ont également été associés à certaines maladies systémiques, notamment rénales (néphrite tubulo-interstitielle et syndrome d’uvéite et glomérulonéphrite membranoproliférative de type II), inflammatoires (lupus érythémateux systémique, maladie inflammatoire de l’intestin, sarcoïdose), infectieuses (Blastocystis hominis, syndrome poststreptococcique, neurosyphilis), néoplasiques (paraprotéinémies dont cryoglobulinémie, gammapathies IgA ou IgM), macroglobulinémie de Waldenström, lymphome non hodgkinien à grandes cellules (forme oculaire-système nerveux central), nævus choroïdien, leucémie myéloïde aiguë, et raisons iatrogènes (Pamidronate, hémodialyse, transplantation d’organes.)

Pathophysiologie

La monocouche d’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), qui s’étend de la marge de la papille optique sans interruption jusqu’à l’épithélium du corps ciliaire, est délimitée par la surface apicale de la rétine et sur sa surface basale par la couche collagène de la membrane de Bruch. Une apposition anatomique correcte entre la rétine, l’EPR et la membrane de Bruch est cruciale pour le soutien nutritionnel des photorécepteurs, le métabolisme du rétinol, la phagocytose des segments externes des photorécepteurs et la formation de la barrière hémato-rétinienne externe.

Les forces qui maintiennent une adhésion normale entre l’EPR et la membrane de Bruch ne sont pas bien comprises. Dans des conditions normales, il existe un flux net en vrac de fluide vers la choroïde à partir du vitré, sa génération dépendant des forces hydrostatiques et osmotiques au sein des deux corps. L’EPR et la rétine opposent tous deux une résistance à ce flux de liquide. L’EPR présente une plus grande résistance en raison de sa conductivité hydraulique limitée, ce qui génère une force vectorielle qui le pousse contre la membrane de Bruch. L’attachement de la membrane basale de l’EPR à la membrane de Bruch est éventuellement complété par des régions d’hémidesmosomes contenant de fins filaments de laminine, de protéoglycanes et de collagène de types IV et V.

Le dépôt lié à l’âge de lipides, tels que des esters de cholestérol, des triglycérides et des acides gras dans la membrane de Bruch peut modifier sa perméabilité altérant le flux rétinochoroïdien. Le liquide peut s’accumuler dans l’espace sous-épithélial, incapable de traverser la membrane de Bruch, ce qui entraîne une élévation de l’EPR.

Diagnostic

Le diagnostic des DEP repose sur une anamnèse et un examen physique minutieux avec des informations supplémentaires fournies par diverses modalités d’imagerie.

Histoire

Les patients présentent généralement une vision floue indolore et/ou une perte de vision partielle. D’autres ont décrit un effet d’ombre ou la sensation qu’un rideau a été tiré devant leur vision.

Examen clinique

Souvent, les DEP transilluminent s’ils sont remplis de manière prédominante de liquide séreux lorsqu’on les observe à la lampe à fente. Les figures pigmentaires peuvent également indiquer la chronicité de la maladie. L’examen révèle un motif réticulé d’augmentation de la pigmentation s’étendant radialement sur le DEP, probablement dû à la migration des cellules de l’EPR dans l’espace rétinien externe, mais il n’est pas clair si cela a une signification pronostique. Les PED sont mieux appréciés en rétro-éclairage lors de la biomicroscopie à lampe à fente avec un objectif 90D ou 78D.

PED drusénoïde : Les PED drusénoïdes apparaissent comme des élévations jaunes ou jaune-blanc bien circonscrites de l’EPR qui se trouvent généralement dans la macula. Ils peuvent avoir des bords festonnés et une surface légèrement irrégulière. Il n’est pas rare d’observer un motif moucheté ou stellaire de pigmentation brune ou grise à leur surface.

PED séreux : Le DEP séreux apparaît comme un détachement distinct, circulaire ou ovale, de l’EPR. De couleur claire ou jaune-orange, cette élévation de l’EPR en forme de dôme a un bord nettement délimité. En règle générale, elles sont associées à un SCC.

PED vasculaire : Gass a rapporté qu’une bordure aplatie ou crantée du PED est un signe fréquent et important de CNV associé caché. D’autres résultats biomicroscopiques suggérant une possible association occulte de CNV comprennent des exsudats sous-rétiniens et intrarétiniens jaunes qui se produisent typiquement aux bords du PED, des hémorragies sous-rétiniennes aux bords du PED, du sang sous-épithélial qui apparaît plus sombre que le sang sous-rétinien avec un signe de niveau de liquide, une élévation irrégulière du PED en raison de l’organisation dans la zone moins élevée, et des plis choriorétiniens radiaux entourant le PED causés par la contraction de la membrane de Bruch et du CNV.

Imagerie diagnostique

Imagerie d’autofluorescence en fond d’œil

Drusénoïde PED : Les PED drusénoïdes peuvent présenter une diminution de la FAF mais typiquement ils sont isofluorescents ou hyperautofluorescents. Les PED drusénoïdes présentent souvent une augmentation modeste et uniformément répartie du signal FAF, entourée d’un halo hypoautofluorescent bien défini, délimitant toute la bordure de la lésion.

PED séreux : Les PED séreux présentent le plus souvent une répartition uniforme de l’hyperautofluorescence correspondant au décollement et sont entourés d’une bordure hypoautofluorescente.

PED vasculaire : L’imagerie d’autofluorescence du fond d’œil des PED vascularisés n’a pas été évaluée systématiquement dans de grandes séries de patients. Des travaux supplémentaires doivent être réalisés pour corréler le schéma FAF des PED et tout CNV associé avec les résultats obtenus par FA et SD-OCT.

Angiographie à la fluorescéine

PED drusénoïde : Les PED drusénoïdes démontrent une faible hyperfluorescence dans la phase précoce qui augmente tout au long de la phase de transit de l’étude sans fuite tardive. La corrélation des résultats de l’AF avec la SD-OCT et occasionnellement l’ICGA peut aider à différencier les PED drusénoïdes des PED vascularisés.

PED séreux : Les PED séreux présentent une hyperfluorescence précoce intense et une mise en commun vive et progressive au sein du PED de manière homogène et bien délimitée. La coloration tardive des PED séreux est typique et peut rendre difficile la différenciation de ces PED de ceux qui sont vascularisés sur la base de l’AF seule. Dans les cas où l’on suspecte une NVC associée, l’ICGA est une modalité d’imagerie utile.

PED vasculaire : À partir de l’analyse des photographies du fond d’œil de la macula et de l’AF, l’étude sur la photocoagulation maculaire a identifié deux principaux modèles de NVC : classique et occulte. Le NVC classique est caractérisé par une zone bien définie d’hyperfluorescence précoce, typiquement en dentelle, avec une fuite progressive dans les stades tardifs de l’étude. Un autre motif angiographique à la fluorescéine des PED vascularisés est un PED séreux avec une encoche (par exemple, un PED en forme de haricot rouge) ou un point chaud qui peut être désigné comme un PED séreux vascularisé.

Angiographie au vert d’indocyanine

PEDrusénoïde : À l’aide d’un système d’ophtalmoscope confocal à laser à balayage (SLO) et d’ICGA, le contenu du PED drusenoïde bloquera la fluorescence émise par la vascularisation choroïdienne sous-jacente et, par conséquent, le PED apparaîtra comme une lésion hypofluorescente homogène pendant la phase précoce et restera hypofluorescent tout au long du transit.

PED séreux : Avec une caméra infrarouge de fond d’œil, l’ICGA ne révèle qu’un blocage variable et minime des vaisseaux choroïdiens normaux par les PED séreux dans la phase tardive. Avec un système confocal SLO, l’ICGA révèle une hypofluorescence dans les phases précoce et tardive de l’étude ICGA avec un blocage complet de la vascularisation choroïdienne normale.

PED vasculaire : les PED vascularisés peuvent présenter l’une ou l’autre des deux principales constatations avec l’analyse ICGA. Une zone focale brillante d’hyperfluorescence bien définie d’une taille inférieure à un diamètre de disque appelée point chaud ou CNV focal.

Tomographie par cohérence optique

Transmission par cohérence optique : Les PED drusénoïdes montrent généralement un contour lisse de la bande d’EPR hyperréfléchissante détachée qui peut démontrer un aspect ondulé. Le matériau situé sous la bande de l’EPR présente généralement un aspect dense et homogène avec une hyperréflectivité modérée ou élevée. Les DEP de type drusenoïde ne sont généralement pas associés à un liquide sous-rétinien ou intrarétinien sus-jacent.

Dépôt séreux : Sur l’OCT, les PED séreux apparaissent comme des élévations abruptes et bien délimitées de l’EPR avec un espace sous-EPR homogène et hyporéflectif. L’OCT à imagerie de profondeur améliorée (EDI) est utile pour déterminer si le PED séreux est causé par la DMLA (épaisseur choroïdienne sous-fovéale normale) ou par le SCC (épaisseur choroïdienne sous-fovéale accrue).

PED vasculaire : La tomographie par cohérence optique permet de mieux visualiser la relation exacte entre les membranes néovasculaires et les PED. L’OCT à imagerie en profondeur améliorée permet une meilleure visualisation du contenu des DEP. Les DEP non traités présentent des signes de prolifération fibrovasculaire, souvent le long de la surface arrière de l’EPR détaché. Les caractéristiques du DEP dans la vasculopathie choroïdienne polypoïde idiopathique ont été décrites en détail ici.

Gestion

Selon l’étiologie du DEP, différentes modalités de traitement ont été explorées pour prévenir la perte de vision.

Traitement

À l’heure actuelle, aucun traitement pour le DEP séreux n’a fait la preuve de son efficacité, et aucune recommandation de directives de traitement n’a été établie. Plusieurs stratégies ont toutefois été utilisées pour traiter les DEP vascularisés, notamment la photocoagulation au laser, la thérapie photodynamique (TPD), les stéroïdes intravitréens et la thérapie anti-VEGF. Les résultats de l’essai VIP ont indiqué que la PDT pouvait réduire de manière significative le risque de perte de vision modérée et sévère chez les patients présentant un NVC occulte sous-fovéal. Une autre modalité de traitement, décrite récemment par Costa et al dans le cadre d’un essai pilote, est la photothrombose au niveau du site de croissance néovasculaire par visualisation ICG suivie d’une application laser sur les vaisseaux nourriciers. L’occlusion du vaisseau nourricier avec l’arrêt de la fuite, la restauration de l’architecture maculaire et l’amélioration visuelle ont été induites chez deux patients atteints de NVC associé à des PED.

Complications

Il est bien établi que l’histoire naturelle des PED vascularisés peut être compliquée par des déchirures de l’EPR. La caractéristique FA la plus importante identifiée qui permettait de prédire les déchirures de l’EPR était le remplissage inégal du DEP, avec une zone centrale hypofluorescente qui restait sombre jusqu’aux cadres angiographiques tardifs, ainsi qu’une hyperfluorescence précoce aux bords du DEP qui augmentait progressivement, et qui démontrait parfois un bord entaillé.

Prognostic

La localisation du DEP est importante pour déterminer le pronostic. Les patients présentant des DEP extrafovéaux ont tendance à conserver une bonne acuité visuelle, tandis que les patients présentant des DEP subfovéaux peuvent avoir de moins bons résultats visuels. L’évolution des PED varie également entre le SCC et la DMLA. Mudvari et al ont démontré, avec un suivi moyen de 49 mois, que 65 % des DEP dans le SCC se sont complètement résorbés et que les 35 % restants ont persisté. Une atrophie de l’épithélium pigmentaire de la rétine était évidente chez 86 % des patients sur la zone du DEP résolu. D’autres ont rapporté des résultats similaires et ont noté que les patients avec un PED persistant avaient des résultats visuels moins bons.

L’évolution naturelle du NVC de type 1 ou occulte peut varier considérablement. Les patients atteints de NVC de type 1 peuvent sembler relativement asymptomatiques et ne jamais connaître de perte de vision malgré la croissance continue de la lésion néovasculaire. En revanche, les PED vascularisés ou hémorragiques de grande taille sont généralement associés à une perte de vision significative. En outre, le NVC de type 1 peut s’éroder à travers l’EPR, devenir un NVC de type 2 et suivre une évolution plus agressive avec une perte de vision plus progressive et plus sévère.

Le taux de déchirure de l’EPR dans les yeux atteints de PED dans les études d’histoire naturelle a été noté entre 10 % et 12 %, mais ce taux semble être accéléré après un traitement anti-VEGF (jusqu’à 17 %).

1. American Academy of Ophthalmology. Détachement de l’épithélium pigmentaire. https://www.aao.org/image/pigment-epithelial-detachment-2 Consulté le 05 juillet 2019.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Mrejen, S. (2013). Imagerie multimodale du décollement de l’épithélium pigmentaire : un guide d’évaluation. Retina, 33(9), 1735-1762.
3. 3.0 3.1 Zayit-Soudry, S., Moroz, I., & Loewenstein, A. (2007). Détachement de l’épithélium pigmentaire de la rétine. Enquête sur l’ophtalmologie, 52(3), 227-243.
4. Khochtali S, Ksiaa I, Megzari K, Khairallah M. Retinal Pigment Epithelium Detachment in Acute Vogt-Koyanagi-Harada Disease : An Unusual Finding at Presentation. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(4):591-594. doi:10.1080/09273948.2018.1433304
5. Wolfensberger, Thomas J., et Adnan Tufail. « Troubles systémiques associés au décollement de la rétine neurosensorielle et de l’épithélium pigmentaire rétinien ». Current opinion in ophthalmology 11.6 (2000) : 455-461.
6. Kirchhof, B., & Ryan, S. J. (1993). Perméance différentielle de la rétine et de l’épithélium pigmentaire rétinien à l’eau : implications pour l’adhésion rétinienne. International ophthalmology, 17(1), 19-22.
7. Marshall, G. E., Konstas, A. G., Reid, G. G., Edwards, J. G., & Lee, W. R. (1994). Les collagènes dans la macula humaine âgée. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology, 232(3), 133-140.
8. 8.0 8.1 Gass, J. D. (1984). Décollement séreux de l’épithélium pigmentaire rétinien avec une encoche. Un signe de néovascularisation choroïdienne occulte. Retina (Philadelphie, Pa.), 4(4), 205-220.
9. Arnold, J. J., Quaranta, M., Soubrane, G., Sarks, S. H., & Coscas, G. (1997). Angiographie au vert d’indocyanine des drusen. American journal of ophthalmology, 124(3), 344-356.
10. Fleur, R. W., Csaky, K. G., & Murphy, R. P. (1998). Disparité entre la caméra du fond d’œil et l’imagerie au vert d’indocyanine de l’ophtalmoscope laser à balayage des décollements de l’épithélium pigmentaire de la rétine. Retina (Philadelphie, Pa.), 18(3), 260-268.
11. Imamura, Y., Fujiwara, T., Margolis, R. O. N., & Spaide, R. F. (2009). Tomographie par cohérence optique à imagerie en profondeur améliorée de la choroïde dans la choriorétinopathie séreuse centrale. Retina, 29(10), 1469-1473.
12. Arnold, J., Barbezetto, I., Birngruber, R., Bressler, N. M., Bressler, S. B., Donati, G., …. & Kaiser, P. K. (2001). Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration : two-year results of a randomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization-verteporfin in photodynamic therapy report 2. American journal of ophthalmology, 131(5), 541-560.
13. Costa, R. A., Rocha, K. M., Calucci, D., Cardillo, J. A., & Farah, M. E. (2003). Photothrombose du site de croissance néovasculaire dans la néovascularisation choroïdienne associée au décollement de l’épithélium pigmentaire de la rétine. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology, 241(3), 245-250.
14. Coscas, G., Koenig, F., & Soubrane, G. (1990). Les caractéristiques prétariennes des décollements de l’épithélium pigmentaire : étude de 40 yeux. Archives of ophthalmology, 108(12), 1687-1693.
15. Mudvari, S. S., Goff, M. J., Fu, A. D., McDONALD, H. R., Johnson, R. N., Ai, E., & Jumper, J. M. (2007). L’histoire naturelle du détachement de l’épithélium pigmentaire associé à la choriorétinopathie séreuse centrale. Retina, 27(9), 1168-1173.
16. Loo, R. H., Scott, I. U., FLYNN Jr, H. W., Gass, J. D. M., Murray, T. G., Lewis, M. L., … & Smiddy, W. E. (2002). Facteurs associés à une acuité visuelle réduite pendant le suivi à long terme des patients atteints de choriorétinopathie séreuse centrale idiopathique. Retina, 22(1), 19-24.
17. Blinder, K. J., Bradley, S., Bressler, N. M., Bressler, S. B., Donati, G., Hao, Y., …. & Pournaras, C. (2003). Effet de la taille de la lésion, de l’acuité visuelle et de la composition de la lésion sur la modification de l’acuité visuelle avec et sans traitement à la vertéporfine pour la néovascularisation choroïdienne secondaire à la dégénérescence maculaire liée à l’âge : Rapport TAP et VIP n° 1. American journal of ophthalmology, 136(3), 407-418.